基于岗位胜任力的伤口专科护士使用及考核现状

郭彩霞,郭彩旭,郭锦丽

现代医学的快速发展和护理高质量服务需求的日益增长对专科护理队伍的专业技能和综合素质提出了更高的要求,临床护理实践逐渐向专科化、精细化方向发展,专科护士应运而生[1]。将岗位胜任力应用于专科护士的培养中,有利于明确专科护士培养的理论依据、岗位胜任特征和角色定位[2],特别是在2020年5月国家卫生健康委关于学习贯彻习近平总书记重要指示精神进一步加强护士队伍建设的通知[3]中明确指出：逐步建立以岗位需求为导向、以岗位胜任力为核心的护士培训制度,提升护士专业水平,这对伤口护士基于岗位胜任力的培养更加具有指导意义。随着我国逐渐进入老龄化社会及临床慢性疾病患病人数[1]的增加,再加上各种不同类型创伤的出现和变化,伤口维护与愈合过程越发复杂,且我国针对伤口专科护士的使用及考核尚未形成统一的标准和体系[4]。本研究旨在通过对国内外伤口专科护士临床使用、考核现状及胜任力角色定位进行分析和综述,以期为我国构建基于岗位胜任力的伤口专科护士使用考核体系提供参考。

1 相关概念

1.1 伤口专科护士

伤口专科护士指在创伤护理领域具有额外知识和专长的专家型护士,在整个创伤护理过程中起到预防和治疗并发症,为病人及家属提供健康指导、心理护理等咨询服务的重要作用[5],他们高质量、高水平的工作实践在缩短病人伤口愈合时间、降低护理成本、提高病人生存质量等方面都具有明显成效[6]。

1.2 岗位胜任力及其模型

1973年哈佛大学心理学教授戴维·麦克利兰( David-McClelland)首次提出胜任力这一概念[7],是指在特定组织中区分优秀工作者和表现一般者的某一系列深层次个体特征,它包括促使员工胜任岗位工作并产生优秀绩效的理论知识、行为技能、专业发展能力和个人特质的综合素质的集合[8],以岗位需求为出发点,在选拔、培养及评价护理人才方面发挥着重要作用[9]。胜任力模型是指针对某一特定岗位或角色要求所具备的各种胜任特征的组合,可以充分表现胜任力特质[10]。Mc Clelland博士提出的冰山模型将胜任力划分为冰山以上部分易于培养和发展的显性胜任力(包括基本知识和技能)和冰山以下部分不易发展和评价的隐性胜任力(包括社会动机、自我概念、个性特质等)。

1.3 护士岗位胜任力

1982年Benner[11]提出,护士岗位胜任力是一种能够在现实工作环境中和可能遇到的各种不同条件下完成任务并取得满意结果的能力。在我国专科护士的研究中,护士岗位胜任力被广泛定义为基于护理职责之上的,能有效区分绩效优异者和一般者,并促进护士在工作岗位上取得优异业绩的知识、技能、能力和价值观的综合体现[12]。

2 伤口专科护士使用及考核现状

2.1 使用现状

2.1.1 工作模式及方式

陶艳[13]指出美国医院在处理复杂疑难伤口病例时,共同特点都是采取团队合作模式。团队成员包括持证伤口专家(CWS)、外科医生、临床护理专家(CNS)、物理治疗师(PT)等,他们组成既有分工又有合作的多学科联合小组,小组成员根据病人需要和专业范围分工处理病人的问题。这种团队合作模式既有助于提高工作效率和服务质量,又可促进多学科之间的学习和成长。在我国由于理念、分工和职责的不同,伤口护士尚未与医生形成合作团队,大部分工作的开展仅靠个人力量或小部分依托于伤口小组,需承担相当大的风险和责任,有时遇到复杂疑难的案例时往往缺乏实践经验和应对策略,或只能转交医生处理,这样的工作模式不利于积累处理临床疑难问题的经验,也不利于我国伤口专业的发展[14]。在工作方式上,美国伤口护士大部分为全职,少数兼任伤口造口护士的专职教育工作,而我国伤口专科护士的工作形式多以兼职为主[14],需在岗位护理工作之外额外承担伤口专科护理相关工作。

