强直性脊柱炎从督脉论治研究进展

李天祺 杨 琼 杨玉婷 张 卫 詹丽娥 曹诗华

强直性脊柱炎(AS)是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱和外周关节的慢性炎症性疾病[1],目前发病机制尚未完全阐明,常规的治疗措施主要是抗炎止痛和功能锻炼,但仍存在症状反复发作、致残率居高不下、生活质量难以改善等方面的局限性,且患者长期口服非甾体类抗炎药、改善病情的抗风湿药容易产生消化道不良作用、肝肾功能受损等不良反应[2]。中医药具有疗效显著、作用安全、运用简便等优势,是治疗AS的重要手段[3]。研究表明,中医药能通过改善炎症反应、抑制骨化和纤维化、调节免疫、抗炎镇痛等多途径干预AS[4]。笔者通过梳理相关文献发现,大多数医家认为该病病位在督脉,与肾密切相关,从督脉论治取得较好疗效。兹就相关文献梳理如下。

1 病因病机

根据临床表现及特征,AS可归属中医学“骨痹、脊痹、大偻”等范畴[5]。《素问·长刺节论》曰:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹”,对该病病名、症状及病位进行了简单概括。《难经·二十九难》云:“督之为病,脊强而厥”及《诸病源候论》曰:“肾经虚损,风冷乘之”,进一步明确该病的病位在肾督。《证治准绳》曰:“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也;肾虚其本也”指出该病为本虚标实之证,本虚为肾虚,标实有风湿寒热之异。《医学衷中参西录》云:“凡人之腰疼,皆脊梁处作疼,以实督脉主之”,指出病位涉及督脉,其治疗在于补督。焦树德认为,AS的中医病名应为“大偻”,内因是肾督阳虚,外因为寒邪内入,内外合邪犯病[6]。朱良春认为,此病的内因为肾督亏虚,加之受寒或劳累等外因诱发而致虚实夹杂,日久则痰瘀蕴结,深入骨骱脊髓[7]。施杞认为,AS为本虚标实之证,以气血、肾督亏虚为本,风、寒、湿、热、痰、瘀、火毒为标,其病位责于肾督,涉及肝脾[8,9]。

综上所述,AS为本虚标实之证,本虚以肾督亏虚为主,风、寒、湿、热、痰、瘀等外邪乘虚而入,内外合邪而发病,日久则正虚邪恋,闭阻筋脉,深入骨骱脊髓,骨髓空虚,每因外邪感触而发,导致疾病反复发作,迁延不愈。

2 治疗

2.1 内治

2.1.1 温肾通督李红璞[10]将60例AS患者随机分为试验组与对照组各30例,对照组予皮下注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白,治疗组在对照组的基础上服用补肾强督汤(狗脊、鹿角胶、熟地黄、续断、桑寄生、淫羊藿、牛膝、补骨脂、杜仲、骨碎补、白芍、桂枝、防风、防己、羌活、独活、知母、全蝎、蜈蚣、甘草),结果试验组有效率为89.6%,对照组为58.6%,显示此方能明显改善AS患者临床症状。补肾强督汤中以狗脊、鹿角胶、熟地黄补肾壮督;川续断、桑寄生、淫羊藿、牛膝、补骨脂、杜仲、骨碎补益精填髓,强壮筋骨;桂枝、防风、防己、羌活、独活祛风除湿;白芍、知母滋阴生津,防温燥伤阴;甘草调和诸药,诸药合用,共奏补肾强督、祛风除湿之功。孙美秀[11]将64例AS患者随机分为治疗组与对照组各32例,对照组予口服塞来昔布胶囊,治疗组服用强脊通络方(淫羊藿、当归、赤芍、橘核、芥子、全蝎、威灵仙、甘草),结果治疗组有效率为90.0%,对照组为76.7%,显示此方能明显改善AS患者临床症状并降低炎症指标,且安全性高。

2.1.2 清热通督丁繁荣[12]将75例AS患者随机分为治疗组(37例)与对照组(38例),对照组予口服柳氮磺吡啶肠溶片,治疗组在对照组的基础上服用清热舒督汤(金银花、土茯苓、骨碎补、虎杖、黄柏、薏苡仁、独活、青风藤、白芍、葛根、土鳖虫、川芎、炙甘草),结果治疗组有效率为88.6%,对照组为77.8%,显示此方能明显改善AS患者临床症状并降低炎症指标,且安全性高。清热舒督汤以金银花、土茯苓清热解毒、除湿通络;薏苡仁、黄柏、虎杖清热利湿;独活、青风藤祛风除湿、通利关节;骨碎补补益肝肾;土鳖虫、川芎活血化瘀通络;葛根、白芍、炙甘草舒督缓急止痛,全方共奏清热解毒、除湿舒督之功。穆闻君等[13]采用单盲、随机对照的临床研究方法,将70例AS患者随机分为观察组和对照组各35例,观察组予补肾强督清化汤(狗脊、土茯苓、泽兰、黄柏、牛膝)联合塞来昔布治疗,对照组予中药安慰剂联合塞来昔布治疗,治疗84 d后,结果观察组有效率为91.18%,对照组为55.88%,显示此方能明显改善AS患者临床症状并改善患者炎症活动,且安全性高。补肾强督清化汤中狗脊补肾通督;牛膝补益肝肾,强壮筋骨;泽兰、黄柏、土茯苓清热利湿,全方共奏补肾通督,清热利湿之效。刘芳[14]将52例AS患者随机分为试验组(26例)与对照组(26例),试验组予强脊止痛汤(苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、防己、知母、羌活、防风、泽兰、泽泻、桂枝、赤芍、香附、乌药、鸡血藤、 醋延胡索、僵蚕、狗脊、杜仲)联合柳氮磺吡啶,对照组予双氯芬酸钠联合柳氮磺吡啶。结果治疗组有效率为88.0%,对照组为61.54%,显示此方能明显改善AS患者临床症状并降低炎症指标,提示其作用机制可能与调控IL-23/IL-17炎症轴有关。

