针灸防治冠脉介入治疗术后尿潴留研究进展*

王培迪 姜红菊 吴金乔 崔 聪 李梦杰

尿潴留(Urinary retention)是接受经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)术后患者在围手术期间最常见的并发症之一,该并发症在中国发生率高达32.2%[1]。根据其临床表现,手术后8 h内未排小便,膀胱内尿量超过600 ml,或小便能排出,但不能有效排空,膀胱内残余尿量大于100 ml,即可诊断为术后尿潴留[2]。目前此病的发生机制尚不明确,通过分析得出,导致冠脉介入术后尿潴留的原因可能有以下几个方面:①穿刺股动脉性冠脉介入治疗的患者,为了防止出现术后出血,在加压包扎后应卧床及术侧肢体制动24 h;②冠脉介入手术需多次冠脉造影,使用了大量造影剂,为促进造影剂的排泄,需要患者大量饮水;③手术麻醉反应抑制排尿反射和切口疼痛等多方面因素,可引起膀胱括约肌反射性痉挛,加重患者排尿困难的症状[1,3]。尿潴留对术后患者的恢复有极大影响,可延迟患者出院时间,增加患者负担,故如何更加有效地预防以及治疗尿潴留成为临床研究的一项重要内容。目前对尿潴留的常规治疗多采用诱导排尿、开塞露灌肠、热敷排尿、导尿等多种方法,但是治疗效果欠佳且易引起尿路感染[4]。针灸在中医治疗方面独具特色,在治疗尿潴留方面亦起到标本兼治的作用,且有独特疗效。研究表明,针灸疗法是防治冠脉介入术后尿潴留的有效手段[5,6]。对此,该文将近10年来针灸防治冠脉介入术后尿潴留的临床研究进展综述如下。

1 针刺疗法

1.1 单纯毫针刺法毫针针刺防治冠脉介入术后尿潴留的临床研究越来越多。分析近10年的医学相关文献得出,针灸治疗术后尿潴留常用腧穴是三阴交、关元、中极、足三里、气海。三阴交位于小腿内侧,内踝尖上3寸,胫骨内侧缘后际,为脾、肝、肾三条阴经之交会穴,同时三阴交属足太阴脾经,脾主运化,为水液升降输布的枢纽,可调节全身水液代谢,故脾健则水液输布正常,小便得利。关元位于腹部,脐下3寸,前正中线上,不仅具有强壮作用,还有培肾固本、补益元气、回阳固脱的功效。关元与三阴交合用,通过调节肝、脾、肾功能,共同促进全身水液代谢;中极位于下腹部,脐下4寸,前正中线上,是脾、肝、肾三条阴经之会。三阴交与中极合用具有振奋膀胱之气,调节膀胱气化功能的作用。足三里位于小腿外侧,犊鼻(位于膝前区,髌韧带外侧凹陷中)下3寸,胫骨前嵴外1横指处,犊鼻与解溪(位于踝区,踝关节前中央凹陷中,拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间)的连线上,属足阳明胃经,具有调节气机,保持血液运行通畅,升清降浊的作用。气海位于下腹部,前正中线上,脐下1.5寸,为先天元气汇聚之处,与脉冲督脉、胃经、足三阴经的关系紧密,故又称“诸阴之海”。足三里与气海合用,调节脾胃,使得水谷精微化生有源,充养肾精,通调水道。诸穴共用,可达到通调三焦水道,以利小便的作用。针灸治疗此病应当遵循治病求本原则,从膀胱论治,同时兼顾肝脾肾与三焦,调节膀胱气化功能,治疗上可有所成效[7]。针刺治疗以辨病取穴为主的选穴原则,辨证和对症取穴为辅。如湿热下注证,加行间清利湿热;肝郁气滞证,加太冲、支沟疏理气机;瘀浊阻塞证,加血海、膈俞化瘀散结;肾气亏虚证,加肾俞、太溪补肾利尿[8,9]。袁方等[10]研究针刺采用提壶揭盖法在癃闭中的疗效,此法最早由元代朱震亨提出,现指宣畅上焦气机以通利下焦水道的一种治法。《素问·经脉别论》曰:“脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”。在癃闭的针刺治疗中主要体现于以下3个方面。①调理肺脏气机:以太渊、孔最为主穴,中极、三阴交为配穴,加以辨证综合治疗。②升提下陷之气:以百会为主穴,中极、三阴交、气海、足三里为配穴。其中百会用灸法,其他穴位用刺法,中极、三阴交施以平补平泻法,气海、足三里施以补法。③开启上窍之盖:以水沟、风池为主穴,中极、三阴交等传统效穴为配穴[10]。任正意等[11]研究针刺采用温通针法在排尿功能障碍中的疗效明确,并且此手法由著名针灸家郑魁山教授在多年的临床研究中创立,用于治疗各种疑难杂症,具有温通经络、行气活血、扶正祛邪等作用,治疗此病以百会、印堂、中脘、下脘、气海、关元、天枢为主穴,神门、内关、太溪等为配穴,操作手法:左手拇指或食指切按穴位,右手持针刺入穴内,候气至,左手加重压力,右手拇指用力向前捻按9次,使针下沉紧,针尖拉着有感应的部位连续小幅度重插轻提9次,拇指再向前连续捻按9次,针尖顶着有感应的部位推弩守气,使针下继续沉紧,同时押手施以关闭法(即左手拇指按压于穴位下方经络,防止针感下传),以促使针感传至病所,产生热感,守气1～3 min,留针后,缓慢出针,按压针孔[11]。

