固定矫治中釉质白斑防治方法的研究进展

贾文文 房祥艳 霍启晓 王凡涛

[摘要]白斑病变（White spot lesions，WSLs）是固定矫治中最常见的临床并发症，严重者可引发龋坏进而影响美观，因此探索安全有效的防治措施，具有深远的临床意义。预防方法中首选口腔卫生维护和应用氟化物，还包括酪蛋白磷酸肽系統、益生元、益生菌、木糖醇、激光、密封剂，其中激光是新兴辅助措施。矫治结束6个月后釉质白斑仍存在者，可经再矿化、漂白、微研磨、渗透树脂和臭氧进行治疗，其中渗透树脂和臭氧前景良好。目前国内外推荐多种防治措施协同应用以最大限度预防脱矿和促进再矿化，虽已取得了较大的突破和进展，但未来仍需加强研究，以确定白斑病变的防治金标准。本文就釉质白斑病变的防治方法及相关进展进行综述。

[关键词]固定矫治；釉质白斑；釉质脱矿；釉质再矿化；氟化物

[中图分类号]R783.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）03-0189-05

Research Progress in Prevention and Treatment of Enamel White Spot Lesions in Fixed Orthodontics

JIA Wenwen1，FANG Xiangyan1，HUO Qixiao1，WANG Fantao2

（1.School of Stomatology，Weifang Medical College，Weifang 261053，Shandong，China; 2.Department of  Orthodontics，Affiliated Hospital of Weifang Medical University，Weifang 261035，Shandong，China）

Abstract： The most common clinical complication of fixed orthodontic treatment is the white spot lesions that can lead to caries and even affect the aesthetics in severe cases， so it is of far-reaching clinical significance to explore safe and effective prevention and treatment measures. The oral hygiene maintenance and fluoride application are preferred among the preventive methods， but also include casein phosphopeptide system， prebiotics， probiotics， xylitol， laser， sealants， among which laser is an emerging auxiliary measure. The treatment methods of WSLs which still remains after 6 months of the end of orthodontic treatment include remineralization， bleaching， microabrasion， resin infiltration and ozone， among which resin infiltration and ozone have a promising outlook. At present， domestic and international recommendations for the synergistic application of multiple prevention and treatment measures to maximize the prevention of demineralization and promote remineralization. Although great breakthroughs and progress have been made， more research is still needed in the future to determine the gold standard for the prevention and treatment of WSLs. This article reviews the prevention and treatment methods of WSLs and related new progress.

Key words： fixed orthodontics; enamel white spot lesions; enamel demineralization; enamel remineralization; fluoride

正畸托槽周围的釉质脱矿是一个重要的临床问题。釉质白斑病变（White spot lesions， WSLs）是牙菌斑在托槽周围长期堆积的结果，通常是由于口腔卫生条件差导致。在正畸患者中，发病率达30%～70%[1]，一旦完成了积极的正畸治疗，脱矿进程通常会因口腔卫生改善而减缓，部分WSLs可发生再矿化，恢复到正常或视觉上可接受的外观。然而，部分WSLs也可能持续存在，进而引发龋坏和影响美学效果。WSLs防治措施包括预防脱矿及促进现有病变再矿化，传统的防治措施包括口腔卫生维护、应用氟化物、酪蛋白磷酸肽系统、密封剂以及再矿化治疗，近年来，一些新兴措施包括合生元、激光以及微研磨、渗透树脂、臭氧备受关注，临床应用前景良好。鉴于此，本文就WSLs的病因学根据国内外最新研究阐述固定矫治中釉质白斑防治方法及研究进展进行综述，以期为确立其防治金标准提供参考。

1  WSLs的病因学

WSLs是存在于釉质表面的白垩色斑点或斑块，为龋病的早期阶段。总的来说，白斑病变是在产酸菌的诱导下，发生釉质脱矿和再矿化之间的不平衡，并使其更倾向于脱矿。通常是因口腔卫生维护差，进而影响口腔自我清洁机制，使得菌斑微生物堆积在托槽周围产酸导致pH值下降所引起，其中菌斑的存在、可发酵的碳水化合物、易受影响的牙齿表面和足够长的时间是形成WSLs的必要条件。