2.1.3 活血通督徐立伟[15]将66例患者随机分为治疗组和对照组各33例,对照组给予双氯芬酸钠缓释片、柳氮磺吡啶肠溶片,治疗组在对照组的基础上加用祛瘀舒督颗粒(怀牛膝、延胡索、蜈蚣、乌梢蛇、川芎、穿山龙、狗脊、鸡血藤、杜仲、莪术、土贝母、土茯苓),治疗3个月后,治疗组总有效率为87.51%,显著高于对照组的 61.63%,表明祛瘀舒督颗粒可明显减轻AS患者临床症状。祛瘀舒督颗粒中狗脊、鸡血藤、杜仲补益肾督,莪术、延胡索、蜈蚣、乌梢蛇、川芎、穿山龙活血通络,土贝母配合土茯苓解毒除湿,通利关节,诸药共用,共奏补益肝肾活血通督之功。刘强等[16]将90例AS患者随机分为治疗组与对照组各45例,对照组予口服柳氮磺吡啶肠溶片,治疗组在对照组的基础上口服丹鹿通督片(丹参、鹿角胶、延胡索、杜仲、黄芪),结果治疗组有效率为95.56%,对照组为77.78%,显示此方能改善AS患者临床症状,降低机体炎症反应。丹鹿通督片以鹿角胶益肾通督;丹参、延胡索活血通络;杜仲补益肝肾;黄芪补气以助丹参、延胡索活血通络,全方主活血通督。

2.1.4 解痉舒督杨怡坤等[17]运用解痉舒督汤(葛根、白芍、蜈蚣、威灵仙、山慈菇、生黄芪、鹿衔草、乌梢蛇、生甘草、薏苡仁)治疗30例AS患者,治疗总有效率为 80.0%,解痉舒督汤中以葛根、白芍、甘草柔肝缓急止痛;蜈蚣、乌梢蛇、威灵仙、山慈菇解痉止痛;黄芪、鹿衔草补气益肾;薏苡仁舒筋除痹,诸药合用,共奏柔肝解痉舒督止痛之功。尚荣安等[18]将48例患者随机分为治疗组和对照组,各24例,对照组给予柳氮磺吡啶及甲氨蝶呤治疗,治疗组在对照组的基础上加用柔筋舒督汤(白芍、熟地黄、山药、山萸肉、狗脊、僵蚕、千年健、鸡血藤、三七粉、当归、黄芪)治疗3个月后,治疗组总有效率为91.66%,显著高于对照组的62.50%,表明柔筋舒督汤可明显减轻AS患者临床症状。李现林等[19]运用舒督通痹丸(麻黄、桂枝、当归、赤芍、木瓜、伸筋草、独活、青风藤、乌梢蛇、杜仲、五加皮、制马钱子、甘草)治疗51例AS患者,治疗总有效率为79.6%。

2.2 外治

2.2.1 灸法灸法通常借助灸火的热力和药物的作用,对穴位或病变部位进行烧灼、温熨,具有温经散寒、流通气血的作用。灸法在AS的治疗中应用广泛,疗效显著,尤其是督脉灸。督脉灸涵括了经络、药物、艾灸、姜泥等多种因素的综合优势[20],将具有辛温通阳作用的中药、生姜、艾绒结合作用于督脉、华佗夹脊穴、膀胱经,可温养督脉,强壮真元,温通气血,散寒化湿。叶雪英等[21]研究表明,督脉灸可明显降低AS患者的CD4+T细胞水平、CD4+T细胞/CD8+T细胞比值,降低患者粪便微生物硫酸盐还原菌、自体杆菌和类杆菌数量,其改善AS的机制可能与调节肠道微生物和改善肠黏膜免疫反应有关。左政等[22]将60例AS患者随机分为观察组和对照组,各30例。观察组给予长蛇灸疗法,对照组给予柳氮磺胺吡啶配合非甾体抗炎药,治疗4个疗程后,比较2组临床疗效及免疫炎症相关因子,结果显示治疗组有效率显著高于对照组,且长蛇灸能调节Th17/ Treg/ Th1细胞免疫失衡,提示其作用的靶点可能是通过调节AS免疫紊乱及紊乱所致的炎性应答而产生的。炎症反应是导致AS加重的另一重要因素[23]。侯堃等[24]采用督脉灸联合口服益肾通督合剂治疗AS后发现,其能有效提高患者腰椎功能,降低患者血清炎症因子水平,改善患者免疫功能。此外,余希婧等[25]通过构建大鼠强直性脊柱炎模型,采用督脉灸干预14 d后,发现督脉灸可能通过激活PPARγ,抑制相关炎症因子水平,进而改善AS。

