Q开关1 064 nm Nd∶YAG激光联合氨甲环酸超声导入治疗黄褐斑疗效观察

喻路 李欢

[摘要]目的：探究Q開关1 064 nm Nd∶YAG激光联合氨甲环酸超声导入治疗黄褐斑的疗效。方法：选取2022年4月-2022年8月在大足区人民医院就诊的60例黄褐斑患者为研究对象。按随机分配原则平均将患者分为Nd∶YAG激光组、氨甲环酸组、联合治疗组，各20例。Nd∶YAG激光组采用Q开关1 064 nm Nd∶YAG激光治疗，氨甲环酸组采用氨甲环酸超声导入治疗，联合治疗组采用Q开关1 064 nm Nd∶YAG激光治疗联合氨甲环酸超声导入治疗。比较三组临床疗效、不良反应和治疗后6个月复发率。结果：治疗后，联合治疗组总有效率均高于Nd∶YAG激光组、氨甲环酸组（P＜0.05）；治疗12周后，联合治疗组黄褐斑面积及严重程度评分（MASI）明显低于Nd∶YAG激光组、氨甲环酸组（P＜0.05）；治疗后，联合治疗组总满意度高于Nd∶YAG激光组、氨甲环酸组（P＜0.05）；治疗后，三组不良反应发生率（15.00%、15.00%、5.00%）差异无统计学意义（P＞0.05），联合治疗组半年复发率低于Nd∶YAG激光组及氨甲环酸组（P＜0.05）。结论：Q开关1 064 nm Nd∶YAG激光联合氨甲环酸超声导入治疗黄褐斑，治疗有效率优于单一治疗方式，安全性良好且不易复发。

[关键词]黄褐斑；氨甲环酸；Q开关Nd∶YAG激光；超声导入

[中图分类号]R758.4+2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）03-0120-04

Observation on Therapeutic Effects of Q-switched 1 064 nm Nd︰YAG Laser Combined with Phonophoresis with Tranexamic Acid in the Treatment of Chloasma

YU Lu，LI Huan

（Department of Dermatology，Dazu District People's Hospital，Chongqing 402360，China）

Abstract： Objective  This study aimed at investigate the cosmetic results of Q-switched 1 064 nm Nd： YAG laser combined with phonophoresis with tranexamic acid in the treatment of chloasma. Methods  A total of 60 patients with chloasma who were treated in the People's Hospital of Dazu between April 2022 and August 2022 were selected as the research subjects. They were randomly divided into the Nd： YAG laser group， the tranexamic acid group and the combined treatment group with 20 patients in each group. Patients in the three groups were treated with Q-switched 1 064 nm Nd： YAG laser， phonophoresis with tranexamic acid， and Q-switched 1 064 nm Nd： YAG laser combined with phonophoresis with tranexamic acid， respectively. The three groups were compared in terms of clinical efficacy， adverse reactions and 6-month recurrence rate. Results  The total treatment response rate in the combined treatment group were higher when compared with those in the Nd： YAG laser group and the tranexamic acid group （P＜0.05）. The Melasma Area and Severity Index （MASI） score of the combined treatment group after 12 weeks of treatment was significantly lower when compared with the scores of the Nd： YAG laser group and the tranexamic acid group （P＜0.05）. The total satisfaction rate in the combined treatment group was higher when compared with those in the Nd： YAG laser group and the tranexamic acid group （P＜0.05）. The incidence rates of adverse reactions （15.00%， 15.00% and 5.00%）  in the three groups showed no statistically significant difference （P＞0.05）.The recurrence rate  in the combined treatment group  was lower than that in the Nd： YAG laser group and tranexamic acid group （P＜0.05）. Conclusion  Q-switched 1 064 nm Nd： YAG laser combined with phonophoresis with tranexamic acid is superior to single therapy in the treatment of chloasma. In addition， it is safe and the recurrence rate is lower.