2  WSLs的预防方法

固定矫治可加速WSLs引发龋病的进程，因此应尽早采取预防措施，其关键是阻止细菌附着和菌斑生物膜的形成。

2.1 口腔卫生维护：首先加强对正畸患者的口腔卫生宣教和指导，提高患者依从性。良好的口腔卫生是预防WSLs的基础。刷牙是自我清除牙菌斑有效的机械方法，建议至少每天早晚刷牙两次，同时结合牙线、牙间隙刷等工具控制邻面菌斑。电动牙刷可能比手动牙刷更为安全和有效，Takahiro T等[2]研究证明电动离子牙刷通过改变极性阻止牙齿和菌斑表面发生的交联吸附来提高其有效性，而且与手动牙刷相比，电动离子牙刷在去除前磨牙和磨牙区域的牙菌斑效果显著。控制牙菌斑更有效的方法是电动与手动牙刷相结合，与冲牙器联合应用。Klonowicz D等[3]提出新型混合牙刷，可在手动、声波或组合模式下使用，其中使用组合模式时其牙菌斑去除能力与被视为黄金标准模式的摆动-旋转牙刷一样优越。为了提高刷牙效果，每年可行2～3次龈上洁治术，进一步全面控制牙菌斑。

2.2 应用氟化物：应用氟化物可有效预防釉质脱矿，主要机制包括抑制牙菌斑的细菌代谢，改变菌群的组成和/或微生物的代谢来抑制产酸，以及通过再矿化作用减少脱矿和促进早期龋病再矿化。

2.2.1 含氟牙膏：目前已充分证明应用含氟牙膏可有效降低龋病发病风险，其降低程度与氟化物浓度密切相关，Walsh T等[4]认为适用于乳牙的浓度为1 500 ppm；年轻恒牙是1 450～1 500 ppm；恒牙是1 000 ppm或1 100 ppm。一般而言，高浓度的氟化物更能有效预防脱矿，但浓度并非越高越好，浓度过高会增加氟中毒的风险，甚至发生釉质分层影响美观。为避免含氟牙膏的潜在风险，近年来研发出多种替代配方，其中最具代表性的是以微团簇或纳米晶体形式应用的纳米羟基磷灰石（Nanoparticles of hydroxyapatite，n-HAP）。n-HAP的涂层效应可使釉质与仿生膜结合，再现羟基磷灰石的结构和形态，Amaechi BT等[5-6]认为其预防和再矿化釉质龋的功效不逊色于含氟牙膏，且對预防根面龋、牙齿美白也有一定功效。

2.2.2 含氟漱口水：建议6岁以上儿童每天应用0.05%或每周用0.2%的氟化钠漱口水。固定矫治患者是WSLs的高危人群，故建议含氟牙膏与含氟漱口水联合应用，虽可提高预防功效，但会增加氟中毒的风险，且可能有细胞和遗传毒性。如今，推荐含氟漱口水和抗菌漱口水（如洗必泰）联合应用，并且Balasubramanian AR等[7]认为添加反式肉桂醛可进一步增强洗必泰和氟化钠对变形链球菌生物膜和毒力的抑制作用，但洗必泰对细菌孢子和分枝杆菌作用微小，因此应探索更为有效的方法。Ali A等[8]认为纳米银漱口水在减少釉质白斑方面比洗必泰更有效，此外，Chen H等[9]研究证明，与洗必泰相比黄酮类化合物黄芩素具有更强的生物膜抑制、龋齿抑制和牙釉质保护能力，在预防龋齿方面有广泛的应用前景。