2.2.2 针刺针法是通过对人体特定穴位进行针刺,并施以相应的手法以调节脏腑阴阳及流通气血,最终达到扶正祛邪、防治疾病的目的。在AS的治疗中应用针刺治疗,基本遵循“经脉所过,主治所及”证治规律,大多采用督脉、膀胱经等穴位,以达到温通督脉的目的。苑伟灵[26]治疗AS采用口服美洛昔康分散片联合柳氮磺吡啶肠溶片作为对照组(30例),观察组采用通督调神针刺治疗(30例),结果观察组总有效率优于对照组。何列涛等[27]将60例AS患者随机分为研究组和对照组,各30例,研究组采用督脉及足少阴肾经穴治疗,选取风府、命门、大椎、太溪、肾俞、百会针刺,出针后于百会、大椎、命门三穴行隔姜灸治疗。对照组采用腰背部穴位(至阳、身柱、筋缩、命门、风池、次髎、肾俞、脊中、膈俞、秩边、腰阳关)针刺治疗,治疗3个疗程后结果显示研究组有效率显著高于对照组。

2.2.3 推拿推拿是通过运用不同手法作用于人体的特定穴位或部位,以疏通经络,调节脏腑,流行气血,从而达到防治疾病的目的。刘月等[28]将60例AS患者随机分为治疗组与对照组,各30例,治疗组给予督灸配合腹部推拿治疗,对照组给予口服西药来氟米特治疗,结果治疗组总有效率优于对照组。张典[29]应用益肾健督手法配合督脉灸治疗AS,结果显示可明显改善AS患者腰椎活动度,治疗总有效率可达89.47%。黄儒[30]通过对比2组的中医临床症状评分和QOL-AS评分发现,通督柔肝推拿手法可明显缓解AS患者临床症状,提高AS患者生存质量。

2.2.4 拔罐拔罐是指利用燃火、抽气、药液蒸汽等方法产生负压,使之吸附于体表,以达到通经活络、散寒止痛等作用的中医疗法。白润娟等[31]将174例AS患者随机分为试验组、对照一组和对照二组各58例,试验组采用温阳通督药物罐在督脉及膀胱经背部腧穴进行拔罐治疗,对照一组采用玻璃火罐治疗,对照二组采用水煮拇指罐治疗,3组均采用基础治疗,每次留罐10 min,治疗21 d,结果显示试验组疗效显著优于对照组。贺燕[32]将60例AS患者随机分为对照组及试验组,各30例。对照组采取刮痧治疗,试验组在对照组的基础上采取循经走罐治疗,选取督脉及足太阳膀胱经上穴位进行走罐,每次20 min,治疗30 d后发现,循经走罐配合刮痧能显著缓解AS患者临床症状,且骶髂关节评分、脊柱疼痛评分均明显优于对照组。

3 展望

综上所述,AS是临床中致残率较高的一类难治性自身免疫性疾病,中医药从督脉论治为临床中治疗AS提供了新的辨治思路,上述治法治疗AS在临床中应用广泛,疗效确切,能有效改善患者症状,提高患者生活质量,且安全性较高。近年来相关研究众多,已经取得一定的进展,但仍存在一些问题:①目前关于从督脉论治AS的研究以临床研究为主,缺少具体作用机制方面的分子生物学研究,不利于进一步推广研究成果;②目前从督脉论治AS的临床研究主要集中在对临床症状、体征、相关炎症因子指标的动态变化的观察,且大多为单中心、小样本研究。缺乏规范的大样本、随机双盲、多中心和前瞻性临床试验,缺少量化的评定标准和具有更高等级证据的循证医学系统评价,降低了临床研究质量,使得研究成果的科学性容易受到质疑,推广应用受限;③上述治法,尤其是内治法中常用到的附子、青风藤、马钱子可能会造成肝肾功能损害,尽管在临床研究中被证明具有良好的安全性和较小的不良反应,但缺乏详细的毒理学验证。对此,笔者建议:①构建AS模型,开展体内或体外试验,进一步研究从督脉治疗AS的相关作用机制;②引入更多客观评价指标,开展更科学、准确、规范化的临床研究;③对上述治法,尤其是内服中药开展标准的毒理学验证,进一步明确其安全性。