腹膜透析病人睡眠障碍的护理研究进展

蔡慧芳,吴宗壁,徐洁玲,徐明明

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是治疗终末期肾衰竭(end stage renal disease,ESRD)的方法之一[1]。截至2021年,世界ESRD病人约380万例,其中大约11%的病人采用PD治疗[2],我国至2021年底登记在透析PD病人近12.6万例。PD病人长期治疗会出现睡眠障碍,睡眠障碍是指以难以入睡或睡眠维持困难的一种状态[3]。国际报道PD病人睡眠障碍发生率为60%～80%[4],我国为45%～60%[5-6]。睡眠障碍会降低病人的生活质量,同时也会增加心血管事件发生率,是病人死亡的一个独立预测因素[7]。因此,关注PD睡眠障碍人群十分必要。

1 PD病人睡眠障碍现状

临床中用于评估病人睡眠障碍的发生及其严重程度常用多导睡眠图及匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[8]。Tang等[9]于2009年用主观自我报告问卷和夜间多导睡眠图测量对PD病人的睡眠进行分析,结果表明50%以上的病人存在睡眠障碍。Lindner等[10]指出治疗相关因素,如代谢变化、炎症、睡眠调节机制改变、慢性肾病(CKD)症状和并发症、药物和肾脏替代治疗等都可能会干扰睡眠并导致该类人群失眠的患病率高。Kennedy等[11]通过荟萃分析指出增加肾脏替代治疗强度可改善病人睡眠质量。睡眠障碍、睡眠呼吸暂停和不宁腿综合征(restless leg syndrome,RLS)在转换为强化透析或移植后均有改善趋势,这对于睡眠紊乱和明显疲劳的病人来说非常重要,这一假说产生说明需要更多的高质量的前瞻性研究。此外,宋杰等[12]对84例PD病人调查发现,48.8%的病人存在睡眠问题,明显高于正常人群。宋雨婷[13]研究表明,PD病人睡眠障碍与血红蛋白水平、血清白蛋白、甲状旁腺功能等有关,不同中医证型病人睡眠障碍发生率也不同,其中气阴两虚证的PD病人最容易出现睡眠障碍。综上所述,PD病人睡眠质量普遍低下,且受多种因素的影响,医护人员应当早期重视并及时对其进行有效干预。目前,西医针对PD病人睡眠障碍的治疗主要是药物干预,其会增加肾脏负担,易产生耐药性和成瘾性[14]。认知-行为治疗是失眠的一线疗法[15],但对PD病人的认知行为干预仍存在很多认识上的空白。中医安神干预较西医治疗具有独特优势,其操作简便,副作用较少,病人接受度较好。

2 PD病人睡眠障碍的影响因素

2.1 症状与躯体因素

2.1.1 性别与年龄

耿妍等[16]调查了117例26～86岁的PD病人,结果显示随着年龄增加病人的睡眠质量也有所下降,且女性病人的PSQI得分高于男性,说明女性PD病人更容易出现睡眠障碍。这一结果可能由于60岁以上女性病人绝经后受到体内激素水平变化影响,从而引发睡眠障碍。王一方等[17]调查了175例21～75岁的PD病人,发现女性病人睡眠障碍的发生与男性无明显差异,年龄在睡眠障碍组与睡眠较好组间无明显差异。目前性别及年龄对PD病人睡眠障碍的影响尚无定论,其受多种混杂因素的影响,有待进一步研究。

2.1.2 症状困扰

大部分PD病人伴有症状困扰,如瘙痒、皮肤干燥等,且病人的不适症状越多,睡眠障碍越严重。何彦芳等[18]调查显示,PD病人的症状困扰发生率为22.22%～100.00%,且症状困扰严重程度与睡眠障碍成正比[19]。由于透析的反复性,病人会伴随体内毒素及电解质变化,长期以来会伴有症状困扰。临床上护理人员要及时关注PD病人的不适症状等,尽早进行对症治疗,以减少其对病人睡眠的影响。

2.1.3 RLS

RLS表现为双下肢异常不适感,迫使病人不停地活动下肢[20],在我国其发生率为13%[21]。Davydov等[22]指出RLS在CKD病人中很常见,严重影响病人的生活质量。因此,在临床医疗对因治疗的基础上护理人员可以鼓励病人睡前温水浴、进行肢体按摩等操作以缓解RLS。住院期间也可以选择针灸、理疗等中医疗法进行干预,减轻RLS,进一步改善病人的睡眠。