2.2.3 含氟清漆、含氟凝胶和泡沫：局部涂抹氟化物可有效预防WSLs，其中较低浓度的氟化物可自行使用，较高浓度的由专业口腔医师使用。氟化物清漆（乳牙每年2次，恒牙2～4次）是专业应用氟化物中最受欢迎的，它比含氟牙膏和漱口水接触釉质表面时间更长，可提供一层保护膜，并且短期内持续释放氟化物，因此可在托槽底座周围涂抹以预防WSLs。目前已研发出多种配方，Pichaiaukrit W等[10]认为含有40 ?l/ml壳聚糖的氟化物清漆是缓释氟化物清漆的潜在材料，粘度高且持续释放氟化物，但是易受到刷牙的影响，且对人牙龈成纤维细胞（Human gingival fibroblasts，hGFs）有细胞毒性。为解决氟化物清漆涂抹后至少12～24 h内避免进食或刷牙所造成的不便，Larpbunphol N等[11]研发出氰基丙烯酸酯氟化物清漆，与传统含氟清漆相比，具有更高的氟化物释放量，耐磨性更高，且对hGFs的毒性略低。

与含氟清漆相比，含氟凝胶和泡沫可自行使用，也可专业应用，一般推荐6岁以上儿童每年应用1.23%的氟化钠凝胶或酸性的磷酸氟化物（Acidulated phosphate fluoride，APF）凝胶2次，每次4 min，APF凝胶反应速度更快，含氟清漆至少与牙面保持接触4 h，才能达到使用APF凝胶4 min后获得的相同反应性[12]。APF泡沫与凝胶的浓度、pH值和应用方式均一致，唯一不同的是泡沫重量轻、用量少，可减少摄氟量。

2.2.4 含氟粘接剂：考虑到局部涂抹的低效性，可在临床应用长期释放氟化物的托槽粘接体系，Oz AZ等[13]为期8周的体内实验表明，含氟粘接剂Clearfil Protect Bond和Opal Seal预防脱矿的效果与传统粘接剂Transbond XT无显著差异，而Bhushan R等[14]的研究认为与GC Fuji Ortho LC及Vitremer相比，含氟粘接剂Transbond plus在预防脱矿方面更有效，因此含氟粘接剂预防脱矿的有效性仍存在争议。但玻璃离子水门汀和复合树脂类在此方面很有前景，而前者因粘接强度差而应用受限，因此，研发出粘接强度和释氟性能优越的树脂改良型玻璃离子粘接剂（Resin-modified glass ionomer cement，RMGIC），然而其氟离子释放是相对短期的，目前Yi J等[15]已研发出可长期释氟的纳米氟化钙（Nanoparticles of calcium fluoride，nCaF2）正畸粘接剂，其可持续再补充和再释放氟离子的能力是RMGIC的1.8倍，可提供长期预防作用。近十年来，越来越多的人关注在口腔医学领域使用“智能”生物活性材料，特别是在牙本质再矿化方面，其中生物活性玻璃可形成富含磷酸钙的生物层以加强再矿化，Akbarzade T等[16]认为CPP-ACFP和含纳米生物活性玻璃的CPP-ACP均可使脱矿釉质发生再矿化，但含纳米生物活性玻璃的CPP-ACP的再矿化显微硬度更高。

2.3 酪蛋白磷酸肽系统：酪蛋白磷酸肽系统是为复制酪蛋白的抗龋性而研发的，包括酪蛋白磷酸肽-无定形磷酸钙（Casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate，CPP-ACP）和酪蛋白磷酸肽-无定形磷酸氟化钙（Casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate fluoride，CPP-ACFP）。CPP-ACP可与菌斑及釉质表面结合成为钙和磷酸根离子的储存库，产生氨缓冲pH值，从而限制釉质脱矿和促进再矿化。CPP-ACP有不同的产品形式，其中CPP-ACP慕斯可显著增加釉质表面显微硬度，提高对酸的抗力[17]，以及咀嚼含有CPP-ACP的无糖口香糖可显著增加菌斑中血链球菌和其他有益细菌的比例，从而促进益生作用预防脱矿[18]。虽然CPP-ACP预防WSLs的能力并不优于氟化物，但其美学效果更好，最可能的原因是与氟化物相比，CPP-ACP可渗透到WSLs深处。与CPP-ACP相比，CPP-ACFP额外添加了氟化物，可新生大量氟磷灰石晶体，但应用时间足够长才能充分发挥作用，然而，Beerens MW等[19]发现即使在体内应用CPP-ACFP 12个月仍未改善遗留的WSLs，因此仍存在争议。