1.2 电针电针疗法是电与毫针针刺相结合用于防治临床疾病的一种新的针刺疗法,刺入对应穴位得气后,通以患者能适应的微量电流,刺激患者的经络腧穴,以达到疏通经络、调和气血的作用,从而达到治疗目的[12]。李呈新等[13]对治疗组术后尿潴留患者采用电针加盆底肌训练的治疗方法,选取双侧次髎穴行电针治疗,留针20 min,每日1次;对照组采用间歇导尿法,治疗组总有效率为97.0%,且治疗后首次排尿时间以及膀胱残余尿量均优于对照组。姜学霞[14]采用芒针加电针的疗法治疗尿潴留患者,取穴为秩边透水道、气海、中极、关元、归来、足三里、三阴交、百会、上星,其中上星-百会、关元-气海、水道-归来3组穴位采用疏密波电针治疗,20例患者全部痊愈。

1.3 针药联合疗法赵晰等[15]分析其老师王耀光通过针药合用的方法治疗术后癃闭,其中针刺分眼针及体针,眼针采取双侧直刺法,选取肺区、膀胱区、中焦区、下焦区,以达到疏利三焦的作用;体针以健脾补肾为治疗原则,选取百会、印堂、列缺、中脘、下脘、关元、龙门、足三里等,足三里、太溪用补法,其他穴位用平补平泻法,留针20 min;中药以利水通淋、温肾助阳为主,兼以养肝行气为辅,经治疗后患者治愈且无再发。

2 艾灸疗法

2.1 单纯艾灸法《医学入门》曰:“药之不及,针之不到,必须灸之”。艾灸,简称灸疗或灸法,是用艾叶制成的艾条、艾炷,借助灸火产生的温热刺激人体穴位或特定部位,来调整人体紊乱的生理功能,以达到防治疾病的目的。艾灸的作用机制与针灸有相近之处,与针灸合用,可达到相辅相成的治疗效果。艾为菊科植物,味苦辛性温,归肝、脾、肾经,有温经止痛、散寒祛湿、理气活血等作用;生姜味辛性微温,归肺、脾、胃经,有温中散寒的作用;姜皮味辛性凉,归脾、肺经,有利水消肿的作用。施灸时通过艾和生姜产生的双重温热效果,刺激关元,达到温经散寒、理气行水等功能,可缓解尿道括约肌痉挛,缓解患者术后尿潴留的不适。梁莹[16]对30例心脏介入术后尿潴留患者采用随机对照的试验方法,观察隔姜灸关元治疗此病的临床疗效,治疗组除给予常用术后护理外,加用隔姜灸关元,每次15～20 min,结果显示治疗组、对照组总有效率分别为93.3%、66.7%,治疗组明显高于对照组,患者的症状得到明显改善。