2.2 疾病因素

2.2.1 贫血

体内毒素干扰红细胞产生以及代谢的各种因素均会导致PD病人发生贫血。病人易疲乏无力,精神与心理状态也会随之受到影响,出现睡眠障碍。Webster等[23]研究表明贫血与CKD病人的睡眠障碍明显相关。王一方[24]研究发现PD病人血红蛋白水平越低,睡眠障碍患病率则越高。因此,护理人员在健康宣教中要注重用药指导,督促病人建立良好的用药依从性,同时指导病人均衡饮食,进而帮助PD病人预防睡眠障碍的发生。

2.2.2 肾性骨病

肾性骨病是ESRD的常见并发症,表现为骨骼异常。钙磷代谢紊乱和甲状旁腺激素分泌亢进是其诱发和加重的因素[25]。CKD病人伴有电解质紊乱,病情迁延,肾性骨病发病率较高,导致病人发生睡眠障碍[26]。肾性骨病病人常伴随疼痛,夜间疼痛则会影响病人睡眠。因此,指导病人规律透析、适当运动、避免剧烈咳嗽、限制高磷饮食、日光浴等尤为重要,可减少肾性骨病的发生,进一步减少睡眠障碍的发生。

2.3 精神与心理因素

睡眠障碍的发生受到躯体因素和心理因素的共同影响。王艳等[27]的研究表明PD病人的焦虑、抑郁程度与其睡眠质量有关。Tian等[28]指出透析病人抑郁症的患病率为13.1%～76.3%,透析组高于移植组,透析后高于透析前。由此可见,PD病人睡眠障碍的发生与精神和心理因素呈正相关。因此,临床应通过早期筛查和持续护理模式对抑郁进行管理,强调医疗团队、病人和家属之间的动态关系,倾听和关怀病人,及时疏导病人的不良情绪,减轻其心理压力,预防其对睡眠造成的不良影响。

2.4 PD透析模式

由于透析充分性、透析时间间隔不同等因素,腹膜透析模式也影响病人的睡眠。PD常见的透析方式有持续性非卧床腹膜透析(continues ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)、日间非卧床腹膜透析(daytime ambulatory peritoneal dialysis,DAPD)和自动化腹膜透析(automated peritoneal dialysis,APD)。史文洁[29]研究显示,随着透析时间的延长,CAPD组较DAPD组出现睡眠障碍的病人显著增多。如今随着医疗设备的不断完善,APD已广泛应用于透析治疗,其可提高病人的透析效率[30-31]。Roumeliotis等[32]指出APD与病人依从性的提高、腹腔内压的降低以及腹膜炎发病率的降低有关。然而,APD会导致成本增加、残余肾功能更快下降、钠去除不充分以及睡眠受到干扰等。目前,不同PD透析模式对睡眠障碍的影响尚未统一标准,建议未来增加PD模式对睡眠影响的临床研究。

3 PD病人睡眠障碍的中医护理干预

从中医学角度,睡眠障碍属于“不寐”范畴,其核心病机为营气衰少而卫气内伐[33],PD病人长期行腹膜透析治疗,长期易出现脾阳气虚,机体睡眠节律紊乱。另一方面,该类病人下焦虚衰,最终营卫失和而引发睡眠障碍。治疗应予补虚泻实,调节阴阳[34]。

3.1 制剂干预

中医注重辨证论治和整体观念,中药制剂可以根据病人证型进行加减,周转营卫,因此使用具有安神调神作用的药物,可减轻病人的睡眠障碍。孟叶彩等[35]根据不同PD失眠病人证型,对酸枣仁、煅龙骨等中药相加减,疗效显著。杨波等[36]针对PD合并顽固性失眠病人,选用酸枣仁汤加减,7 d 1个疗程后病人睡眠时间延长,疲乏也得到了缓解。由此可见,在辨证基础上中药制剂可有效改善PD病人睡眠障碍。相比于西药,中药制剂无耐药性和成瘾性,且不会增加病人乏力、白天嗜睡、跌倒等健康风险,与此同时还可以调和病人脏腑。由于PD病人残余肾功能有限,液体入量需要严格控制,因此中药制剂不宜多服。

3.2 耳穴贴压

耳穴贴压属于中医外治法,不参与病人体内的循环代谢,具有操作简单、无副作用、病人易于接受等优点。临床研究发现耳穴贴压治疗CAPD病人失眠疗效明显[37]。赖美霞[38]研究表明,对PD病人进行耳穴贴压,病人睡眠障碍明显改善。耳穴疗法穴位的选择将经验取穴与随证取穴相结合,双耳交替,根据病人情况做到个性化取穴。此外,耳穴疗法在改善PD病人皮肤瘙痒和调理胃肠功能紊乱方面也起着积极作用,其可减轻病人不适症状,从而进一步改善睡眠。临床应用中护理人员要督促病人对贴压部位进行刺激,由此才可达到较好的临床效果。

