升麻治疫思想探析

张文风，罗绍东

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

“疫气”是自然界传染迅猛的非时之气，起源于《素问遗篇》，指三虚（天虚、邪虚、脏虚）相合致五疫（木、火、土、金、水）相染的疠气。至东汉时期，仲景《伤寒论·伤寒例》云：“凡时行者，春时应暖而反大寒……是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也”[1]，介绍了疫气非时而有、病多相似的特征，并提出“时行寒疫”的概念，认为该病为暴感非时寒气阻遏阳气所致，进一步阐发《内经》微言大义。后至明清时期，瘟疫学派名家辈出，将疫病分为寒湿、湿热、温热、杂疫等，推动了疫病理论的全面发展。

升麻为毛莨科植物升麻、兴安升麻、大三叶升麻的干燥根茎，是最早明确治疫三大名药（木香、徐长卿、升麻）之一，《神农本草经》载：“主解百毒，杀百老物、殃鬼，辟温疾、障邪、毒蛊。久服不夭”[2]，升麻可解百毒（疫毒、虫毒、风肿诸毒等），辟温疫、障邪。唐以前多重视升麻解疫毒之功，如仲景运用升麻鳖甲汤诊治阴阳毒、《肘后备急方》用其除“伤寒时气温病”所生疫邪；唐宋时期则以清热凉血为主，多治疗各种疮疡肿毒，如犀角地黄汤、玄参升麻汤、漏芦散等；而升提阳气的功效首载于《医学启源》，张元素通过构建药物气味厚薄阴阳升降理论，称其性平，可扶助正气，托毒外出，以防内陷；后至清朝，诸多温病医家受叶天士气味补泻理论影响，言升麻升腾之气太过，忌用于“升腾飞越太过之病”，故于阳明血分疫毒横行之时，重在凉血而少升提，防其夺津伤液。综上所述，通过考证历代古籍中升麻的性味、功效变迁，有利于全面客观评价其治疫价值。升麻为辛凉清轻、气薄味薄之品，常配辛苦之柴胡以升阳泻火、升提大气，咸寒之鳖甲以清热解毒、散结养阴，辛凉之葛根以发透阳明之热，多用于治疗温热疫。

1 升麻鳖甲汤——通脉散结，解毒驱疫

《金匮要略》载：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之”[3]，其中阴、阳毒为疫邪已发、未发之总称，发于阳经者为阳毒，阻遏阴经者为阴毒，指明了疫邪致病的传播途径和分类，即《医宗金鉴》云：“夫行厉气瘟疫病，为病挨门合境同，皆由邪自口鼻入，故此传染迅如风，当分表里阴阳毒”[4]。阴、阳毒悉见“咽喉痛”，实因咽喉上连口腔而下通于肺，为异气经口鼻吸入的首当其冲之地，十二经脉皆有所连，疫邪袭体，经脉受累则咽喉作痛。其已发者，毒热皆壅于上，则面赤斑斑、咯吐脓血；其未发者，疫毒遏制阴脉，血行不畅，则面目青、身仗痛。疫邪虽有已、未发之别，但其力峻烈，故有“七日不可治”的凶险之象。观其服法，阳毒“顿服之，老小再服，取汗”，使疫戾之气从汗作解，方以升麻鳖甲汤，因势利导、透邪外出。方中升麻辛散解毒、透疫达表；鳖甲咸寒散血结，清毒热以养阴分；当归辛甘入血，活血通络；甘草清热解毒，调和诸药；合微量雄黄、蜀椒，取辛温发散之性，以助外达之力，且量小不助热，再取解毒之功，以除已发疫邪。纵观全方，升麻、雄黄、蜀椒辛散在上之毒热，鳖甲、当归通达血分郁结邪毒，共奏通脉散结、解毒灭疫之功。阴毒者，以在里阴脉血行凝滞为主，则去取汗之雄黄、蜀椒温剂，留清热解毒之升麻、甘草，活血养阴之鳖甲、当归，共奏驱除阴脉未发疫毒之功。阴阳毒并非部分医家所言极热、极寒证。假令极热极寒，何以阳毒用雄黄、蜀椒之热，阴毒反取升麻之凉，而是已发者取汗、未发者解毒之别，即陈修园云：“仲师所论阴阳毒，言天地之疠气中人之阴气阳气，非阴寒极、阳热极之谓也”[5]。如《伤寒论崇证编》[6]一书中便多次记载清末医家黎庇留运用升麻鳖甲汤诊治鼠（核）疫的验案，甲午年间，广州鼠疫盛行，多见核痛、发热大渴、神昏谵语、头眩胸满、舌焦等证。头眩、胸满者，已发毒热上攻阳位所致，为吐脓血之变文；核痛者，未发疫毒阻滞血脉所致，为身杖痛之变文；舌焦大渴者，阴阳毒入口熏喉舌所致，为咽喉痛之变文，则投升麻鳖甲汤以解毒驱疫。毒入心者则谵语，前方加灵动犀角以通络养心。四川名医杨怀兴则从六气从化理论诠释阴阳毒，运用升麻鳖甲汤“守住心阳、护住心阴”[7]，治疗新型冠状病毒重症肺炎。