Key words： chloasma; tranexamic acid; Q switch Nd∶YAG laser; phonophoresis

黄褐斑是常见的色素代谢障碍性皮肤疾病，其特征是褐色色素对称性沉积于患者面部，以中青年女性为高发人群，病程长、易复发、治疗困难，尤其是中重度黄褐斑，给患者带来外貌形象上的困扰和严重心理负担，影响其日常生活和工作[1-2]。《中国黄褐斑诊疗专家共识》[3]推荐口服氨甲环酸片联合三联霜（氢醌、维A酸和氟轻松）作为一线治疗方案。由于中重度黄褐斑患者可能对一线治疗方案不敏感，出现了皮秒激光、超皮秒激光、强脉冲光等新的治疗方案[4]，但其使用注意事项颇多，且使用不当可能出现色素沉着、色素减退、肤色不均等不良反应[5]。研究发现氨甲环酸导入联合黄光治疗黄褐斑可获得显著疗效[6]。因此，本研究主要探究Q开关1 064 nm Nd∶YAG激光联合氨甲环酸超声导入治疗黄褐斑的治疗效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2022年4月-2022年8月在重庆市大足区人民医院就诊的60例黄褐斑女性患者为研究对象。按随机分配原则将患者分为三组，每组20例。Nd∶YAG激光组：年龄为20～46岁，平均（32.64±4.81）岁；病程1～10年，平均（5.01±2.36）年；表皮型11例，混合型9例；氨甲环酸组：年龄为19～46岁，平均（33.41±4.94）岁；病程0.8～9年，平均（4.78±2.29）年；表皮型9例，混合型11例；联合治疗组：年龄为20～48岁，平均（33.73±4.82）岁；病程0.7～10年，平均（4.91±2.36）年；表皮型12例，混合型8例。三组年龄、病程及类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合黄褐斑诊断标准[7]，均处于稳定期；②女性患者；③无光敏感表现；④自愿签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①孕妇、月经紊乱者或绝经期女性；②其他色素沉着性疾病；③入组前3个月内无黄褐斑相关药物或物理治疗史；④对本实验所用药物等有禁忌。

1.3 方法

1.3.1 Nd∶YAG激光组：给予Q开关1 064 nm激光（SPECTRA10调Q激光治疗仪，韩国LUTRONIC公司）治疗。选择大光斑、低能量模式：光斑直径大小8 mm，频率5～10 Hz、能量密度为1.5～1.8 J/cm2，重复治疗3～5遍，以中度红斑或面部毛发变白为临床治疗终点，治疗后冷敷补水修护面膜，发红、轻度肿胀者冰敷30 min，每次治疗间隔时间为2周，共治疗5次。

1.3.2 氨甲环酸组：给予氨甲环酸超声导入治疗（珠海市泰东电器有限公司）。治疗中先热喷打开毛孔，再超声导入氨甲环酸（长春天城药业有限公司，H20020442）氯化钠注射液，每次导入15 min，2次/周，共进行10次超声导入。嘱患者治疗后避免紫外线照射创面，注意防晒。

1.3.3 联合治疗组：在Q开关1 064 nm Nd∶YAG激光治疗基础上联合氨甲环酸超声导入治疗，每2～4周行1次Q开关1 064 nm Nd∶YAG激光治疗。激光治疗结束后1周穿插应用氨甲环酸超声导入治疗2次，共进行5次Q开关1 064 nm Nd∶YAG激光治疗+10次超声导入。激光治疗仪和氨甲环酸超声导入的使用同Nd∶YAG激光组、氨甲环酸组。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效：依据治疗前后拍照存档记录所见皮损面积消退情况评价疗效[7]。基本痊愈：皮损面积消退＞90%，颜色基本消失；显效：皮损面积消退60%～90%，颜色明显变淡；好转：皮损面积消退＞30%但＜60%，颜色变淡；无效：肉眼视皮损面积消退不足30%，颜色无明显变化。治疗总有效率=（基本治愈+显效+好转）例数/总例数×100%。

1.4.2 黃褐斑面积及严重程度评分（MASI）：治疗前、治疗6周、12周，由2位以上主治医师共同对患者黄褐斑治疗情况（皮损面积和颜色深度、均一性）进行定量评估[8]。①黄褐斑颜色深度和均一性分为4个等级，无为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分；②面积，＜10%为0分，10%～29%为1分，30%～49%为2分，50%～69%为3分，＞70%为4分。分值越高表示黄褐斑越严重。

1.4.3 患者自我满意度：治疗后12周，以问卷形式调查患者满意度。非常满意，治疗改善≥75%；满意，75%＞治疗改善≥50%；一般，50%＞治疗改善≥25%；不满意，治疗改善＜25%。总满意度=（非常满意+满意）例数/例数×100%。

1.4.4 不良反应及复发：统计治疗期间发生的不良反应，如：色素沉着、色素减退、斑丘疹、轻微肿胀等。治疗后通过门诊复诊随访6个月，统计治疗有效者面部再次出现不规则棕色或浅棕色色素沉着或加重的复发情况，复发率=复发例数/（基本治愈+显效+好转）例数×100%。