3.3 中药敷贴

中医外治法起源较早,与内用药相比,其特点是不会增加病人的容量负荷。中药敷贴通过渗透作用在相应安眠穴位发挥作用,对入量控制不佳的病人可考虑中药敷贴,病人易于接受,依从性较好。吕勇等[39]用肉桂粉和附子粉调和的中药贴敷于病人足三里、涌泉穴等处,病人睡眠质量得到改善,临床值得进一步推广应用。此外,运用不同配方的中药贴敷于不同穴位,还被用作改善PD病人的皮肤瘙痒、便秘状况等,疗效良好。病人不适症状减轻,其睡眠障碍也会得到一定的改善。若中药贴敷为腹部穴位,应对中药贴进行加温,避免直接贴于腹部导致腹泻引发腹膜炎等。

3.4 情志护理

情志护理最早记载于《黄帝内经》中[40],其可以促进病人的睡眠。PD病人由于疾病进展、经济压力等情况易出现焦虑、抑郁等不良情绪,导致入睡困难,早醒甚至彻夜难眠。对该类病人实施情志护理有助于起到缓解焦虑、镇静安神的效果。陈丽等[41]对PD病人实施中医辨证护理,进行情志疏导、以情治情等,PD病人睡眠得到改善。韩丽丽等[42]研究显示对PD病人进行情志教育结合穴位按摩可以改善病人睡眠质量。因此,医护人员需要关注病人的情绪状态,根据病人不良情绪发生的原因进行针对性的情志疏导。同时,医护人员应鼓励病人表达,耐心倾听和鼓励病人,促进病人的身心健康,进而改善病人的睡眠障碍。

3.5 其他疗法

中药足浴在改善睡眠障碍中有较好的临床效果,其药效通过渗透作用作用于全身,达到了内病外治的效果。另外,其可以缓解病人疲乏,增加病人舒适感,进一步促进病人的睡眠。沈洁菲等[43]研究表明,中药泡足联合吴茱萸涌泉穴贴敷可改善病人睡眠。在临床应用中应把握好足浴温度,避免烫伤。艾灸是中医治疗常用手段,通过温热作用和芳香气味刺激中枢神经,可改善PD病人睡眠质量。 张娜等[44]指出艾灸疗法是治疗CKD病人睡眠障碍的主要方法之一。艾灸疗法在改善PD病人睡眠障碍中的疗效值得进一步的临床研究。火龙罐综合灸集艾灸、刮痧、火罐等中医操作于一体,已被用于改善围绝经期和宫颈癌术后病人的睡眠障碍[45-46],并取得了良好的疗效,但目前还未应用到PD病人。中医刮痧可调节人体气血运行,畅郁情志,从而提升睡眠质量。针对PD睡眠障碍病人,刮痧时应注意保护病人的皮肤,避免水肿部位。丁冬梅等[47]研究显示铜砭刮痧可改善病人失眠,由于应用在PD病人睡眠障碍的研究较少,有待进一步探究。穴位按摩可以通过刺激安神穴位从而起到改善睡眠质量的作用,疗效较好。郭军军等[48]对透析病人双侧足三里、涌泉等穴位进行按摩,干预4周,病人的疲乏症状改善,同时睡眠障碍得到了缓解, PD睡眠障碍病人可居家操作。

4 展望

PD病人睡眠障碍发病率高,中医安神干预可有效改善病人的睡眠质量,疗效值得肯定,但是单个疗法方式单一,效果不突出。因此,效果持续、安全有效、操作方便的综合疗法才是理想的干预方法。火龙罐综合灸集灸、罐、刮痧等中医操作于一体,其对PD病人睡眠障碍的改善效果有待通过临床随机对照试验得到验证。此外,护理人员应鼓励病人参与。在病人出院前护理人员应针对居家可操作的中医护理干预对病人进行指导,通过健康互动行为模式做好院外的延续性护理。目前大多临床研究缺少随访数据,未来临床研究应增加长期随访,以确定中医安神干预远期效果。总之,未来有待进一步构建PD病人睡眠障碍发生的风险预测模型,开展中医安神临床随机对照试验,以降低PD病人睡眠障碍发生率,改善其预后。