2.1.2 工作职能

美国《伤口、造口和失禁护理实践范围与标准：第二版》[15]中表明伤口专科护士的胜任力在伤口管理方面体现在：伤口综合评估、伤口清创、瘘管和窦道护理、筛选产品、营养评估与支持、跨学科团队合作、基于人口学特征的疾病风险管理等。除此之外,执业伤口护士拥有处方权,特别是在伤口治疗产品的类型和局部治疗方法的选择方面,这扩大了他们在直接护理方面的自主权,展示了他们在管理病人复杂的健康问题、规划和实施护理计划中的专业素养[16]。目前我国伤口专科护士主要负责临床上各种类型伤口的护理及并发症的预防,并为病人及家属提供全面的伤口康复指导和心理护理[17]。

2.1.3 服务对象

美国注册伤口护士主要的服务对象是住院伤口病人及其存在并发症威胁的病人和长期护理机构的居民,主要为他们提供业务咨询和技术服务,并优先考虑提供更多的社区和预防性护理,实现医院和社区工作对接以及对病人的无缝隙护理[14]。此外,他们调整护理人群范围,包括但不限于以下病人群体：儿科病人(新生儿、婴儿、儿童、青少年)、老年人群、需要姑息或临终关怀的病人以及肥胖病人,包括那些生命结束和其他有特殊需要的人[15]。我国伤口护士的服务目标主要为住院病人和门诊病人[18],尚未广泛扩展至社区。

2.2 考核现状

岗位胜任力考核是指基于岗位分析并根据一定的标准综合考评岗位职责要素,由此确定岗位价值的过程[19]。目前国外伤口专科护士发展相对成熟,已经形成了较为完善的基于岗位胜任力的伤口专科护士考核评价体系,对专科护士的临床实践能力、教育咨询能力、循证科研能力以及伦理决策能力等都给出了具体的标准[15]。然而我国伤口专科护士考核评价研究相对较少,尚处于探索阶段。成守珍等[20]在分享伤口专科护士管理经验时表示中山大学附属第一医院针对伤口造口治疗师的考评采取自评和他评综合评定的方式,既保证了伤口护理工作的独立性,又推动其朝着高效性和规范化方向发展。朱小妹等[21]在研发伤口造口专科护士岗位管理指标体系时涵盖的岗位考核条目包括临床工作能力、护理教学能力、护理科研能力和专业素质。韦迪等[22]在构建伤口专科护士培训体系时从专业理论、实践操作、专业拓展(包括临床案例分析、个案汇报和专科综述)、综合素质(包括教师评价和病人满意度评价)4个方面对伤口护士进行考核评价。

3 胜任力角色定位

伤口专科护士在解剖学、病理生理学、医学技术、营养学、心理学、社会学和发展理论等方面都具有广泛的知识基础,以满足病人在治疗伤口和预防并发症方面的独特需求[15]。《护理专业发展：实践的范围和标准》(第3版)[23]中描述了在专业发展中具有胜任力的角色行为水平,包括与文化、专业实践评估、教育、沟通、协作、领导、循证研究、道德等相关的活动,其目标是为病人提供安全、高效和高质量的护理服务。由此可见,作为高级护理实践者的伤口专科护士不仅要有专家型的知识和技巧,能够进行全面的健康评估和决策,还要扮演教育者、协调者、管理者、科研者等多重角色,并与其他医疗保健提供者建立协作关系[24],共同创建一个高质量、人性化的医疗环境。

3.1 直接护理提供者

伤口专科护士作为直接护理提供者密切关注病人的病情动态变化,利用其专业知识和临床经验对病人进行伤口评估、制订护理计划、实施干预措施并进行效果评价[6]。我国伤口专科护士在慢性伤口护理方面的作用包括预防和治疗压力性损伤和糖尿病足,提供术后伤口感染、瘘管引流、输注外渗等护理,并通过早期识别伤口不良发展结局进行风险评估,采取主动预防和干预策略,提供连续的伤口护理[17]。Boyle等[25]通过一项回顾性分析证实伤口专科护士有效降低了医院获得性压力损伤和导尿管相关尿路感染的发生率。李琴等[26]调查发现,伤口专科护士对胃癌合并糖尿病病人进行围术期护理干预,有效降低手术切口感染率、缩短住院时间,减轻病人的经济负担。研究表明,伤口护士在创伤护理中借鉴湿性愈合理念,并开展无痛或微痛换药,在缩短伤口愈合时间,减轻病人痛苦,提高病人生活质量方面都发挥了重要作用。