2.4 益生元、益生菌：为更有效地控制菌斑，可通过生物膜靶向策略逆转菌群失调。已充分证明口服益生元（如精氨酸）可预防龋齿，但长期使用精氨酸可增加菌斑碱化和口腔厌氧菌过度生长的风险，因此其预防作用还有待观察。益生菌可产生细菌素抑制致龋菌的生长，其中乳酸杆菌和双歧杆菌已得到广泛研究，然而，其在口腔中的定植是短暂的。因此，将益生菌和益生元结合，即合生元，可提高益生菌存活率，协同发挥长期防龋作用。Bijle MN等[20]认为潜在的防龋合生元包括益生元和乳杆菌属，其中基于精氨酸的合生元似乎有望预防龋齿，此外推荐合生元和氟化物联合应用，已经证明2%精氨酸、鼠李糖乳杆菌和0.2% NaF的组合可提供以防龋为主要靶点的最佳氟化物联合疗法，生物相容性高且增强再矿化[21]。

2.5 多元醇：多元醇是甜味剂，可被致龋菌弱代谢（山梨醇）或不代谢（木糖醇）。木糖醇可有效抑制菌斑生物膜，口香糖是其有效载体，饭后嚼木糖醇口香糖可增加唾液流量来抑制脱矿和增强再矿化，但过多的木糖醇可能引起肠道菌群失调。目前推荐与再矿化剂联合应用，Gargouri W等[22]發现当木糖醇与CPP-ACP或n-HAP联合使用时，再矿化能力增强，而抗生物膜性能降低，因此当更需要抗生物膜活性时，应单独使用木糖醇。

2.6 激光：激光可升高牙釉质的表面温度，进而改变表面形态和化学成分，提高对酸的抵抗力。CO2激光和Er：YAG激光应用最广泛，其中CO2激光（10 600nm）的预防脱矿效果与外用氟化物相似，但Er：YAG激光强化牙齿结构优于CO2激光[23]，此外，除非与高浓度氟化物联用，否则单独使用激光对牙釉质的抗龋性没有显著影响，然而，此联用并不比氟化物更有效[24]。激光的缺点是可能形成釉质表面损坏裂纹，因此照射前可在表面形成一层水膜以保护其表面形态。

2.7 密封剂：密封剂的预防效果取决于其机械屏障的完整性或耐久性，刷牙和咀嚼可产生机械磨损，且仅3个月后，超过50%的病例在脱矿高风险区域出现完整性丧失[25]，故需定期重新涂抹密封剂。在多项体外研究中，已表明其预防釉质脱矿的机械屏障作用，但Kamber R等[26]的体内研究表明密封剂预防脱矿病变的证据不充分，且释氟者似乎不比非释氟者更有效，因此仍存在一定争议。

3  WSLs的治疗方法

托槽脱粘后口腔卫生得以改善，唾液的自然再矿化可修复WSLs，但修复程度取决于病变深度，一般发生在脱粘后6个月内，但病变较深者可在矫治结束后5年，甚至是12年仍然存在[27]，因此需采用恢复性治疗。根据国际龋齿检测和评估系统（International caries detection and assessment system，ICDAS）评分为0～1分者选择再矿化治疗，2分以上者需考虑侵入性治疗（漂白、微研磨、渗透树脂）[28]，其中臭氧可作为辅助治疗措施。

3.1 再矿化治疗：首选再矿化治疗作为非侵入性治疗方法最常用的是氟化物再矿化系统，Hu H等[29]认为脱粘后应用NaF清漆+普通含氟牙膏可能是最好的再矿化剂，仍需更多试验论证。此外，氟化物与CPP-ACP联用时再矿化作用更强，Abufarwa M等[30]认为应用含CPP-ACP的氟化物清漆前对釉质进行酸蚀可显著增强清漆的效果。与CPP-ACP相似，三偏磷酸钠（Sodium trimetaphosphate，TMP）也可促进再矿化，Gon?alves FMC等[31]证明1 100 ppm含氟牙膏、TMP和CPP-ACP合用对釉质脱矿有更高抑制作用。近年来，由植物衍生的天然再矿化系统中最有前途的是五倍子，可调节脱矿和再矿化的平衡，但与传统再矿化剂相比，其防龋作用弱且机制尚不清楚。