2.2 艾灸综合疗法王慧利等[3]在术后常规治疗(按摩、腹部热敷、听流水声等诱导排尿法)基础上采用多功能艾灸治疗仪联合中药热奄包治疗,联合治疗组取穴以水道、神阙、气海为主,以大巨、天枢为辅,中药热奄包的药物为大青盐250 g,枳壳40 g,猪苓40 g,茯苓40 g,泽泻40 g,通草40 g,吴茱萸30 g,木香20 g。每次30 min,每日1次,联合治疗组、对照组总有效率分别为96.67%、53.33%,且尿胀感消失时间及首次排尿时间均优于中药热奄包治疗组、多功能治疗仪组及对照组。同时,王慧利等[4]选取中极、气海、关元等穴位,中药热奄包的药物及剂量同上,采用多功能艾灸仪与中药热奄包联合治疗术后尿潴留患者,治疗组的总有效率为92.50%,且治疗后治疗组尿潴留发生率明显低于对照组,首次排尿时间、首次排尿残余量明显优于对照组。

3 耳穴压豆法

耳穴压豆法,是在耳穴处用胶布固定药豆,并给予适度按压,使患者产生酸、痛、胀感的一种中医外治疗法。《黄帝内经》曰:“耳者,宗脉之所聚也”。耳穴埋豆是通过刺激耳穴达到调节脏腑的作用。许晓霞等[17]对卧床排尿困难的患者采用艾灸盒温灸联合耳穴埋豆的方法治疗,并观察其临床疗效,在肾、尿道、膀胱、三焦等耳穴上用王不留行耳贴,每次按压2 min,排尿后继续保留,施艾灸盒温灸,选取中极、 气海、关元、神阙,每次5～30 min;对照组采用常规治疗方法,治疗组总有效率为96.00%,对照组的尿路感染发生率及复发率均高于治疗组。

4 其他疗法

褚云英[18]对50例尿潴留患者采用艾灸配合按摩的治疗方式进行临床疗效观察,艾灸穴位选取神阙、关元、气海、中极,每穴2～3炷,按摩穴位选取关元、气海、中极、肾俞、委中等穴位,施灸后按摩,用手掌按顺时针按摩腹部穴位,再用拇指指腹对肾俞、委中、足三里进行由上而下依次按摩,每穴120次/min,时间2～3 min,对照组采用常规护理,治疗后经比较发现,观察组对预防和治疗尿潴留效果优于对照组。

5 总结与展望

近几年,由于吸烟、饮酒、血压高、血脂异常、糖尿病以及心理社会压力等危险因素严重影响人们健康,导致人群中冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的发病率逐年增加[19]。目前,冠心病的治疗方法有以下3种:药物治疗、介入治疗(血管内球囊扩张成形术和支架植入术)以及外科冠状动脉旁路移植术。其中经皮冠状动脉介入治疗技术因具有创伤小、效果明显等特点在临床广泛应用[20],而尿潴留作为冠状动脉介入术后的常见并发症,主要表现为患者膀胱内的尿液不能正常排出,导致下腹部胀痛不适,严重者可使逼尿肌产生永久性的损伤,穿刺部位出血等并发症[21]。采用西医治疗,常引起尿路感染、复发等问题,达不到理想的临床疗效。故此,防治冠状动脉介入术后尿潴留成为临床研究热点之一。

中医学认为,术后尿潴留属于“癃闭”等范畴,临床表现以小便量少,点滴而出,甚则小便闭塞不通为主要特征。其病因主要包括外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、尿路阻塞、体虚久病5种。《素问·标本病传论》曰:“膀胱病,小便闭”。基本病机是膀胱气化功能失调。该病病位主要在膀胱与肾,与肺、脾、肝和三焦密切相关。《素问·灵兰秘典论》记载:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。治疗以恢复膀胱气化功能为原则,以通利为法[22]。通过对近10年针灸防治冠脉介入术后尿潴留临床研究进行归纳分析,发现针灸疗法具有患者依从性较好、无不良作用、安全性高等特点。但仍存在不足之处:针灸防治此病的临床研究中缺少对于术后尿潴留的严重程度的分级以及对应的针灸治疗方法;大部分针灸治疗此病未明确说明具体治疗时间;部分针刺治疗该病缺乏针刺具体参数,比如手法、深度以及有无不良反应,针对不良反应的应对方法等。针对以上问题,笔者建议之后的研究可从以下几方面入手:①临床工作中对术后尿潴留的严重程度进行分级,之后在中医进行分型并确立统一的对应针灸治疗方法;②明确干预时间,对时间进行标准化及规范化管理;③针刺的具体参数制定明确的指标。为临床上针灸防治冠脉介入术后尿潴留的广泛应用提供更加可靠的依据。