3.2 教育者

教育者是伤口护士的重要角色之一[27]。通过结合有伤口护理需求病人的社会心理、文化能力、经济实力等多方面诉求,尊重他们的护理偏好和知情自决的权力,与病人进行有效沟通,帮助病人深入了解疾病,并为其提供个性化的治疗方案,以促进健康,预防或减少负面风险,从而改善病人的护理结局[15]。21世纪初的美国,大多数慢性伤口病人都会通过远程医疗系统接受健康教育和指导,在极大程度上提高了护理质量和病人的满意度[28],体现了健康宣教对病人康复的重要性。伤口专科护士由于具有坚实的理论基础和专业储备,也可以对多学科治疗团队中其他学科专业人员开展教育培训工作,以促进伤口专业发展的标准化和规范化[29]。

3.3 协调者

伤口专科护士通过专业评估个人、家庭和社会系统之间的相互作用对伤口护理需求的影响,与跨专业团队和社区资源进行合作,协助病人确定与伤口护理需求相关的护理选择,在连续性护理中协调个性化护理,提升护理服务质量的安全性和高效性,并促进卫生系统之间的交流,减少卫生差距[15]。Netsch[30]发现伤口专科护士作为多学科治疗团队中的一员,在面对复杂疑难的伤口病例时通过遵循循证护理原则为病人实施局部和整体化管理,协助团队成员成功治疗了2例皮肤损伤病人,以独特的护理方式发挥在伤口护理团队中的协调作用。

3.4 管理者

在所有的护理环境中伤口护士都致力于影响和改善高质量的医疗保健的提供。通过领导跨专业流程的设计与开发,解决存在的诊断问题或原因;参与系统的评估程序,必要时利用评估结果进行政策或协议的修订,以提高其有效性;整合循证知识,建立文件标准,以推动专业发展;管理有伤口护理担忧和需求的病人群体,提倡负责任地采取干预措施以满足医疗保健人群多方面和复杂的护理需求,减少其不必要治疗或痛苦[15]。卢鸿雁等[24]在探索伤口专业实践模式时指出通过授权专科护士参与护理质量标准制定,负责压力性损伤事件监督上报等管理工作,明显提高了专科护士个人责任感和管理能力。

3.5 科研者

伤口专科护士作为研究人员的角色促使他们重视总结临床伤口护理经验,积极开展学术交流和循证研究,通过发表相关护理研究成果,推动护理实践发展的时效性、科学化和专业化。他们整合最新临床循证指南和最佳实践资源,确定特定伤口状况的健康风险、成本和预期轨迹,使用先进的伤口管理技术进行干预处理,以达到比传统护理更有效和更具有成本效益的护理结局[17]。一项临床研究表明,通过对烧伤病人给予不同的皮肤护理措施,观察其伤口恢复效果,从而发现加速病人伤口恢复的干预方法,推动了伤口治疗新技术的应用和学科专业领域的发展[31]。

4 小结与展望

综上所述,国外对伤口专科护士的实践内容、护理范围、角色职责等都有明确的界定,建立了基于岗位胜任力的专科护士使用及考核标准,通过规范伤口专科护士胜任力角色行为能力,不仅使其在跨专业团队合作的医疗氛围中更好地发挥多重职能,而且使伤口护理具有良好的经济、文化和社会效益。通过查阅文献发现,护士岗位胜任力培养评价指标体系的构建已扩展到很多专科领域,但在伤口护理领域的应用研究甚少,且国内可参考的研究参差不齐,大多停留在初步探索阶段,推广应用缺乏实证性。加上我国伤口护理队伍的建设尚存在很多亟待解决的问题,如团队合作缺乏、护理自主权被制约、服务对象局限、角色定位不明确、临床以外角色弱化等,这些都成为提高我国伤口专科护士岗位胜任力的阻碍。

在伤口专科护士使用考核中应用岗位胜任力,既可为伤口护理队伍的人才培养、工作评价及绩效考核提供理论依据,有助于伤口护理人员了解自身职业发展能力及不足之处,促使其主动提升专业能力和素养,而且还有利于管理者开展工作,推动伤口专科护理质量的整体提高。顺应我国号召大力发展专科护理的形势,结合我国伤口专业发展现状,并在一定程度上学习国外先进模式,建议在前期研究的基础上进一步探索基于岗位胜任力的伤口专科护士使用及考核体系构建,推动我国伤口专科护理向规范化、制度化、专科化方向发展。