1.5 统计学分析：采用SPSS 24.0统计学软件进行统计分析，临床疗效、满意度、不良反应及复发等以%表示，采用χ2检验或Fisher精确检验；评分以x?±s表示，采用重复测量方差分析与单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 临床疗效评价：治疗后，联合治疗组总有效率均高于Nd∶YAG激光组、氨甲环酸组（P＜0.05）；Nd∶YAG激光组和氨甲环酸组组间差异无统计学意义（χ2=0.200，P=0.655），见表1。

2.2 MASI评分：三组MASI评分时间、组间及交互效应有统计学意义（P＜0.001）；联合治疗组治疗12周的MASI评分显著下降，并显著低于Nd∶YAG激光组、氨甲环酸组（P＜0.05），见表2。

2.3 疗效满意度：治疗后，联合治疗组总满意度高于Nd∶YAG激光组、氨甲环酸组（P＜0.05）；Nd∶YAG激光组和氨甲环酸组组间差异无统计学意义（χ2=0.10，P=0.752），见表3。

2.4 不良反應及复发情况：治疗后，联合治疗组色素沉着、色素减退、斑丘疹、轻微肿胀等不良反应发生率低于Nd∶YAG激光组、氨甲环酸组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。治疗后，联合治疗组半年复发0例（0.00%），复发率低于Nd∶YAG激光组4例（33.33%）及氨甲环酸组3例（23.08%）（P＜0.05）。

3  讨论

黄褐斑组织病理学表现为黑素细胞所含黑色素颗粒明显增加，色素沉着于周围组织表皮或真皮层，皮肤血管增多、弹性纤维变性[9]。有研究认为黄褐斑的病因可能与紫外线照射、妊娠、内分泌疾病、肝病、雌激素、化妆品、光敏性药物有关[10-11]。研究发现，黄褐斑可能是与皮肤基底膜破坏、屏障功能失调、血管形成等有关。Q开关Nd∶YAG 1 064 nm激光在黄褐斑临床治疗上应用广泛，可以有效避免皮肤色素沉积，其低能量密度也不会对皮肤造成灼伤[12]。Nd∶YAG激光治疗黄褐斑原理为利用其长脉宽穿透皮肤深层，当能量聚集于色素组织时，由于光热效应色素颗粒会膨胀后碎裂，分散成细小颗粒，最后被吞噬细胞吞噬或排出体外[13]。有研究指出，高能量密度的激光会激活黑素细胞，加重色素沉着的概率，可能导致治疗后复发，因此临床Nd∶YAG激光治疗多采用大光斑模式[14]。

氨甲环酸治疗黄褐斑多为口服治疗，赵莲英等[15]使用口服氨甲环酸配合激光治疗黄褐斑，结果显示联合治疗组总有效率明显高于激光治疗组，发生炎性反应色素沉着和复发率远低于单一方法治疗，但口服氨甲环酸可能导致患者出现月经量减少、胃肠道反应，患者依从性变差，影响完整治疗疗程的效果[16]。吴磊等[17]在不同途径给药治疗黄褐斑的研究中发现，湿敷给药的临床有效率显著高于对照组。湿敷不仅起效快，并能减少口服氨甲环酸导致恶心呕吐、经期出血、肿胀红斑等不良反应风险。以往也有研究应用微针导入治疗黄褐斑并取得满意效果[18]。超声导入氨甲环酸既能促进药物的渗透吸收、导入时不会破坏皮肤屏障，能加快皮肤血液循环从而加速黑色素的代谢，因此本研究应用超声导入氨甲环酸治疗黄褐斑。

研究显示联合治疗组总有效率明显高于Nd∶YAG激光组、氨甲环酸组，MASI评分高于Nd∶YAG激光组、氨甲环酸组，表明Q开关1 064 nm Nd∶YAG激光联合超声导入氨甲环酸治疗黄褐斑的疗效显著。本研究Q开关1 064 nm Nd∶YAG激光使用大光斑、低能量密度模式，每次治疗3～5遍，避免单次使用导致靶标细胞黑色素吸收的能量不足。多次重复使用，确保黑素颗粒破碎效果，便于其排出。本研究采用超声导入氨甲环酸，利用超声波高频、方向性好、强穿透力、张力大等特点，使药物直达皮肤受损部位的同时，加强皮肤血液循环代谢、促进皮肤吸收。超声导入氨甲环酸既能促进药物的渗透吸收、导入时不会破坏皮肤屏障，也能加快皮肤血液循环从而加速黑色素的代谢。三组不良反应发生率差异并无统计学意义，且联合治疗组6个月后复发率低于Nd∶YAG激光组、氨甲环酸组，表明联合治疗方案安全性良好。但本研究样本例数稍显不足，后续将扩大样本量后持续补充完善研究。

