复方氯己定联合沙利度胺含漱液在Ⅲ级和Ⅳ级化疗性口腔炎中的应用效果

王 丽,李金芬,易 环,刘玉珍,钟佳丽,黄凤霞

肿瘤病人行化疗后常出现以口腔黏膜病变和口腔软组织改变为主要表现的化疗性口腔炎,单纯性化疗病人出现口腔炎的发生率为15%～40%,表现为红、肿、痛,Ⅲ级及以上口腔炎可发生破溃、出血、感染等[1-2],对病人的生活造成严重影响,甚至可能使病人的抗肿瘤治疗延迟或中断,导致抗肿瘤疗效受到影响[3],病人治愈的机会减少,生存时间缩短[4]。在结合国内外现有最佳证据的基础上,根据我国文化背景下,中国抗癌协会肿瘤护理专业委员会编写了《中国癌症症状管理实践指南——口腔黏膜炎》内容,病人出现化疗性口腔炎时指南推荐可用冷疗、低剂量激光治疗、蒸馏水漱口、碘溶液漱口、含服蜂蜜、咀嚼口香糖、营养支持、常规口腔护理和药物治疗等方法,可为我国癌症病人口腔黏膜炎预防和治疗提供参考和依据[2],但该指南无治疗Ⅲ级、Ⅳ级化疗性口腔炎的指导规范。近几年,有学者研究使用复方氯己定[5]、思密达糊剂[6]或利多卡因混合液漱口等手段治疗口腔炎,可改善口腔黏膜症状,但对化疗性Ⅲ级及以上口腔炎的治疗无具体数据可循;在实际临床工作中运用前述方法治疗和护理Ⅲ级及以上口腔炎病人,病人口腔炎症状如口腔疼痛、出血、进食等均难以改善。也有研究显示,口服沙利度胺在护理化疗性口腔炎有临床效果,但未运用于化疗性Ⅲ级及以上口腔炎的病人的研究;口服沙利度胺可导致病人出现嗜睡、潜在致畸、剂量依赖性等副作用,病人对口服该药物存在抗拒心理。为进一步探讨治疗护理Ⅲ级、Ⅳ级化疗性口腔炎的有效方法,我科对Ⅲ级、Ⅳ级化疗性口腔炎病人分别应用复方氯己定含漱液、复方氯己定联合沙利度胺含漱液进行护理,比较两种方法的效果。具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月—2023年5月我院肿瘤科收治的Ⅲ级、Ⅳ级化疗性口腔炎病人作为研究对象。纳入标准：1)年龄18～90岁;2)病理诊断为恶性肿瘤疾病,病人应用易发生口腔炎的化疗药物或方案;3)化疗前医嘱开具了复方氯己定漱口液作为口腔炎预处理药物,并在化疗过程中给病人落实了该药物漱口措施;4)化疗后出现Ⅲ级、Ⅳ级口腔炎症状,符合口腔炎评价标准[7];5)病人的体力状态评分(Karnofsky Performance Status,KPS) ≥70 分;6)病人具有良好的依从性,知情同意干预方案,能明白研究的操作和掌握疗效的评估。排除标准：1)病人为在孕状态;2)既往有口腔病病史;3)预计生存期≤6个月。本研究共纳入病人126例,其中,女64例,男62例;肺癌41例,消化道肿瘤40例,乳腺癌45例。按照随机数字表法将其分为对照组、观察组,每组63例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组病人一般资料比较

表2 两组病人护理效果比较

1.2 干预方法

两组均执行常规护理,根据《中国癌症症状管理实践指南——口腔黏膜炎》[2]推荐的常规口腔护理方法(专家共识,强推荐),指导病人每日评估口腔情况,观察黏膜有无异常;保持口腔清洁,刷牙时用软毛牙刷;规定病人做张口、鼓腮、叩齿等锻炼,每天4次;告知病人避免进食刺激口腔黏膜的食物,如辛辣、刺激或过硬的食物,同时指导其进食富含蛋白质和维生素及清淡的饮食;做好义齿的护理,减少对口腔黏膜的刺激。

对照组采用复方氯己定含漱液(主要成分为葡萄糖酸氯己定和甲硝唑)漱口,每次取10 mL,含漱 2～5 min后吐出。观察组采取复方氯己定联合沙利度胺的护理方法,即在对照组的基础上将沙利度胺1片磨粉(25 mg)配制在10 mL生理盐水中,含漱10 min。每隔12 h应用1次,晚间睡前含漱,连续10 d。

1.3 评价方法

根据世界卫生组织(WHO)化疗性口腔黏膜炎的评价标准进行评定[7]。 0 级：无变化;Ⅰ级：口腔黏膜红斑,无疼痛或溃疡;Ⅱ级：疼痛性红斑、水肿或溃疡,但可以进食;Ⅲ级：疼痛性红斑、水肿或溃疡,仅进流食;Ⅳ级：无法进食,需要静脉或肠道营养。疗效判定标准[8]：治疗后病人口腔黏膜的炎症反应完全消失,其口腔溃疡面完全愈合为显效;治疗后病人的临床症状基本消失,其口腔溃疡面愈合50%以上为有效;治疗后病人的临床症状未改善为无效。有效率=(显效例数 + 有效例数)/总例数×100%。护理10 d后统计分析病人口腔溃疡的护理疗效。