2 普济消毒饮、补中益气汤——升阳泻火，辛温散疫

“大头风行”载于《东垣试效方·杂方门·时毒治验》，指病在头面，传染性强的风行疫毒，患者多见热壅上焦、外郁肌表之证。邪客上焦心肺，发于头面则脸肿目闭、喘息咽痛、舌干口燥；心、肺分主营、卫，疫邪客之，则营卫失和、腠理不固，见恶寒发热，即“夫身半以上，天之气也；身半以下，地之气也。此邪热客于心肺之间，上攻头面而为肿盛，以承气下之，泻胃中之实热，是诛伐无过，殊不知适其所至为故”[8]。据《脾胃论·气运盛衰图示》可知，李东垣将腑气对应天之气，脏气对应地之气。春时阳气从地（心、肝、脾）升发入天（胆、胃、小肠），体阴而用阳，体用谐和则春升之令得行。病发四月，非时疫气盛行，客于心，则体用失和，春升令不得行，故君以黄芩、黄连苦寒泻心火，臣以升麻、柴胡升发少阳、阳明之气，以行春升令。心主血脉，疫毒遏阻不通则头面烘热肿胀，以连翘、薄荷、牛蒡子、僵蚕、板蓝根气味清轻，辛凉宣发之品，消肿解毒、利咽；再合苦寒玄参滋阴清热，桔梗宣肺排脓，载药上行。纵观全方，大剂量芩、连清泻心分疫毒，再合诸多气薄味薄之品以发透壅于上之疫火，共奏清热泻火，升阳散疫之功。

《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》载壬辰年间，元军兵变汴京，历经一场急恶性流行病，“向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二，既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月”[9]，可见其猛烈的传染性、极高的病死率。根据同期史料考证，《金史·卷六四·后妃下》载：“及壬辰、癸巳岁，河南饥馑。大元兵围汴，加以大疫，汴城之民，死者百余万”[10]，该流行病当为“肺鼠疫”。期间百姓饥荒，脾胃内伤，则李东垣将其划归内伤阴火范畴，虽无疫之名，但有疫之实。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不能两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”[11]，总为脾胃气不得荣升，则元气不实而生阴火。元气以命门为根，系络心包，以三焦为道，流注脾胃。阴火循元气流径则有心火、肝经之火、肾火之别，殊途同归，乘其土位，而致上焦不通、下焦不行之终末态势。则方选补中益气汤，方中黄芪、人参、白术、甘草甘温补脾土，柴胡引少阳春升之气，升麻、葛根生升阳明之气、发透阳明阴火，且葛、升、草亦有清热解毒之功，诸药合用，升阳泻火、清热散疫。