3.2 漂白：漂白适用于口腔卫生良好且自然再矿化不完全时，掩盖非活跃性病变，但可使牙齿敏感和釉质硬度降低，因此推荐加入再矿化剂。Gümüstas B等[32]认为漂白前应用n-HAP和中性氟化钠凝胶比CPP-ACP更能降低漂白后的敏感性。此外，加入n-HAP和纳米无定形磷酸钙会减轻其副作用，主要因纳米颗粒不仅可作为研磨剂，还可释放活性氧，有助于再矿化[33]。

3.3 微研磨：微研磨可有效去除釉质表层的菌斑和色素沉着，机制是反复使用15%盐酸去除表面过度矿化牙釉质并促进底层脱矿区的再矿化，但越往牙体深层组织，作用越弱，会对牙釉质的多孔隙结构造成严重破坏[34]，因此，微研磨适用于病变深度小于0.2 mm的早期病变，通过改变釉质表面的折射率达到美学修复的效果。脱粘后，微研磨通过唾液再矿化和持续的表面研磨来改善病变，但修复后可能会复发。

3.4 滲透树脂：渗透树脂为近年来新兴的一种微创方式，即用与正常釉质相似折射率的低粘度树脂渗透经15%盐酸暴露的多孔层，形成一道耐酸屏障，同时关闭矿物质交换通道，从而掩盖并减轻WSLs。与微研磨技术相比，渗透树脂可减少病损面积，改善牙釉质颜色和硬度，安全性好，更具有美学优势，且在修复12个月后仍保持稳定[34]。虽然两种治疗方式均有一定的效果，但是渗透树脂美学效果更加理想，临床不良反应发生率低，对于正畸后WSLs更具有积极意义[35]。

3.5 臭氧：臭氧的强氧化性使其在气相或水相中具有较强的杀菌能力，可减少唾液中产酸菌的数量，主要作为再矿化治疗的辅助方法。Grocholewicz K等[36]观察到臭氧有初步逆转龋齿的潜力，与单独使用n-HAP相比，臭氧明显提高其再矿化能力，但Tahmassebi JF等[37]认为单独的臭氧不能有效促进再矿化或防止釉质脱矿，除非与高浓度氟化物联合应用，需进一步研究论证。

4  小结

虽已明确釉质白斑的致病机制，但目前尚未确立其防治金标准。预防釉质白斑以严格维护口腔卫生为基础，其中氟化物是最有效的预防措施，但其有效性与持续供应有关且可引发氟中毒。因此，为进一步提高预防效果和减轻副作用，逐渐引入仿生系统（如n-HAP）、合生元及激光起到辅助氟化物预防脱矿的作用，但仅作为辅助，并不能取代氟化物作为主要的预防措施。近年来，CPP-ACP预防脱矿的有效性争议最大，虽已明确其可促进再矿化，但仍需加强研究。脱粘6个月后WSLs仍存在者需采取恢复性治疗，早期病变首选再矿化治疗，晚期需采用微研磨和渗透树脂，前者可损伤牙体组织且仅适用于釉质浅层病变，而渗透树脂因可有效减少病损面积，安全性好，且更具有美学优势而广泛应用，并且引入臭氧辅助发挥杀菌和促进再矿化的作用。综上所述，联用多种措施、早期预防及早期干预是目前临床采用的较为完善的WSLs防治方向。

虽然目前推荐联用多种措施防治釉质白斑，但对于多种措施联用的药物相互作用及局部组织毒性的基础研究及体内研究数量有限，未来应加强研究以确立釉质白斑病变的防治金标准。

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[收稿日期]2023-02-10

本文引用格式：賈文文，房祥艳，霍启晓，等.固定矫治中釉质白斑防治方法的研究进展[J].中国美容医学，2024，33（3）：193-197.