综上，相比单独使用激光治疗或氨甲环酸超声导入治疗黄褐斑，Q开关1 064 nm Nd∶YAG激光联合氨甲环酸超声导入能显著提高治疗有效率，降低短期复发率，并未增加其不良反应风险，安全性良好。

[参考文献]

[1]张翠侠，陈桂升，管志强，等.七白散加减联合调Q激光治疗气滞血瘀型黄褐斑疗效及对血清中丙二醛、脂质过氧化物及超氧化物歧化酶含量影响[J].实用医学杂志，2021，37（17）：2292-2295.

[2]伍景平，王岷珉，冯今虹，等.参归仁合剂联合氨甲环酸片治疗气血亏虚型黄褐斑的临床研究以及对血清激素水平的影响[J].中药药理与临床，2021，37（2）：180-183.

[3]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组，中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心，中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组.中国黄褐斑诊疗专家共识（2021版）[J].中华皮肤科杂志，2021，54（2）：110-115.

[4]吴建洺，姜集聪，陈仕胜，等.强脉冲光单独或联合其他疗法治疗黄褐斑的研究进展[J].中华皮肤科杂志，2021，54（11）：2.

[5]罗瑶佳，李远宏.黄褐斑治疗2020年最新进展[J].中国激光医学杂志，2020，29（5）：274-280.

[6]王雅玲，毛梦平，施为，等.外用3%氨甲环酸精华液治疗黄褐斑的前瞻性研究[J].中国美容医学，2023，32（5）：6-9.

[7]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断及疗效标准（2003年修定稿）[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2004，3（1）：66.

[8]Pandya A G，Hynan L S，Bhore R，et al.Reliability assessment and validation of the melasma area and severity index （MASI） and a new modified MASI scoring method.[J].J Am Acad Dermatol，2011，64（1）：78-83.

[9]刘金菊，詹冶颖，李国星，等.反射式共聚焦显微镜及伍德灯在黄褐斑组织分型中的作用评价[J].中国皮肤性病学杂志，2021，35（5）：509-513.

[10]何梅，李晓娟，李晓庆，等.女性黄褐斑病因、加重因素及皮肤类型的横断面研究[J].重庆医科大学学报，2021，46（4）：499-502.

[11]张倩，古洪先，李春英.皮肤光老化在黄褐斑发病中的研究进展[J].中华医学美学美容杂志，2022，28（5）：441-443.

[12]陈伟权，祝瑶，张锐柠，等.大光斑低能量1 064 nmQ开关Nd︰YAG激光在皮肤科的拓展应用[J].中国麻风皮肤病杂志，2023，39（1）：65-70.

[13]祝洪姿，李美玲，张静杰，等.Q开关1 064 nm Nd︰YAG激光联合氨甲环酸外用治疗黄褐斑疗效分析[J].中国美容医学，2023，32（5）：1-5.

[14]郭晓瑞，李勤，蔡小健，等.QS 1 064 nm Nd︰YAG激光Q-PTP模式大小光斑序贯技术联合氨甲环酸口服治疗黄褐斑[J].中国美容整形外科杂志，2018，29（11）：652-656，660.

[15]赵莲英，程征涛，刘冬青，等.大光斑1 064 nm调Q激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑的临床疗效分析[J].中国美容医学，2022，31（8）：25-28.

[16]McKesey J，Tovar-Garza A，Pandya A G.Melasma treatment： an evidence-based review. Am J Clin Dermatol，2020，21（2）：173-225.

[17]吴磊，蔡美红，陈小建.氨甲环酸不同给药途径联合Q开关Nd︰YAG激光治疗黄褐斑[J].中国美容医学，2022，31（12）：81-84.

[18]李云，张虹亚，陈红霞.微针导入氨甲环酸联合疏肝活血汤治疗黄褐斑临床观察[J].安徽中医药大学学报，2019，38（4）：54-57.

[收稿日期]2023-03-15

本文引用格式：喻路，李欢.Q开关1 064 nm Nd︰YAG激光联合氨甲环酸超声导入治疗黄褐斑疗效观察[J].中国美容医学，2024，33（3）：120-123.