3 升麻葛根汤——辛凉清上，透疹发疫

升麻葛根汤治疫功用，古籍多有记载，如《太平惠民和剂局方》“时气温疫”，四肢烦疼及疮麻已发、未发者；《阎氏小儿方论》“伤寒、温疫、风热”，壮热头痛者；《医方集解》：“治阳明伤寒，中风头痛，身痛，发热恶寒，无汗口渴，目痛鼻干，不得卧，及阳明发斑，欲出不出，寒暄不时，人多疾疫”[12]，多治疗素体肺脾蕴热，又因感受麻疹疫毒而引发者。麻疹疫邪侵袭机体，首先犯肺，肺气膹郁上逆则咳嗽气喘；肺主卫表，正邪相争则见表郁轻证，发热、疮麻初起等；顺传初入于胃，阳明多气多血，疹毒侵袭则不复他传，自无上攻于心，耗液伤阴之变证；正邪交争阳明，经脉血行受阻，则疹发不出或疹出不畅、身痛。病位肺胃，贵在透发，开其腠理，驱邪外出，故投以辛凉之品，辛可达表，凉可去实。方中升麻、葛根辛凉清上，可调畅肺气，通畅肺卫郁滞，即叶氏云：“手经受邪，辛凉气轻之品可解，以肺欲受辛，其象上悬”[13]，亦可胃脘阳气，散肌肉浮热，祛阳明之毒热，即《本经逢源》云：“取少阳、阳明火热也”[14]，共奏截断肺胃麻疫邪毒，自无内陷之势。疹毒属阳邪，阳邪盛则阴气虚，则以酸性芍药敛阴活血，合甘草养阴和营。纵观全方，主以辛凉之品轻扬清上，解肌透疹，辅以甘草、芍药解毒养阴，以除时疫麻毒。如名医周志仁[15]运用升麻葛根汤诊治疹发未透、涕泪发热之证，名医刘惠民[16]运用升麻葛根汤，加荆芥穗、麻黄、滑石等品以治麻疹感受伤寒并肠炎者。

4 升陷汤——斡旋大气，举陷托疫

“大气”载于《灵枢·五味篇》：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入”[17]，张锡纯申明大义，谓其为下焦元气上升，中焦水谷化生，达胸中的先后天协同之气，包举肺外，鼓动肺脏以司呼吸，交互清浊之气，为气机升降出入枢纽；亦可贯注心脉，奉心化赤，营养周身。此气虽位胸中主事，却不需流注全身，犹如磁铁对浮针的作用，代元气统摄三焦气化。其功能有三：激发心肺阳气；氤蕴转化，固摄清气、水谷之气；助心行血，周流全身。“温病瘥后诸证病候”以余邪未尽、正气未复为特点，历代医家逐步完善瘥后诸证体系，如热遗、瘥后证、复证、天行后不了了等。风行疫邪侵犯机体，多生湿、热、毒、瘀等病理产物，经清热解毒、化湿祛瘀等手段治疗后，正气未复，大气不得充养则下陷，难以托举心肺，则气短喘息、满闷怔忡；《黄帝内经》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”“上气”即大气，余邪客于胸中，搏击大气，则大气不得上充于脑，见神昏健忘、目眩耳鸣等证；余邪乘心伏于脉中，则脉沉迟微弱，即“知其大气下陷，不能鼓脉外出，以成起伏之势”。方选升陷汤以升阳举陷、托邪外出，则君以质轻甘温之黄芪，与大气同气相求，补气升气；知母凉润，泻心肺余邪热毒；升麻、柴胡引大气从左、右而升，托阳以除伏遏余邪；使以方之舟楫桔梗，上行胸中。纵观全方，升补并用、左右同调，共奏斡旋大气，举陷托疫之功。如陈志威等[18]则将感染COVID-19 后出现的呼吸短促、胸闷心悸、“脑雾”等新冠后遗症，归为余邪搏击大气、攻入心肺所致，投以升陷汤升阳举陷，以恢复心肺阳气。

5 小结

阳毒壅发于表者，以升麻鳖甲汤，阴毒遏阻在里者，前方去雄黄、蜀椒；脾胃内伤，阴火独盛者，以补中益气汤；毒壅上焦，发于头面者，以普济消毒饮；疹毒客于肺胃者，以升麻葛根汤；余毒搏击大气者，以升陷汤。研究以上诸方中升麻在温热疫和疫后诸证的理论基础及配伍特点，有利于进一步拓展升麻在疫病治疗中的运用范畴，冀以为当代医家在临床辨治疫病及相关类证提供指导意义和现实价值。