1.4 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 化疗性口腔炎所致的病人痛苦及护理难点

肿瘤病人在接受化疗时细胞毒性药物在杀灭肿瘤细胞的同时也会产生各种各样的不良反应。而口腔黏膜细胞是增殖活跃的细胞,对化疗药物敏感,很多抗癌药(如烷化剂、抗代谢类、生物碱类等)都可以引起口腔炎[9]。口腔黏膜细胞是增殖活跃的细胞,对化疗药物敏感研究显示：口腔溃疡发生时,其病理特征为黏膜上皮细胞间水肿,浸润于上皮组织及血管周围的淋巴细胞,形成上皮内疱,局部发生血管炎,从而引起口腔局部组织溃烂,随后引起口腔溃疡。同样维生素缺乏、睡眠不足、局部创伤、内分泌紊乱等都可以加重溃疡,甚至诱发溃疡[10-11],易形成Ⅲ级、Ⅳ级化疗性口腔炎。临床中肿瘤病人导致的化疗性口腔炎是血行性真菌、细菌感染,Ⅲ级、Ⅳ级化疗性口腔炎病人出现口腔内黏膜粘连、出血、恶臭、疼痛、张口受限、全身性发热等症状,病人进食不能、昼夜不能安寝的状况导致其营养不良和口腔炎程度加重的恶性循环,病人生活质量低下、发生焦虑甚至抑郁的心理障碍,肿瘤的治疗也受影响而中断。因此,化疗性口腔炎的护理通常是需要解决病人的口腔炎、营养不良、心理障碍、生活质量低下等全方位的护理问题,护理难度大、耗时长、效果不明显。

3.2 复方氯己定含漱液护理Ⅲ级、Ⅳ级化疗性口腔炎的局限性

复方氯己定含漱液[12]是由葡萄糖酸氯己定、甲硝唑组成的复方制剂。其中,葡萄糖酸氯己定、甲硝唑具有广谱杀菌、抑菌作用,对消化链球菌、消化球菌、某些真菌和白念珠菌等均有较好的杀菌效果。使用氯己定含漱液漱口时对溃疡面的细菌能起到有效的杀灭作用。但因该药物无止痛药物成分,病人漱口时口腔疼痛会加重;同时其成分甲硝唑味苦,有可能加重病人消化道反应,导致其食欲下降,减少营养的摄取。因此,临床上对于难以愈合的Ⅲ级、Ⅳ级化疗性口腔炎不单独使用该药物进行治疗。

3.3 复方氯己定联合沙利度胺含漱液护理Ⅲ级、Ⅳ级化疗性口腔炎的作用机制及其优势

沙利度胺(thalidomide)又称反应停,为谷氨酸衍生物,含有2个旋光异构体,一个R(右旋)和一个S(左旋),其中一个R构型具有镇静作用,另一个S构型与致畸相关[13],属于镇静、抗呕吐药[14-15]。所以,沙利度胺具有镇静和增强食欲的作用。研究显示,沙利度胺具有调节CD4+T淋巴细胞的功能。因此,沙利度胺可以选择性地抑制α肿瘤坏死因子(TNF-α),通过降低NFBP65/KB途径抑制肿瘤坏死因子(TNF)的表达,进而阻断TNF诱导的促炎性级联反应,减少炎性细胞因子合成的刺激发挥消炎作用[16-19]。同时,沙利度胺还具有抗血管生成作用[20],沙利度胺在不影响真皮层循环血管内皮生长因子A(VEGF-A)水平和微血管密度的情况下,以剂量依赖、碱性成纤维细胞生长因子(BFGF)和毛细血管生成的方式抑制VEGF,发挥其抗血管生成作用。所以,考虑沙利度胺对口腔溃疡的真皮层循环和血管密度都有改善作用,然后对溃疡的愈合有促进作用。

同时沙利度胺是一种非甾体抗炎药,其缓解疼痛的疗效显著[21]。本研究的Ⅲ级、Ⅳ级化疗性口腔炎病人运用沙利度胺研磨成分混合盐水再联合复方氯己定含漱液漱口,其有效率高达90%以上,与沙利度胺的药物作用有关。该药物的消炎、止痛作用能够有效减轻病人口腔炎的疼痛症状,从而改善病人进食和睡眠状况,病人营养不良得到纠正,抵抗力增强,口腔溃疡促愈能力也增强,病人化疗能够正常进行、肿瘤疾病得到有效治疗。

近年来少数文献表示口服沙利度胺在治疗及护理口腔炎的研究中具有一定的成效,但病人容易出现嗜睡症状;考虑到肿瘤化疗病人身体基础素质差、沙利度胺具有剂量依赖性的特点,分析口服沙利度胺会导致口腔局部用药剂量或浓度不足。本研究运用循证思维,创新性地应用沙利度胺含漱方法(打破口服方法),将沙利度胺研磨成粉混合生理盐水外用漱口,仅在口腔溃疡面起抗炎止痛作用,而不是全身性用药。参与本次研究的病人均未出现沙利度胺相关的不良反应,同时研究结果显示Ⅲ级、Ⅳ级化疗性口腔炎的治疗在临床实践中亦取得了良好的成效,有效率达93.65%。

综上所述,复方氯己定联合沙利度胺含漱液应用于Ⅲ级、Ⅳ级化疗性口腔炎的有效率为93.65%,复方氯己定漱口液进行护理的有效率为23.81%。复方氯己定联合沙利度胺含漱液用于Ⅲ级、Ⅳ级化疗性口腔炎的护理效果更好,其能有效改善口腔炎症性症状,明显减轻病人疼痛,且含漱方式不良反应少。