辣椒素在脑卒中后吞咽障碍病人中的应用进展

田玲玲,谌 秘

吞咽困难是由于下颌、舌头、软腭、咽部和食管的结构和/功能障碍而无法安全地将食物送到胃中[1]。神经功能缺损是脑卒中后吞咽障碍(PSD)的最重要的危险因素[2]。急性缺血性脑卒中后吞咽障碍的发生率为37.7%[2]。卒中后吞咽障碍与病人的临床预后密切相关,严重影响其身心健康[3-4],导致病人住院时间延长、肺部感染率和出院后死亡率显著增高,给家庭和社会带来经济负担[2,5],其中严重的吞咽困难是较高成本的主要驱动因素[6]。辣椒素是香草素受体-1(TRPV1)的特异性激动剂,有研究表明辣椒素可增强吞咽反射、提高吞咽的安全性,可能成为吞咽障碍康复的有效靶向药物[7]。目前,我国针对PSD病人吞咽功能训练未形成标准的康复流程,且对辣椒素这一低成本、易获取的康复方式关注较少。因此,本研究针对PSD的发病机制、辣椒素治疗吞咽障碍的原理以及辣椒素在PSD中的应用成效进行总结,旨在为PSD病人吞咽功能的康复提供依据。

1 脑卒中吞咽障碍的发病机制

吞咽功能的中枢及周围神经调控包括3个层面：1)皮质吞咽中枢网络;2)延髓中枢模式发生器;3)周围神经[8],其中临床上脑卒中所导致的吞咽障碍以双侧大脑皮质或皮质延髓束损害导致的假性延髓性麻痹更常见[9]。

皮质吞咽中枢网络涉及多个脑区,主要包括大脑皮质、皮质下结构和小脑[8]。大脑皮质中参与吞咽的主要结构有感觉运动皮层、岛叶以及扣带回。运动感觉皮质是吞咽中枢网络中最常见的兴奋区域,对吞咽活动十分重要[10]。皮质下参与吞咽的结构主要包括丘脑、基底神经节以及相关白质连接。PSD病人为确保吞咽活动的完成,下丘脑与中央前后回功能连接减弱,与顶叶、枕叶功能性连接增加,以获得更多的注意力和视觉代偿[10],但若病人存在右晶状体核以及丘脑的结构性病变对该回路进行了破坏,则会导致吞咽困难的进行性发展[11]。小脑是吞咽功能重要组成部分,小脑损伤不会直接导致吞咽困难,而是导致吞咽相关肌肉活动不协调的主要因素[12]。大脑皮质、皮质下结构以及小脑结构性的病变常导致PSD病人吞咽困难,但目前缺乏对PSD病人进行亚组分类后进行相应护理方案的研究。提示应根据病人的卒中类型、病变部位等对PSD病人进行分类,帮助医护人员更精准、快速选择针对性的护理方案。

2 辣椒素治疗吞咽障碍的原理

2.1 激活TRPV1受体促进吞咽功能启动

感觉障碍是引起PSD发生的关键因素,主要由于感觉障碍引起吞咽障碍反射消失或延迟,导致吞咽功能障碍以及分泌物的管理受损[13]。辣椒素可通过直接、间接刺激来促进吞咽功能的启动。喉部对机械刺激的敏感性很高,辣椒素主要通过刺激口咽的TRPV1受体[14]增强口咽感觉输入[15]。辣椒素也可间接对大脑皮质进行刺激,通过增加SP(P物质)的分泌,以增强大脑运动皮层的兴奋性[16],增加脑干吞咽中枢的兴奋性来促进吞咽反射的发生。

2.2 激活TRPV1受体促进吞咽相关肌肉收缩

吞咽运动通过对吞咽相关大脑皮质、延髓吞咽中枢以及相关神经传导系统相互调控,最终带动吞咽区域相关肌肉运动。有研究表明,辣椒素刺激能够引起肌电图的显著变化,增加相关肌肉收缩幅度、持续时间[17]。通过对TRPV1受体的刺激,在吞咽任务中增强咽部收缩力、提高喉抬高精度[18]的基础上增加食管推注速度,以减少吞咽反应时间,明显降低病人口咽残留患病率[15]。辣椒素的急性刺激还可通过刺激延髓吞咽中枢,在不影响肌肉收缩幅度和持续时间的情况下使自发吞咽频率(SSF)明显增加2倍[17]。因此,天然辣椒素在PSD病人中的应用可通过缩短喉前庭的关闭时间、增加推注时间,明显减少误吸、咽部残留的发生,最终改善病人吞咽的安全性和有效性。

2.3 激活TRPV1受体促进神经保护

辣椒素能够加速吞咽反射、提高病人吞咽安全性,并有恢复正常吞咽神经生理的可能性[19]。辣椒素主要通过增加血流以及对大脑皮层进行重复刺激来恢复病人的吞咽功能。有研究表明,辣椒素可以持续增加大脑中动脉血流的平均速度,因此具有潜在的神经保护作用[20]。辣椒素可通过刺激TRPV1受体,改善咽部时间相关电位(ERP),通过间接对大脑皮层进行反复的刺激,诱导传入神经将信号传递到岛叶皮层,激活反馈回路和脑干吞咽中枢,从而恢复岛叶皮层功能,诱发可塑性皮质转变为更安全、更快速的吞咽反应[19]。

3 辣椒素在脑卒中吞咽障碍病人中的应用研究及效果

3.1 改善并促进吞咽障碍的恢复

吞咽是一种快速且复杂的生理过程,在大脑吞咽中枢和多对神经的控制下协同完成,任何步骤出现问题都将导致吞咽功能障碍。Cui等[21]通过对PSD病人使用150 μmol/L辣椒素冰急性刺激后,嘱病人反复进行吞咽动作20 min,研究结果表明,辣椒素联合冰刺激增加唾液中SP浓度,能够增加冰刺激对吞咽功能的有效性,降低吞咽潜伏期,缩短吞咽反应时间,提高吞咽的安全性和有效性,有利于病人吞咽功能恢复。Wang等[22]将辣椒素加入不同黏度的食团中,与食用增稠剂配制的糖浆状食团的病人相关数值进行对比,研究结果表明,天然辣椒素食团广泛刺激存在于口咽部的TRPV1受体,可增强舌骨上下肌群的肌肉电活动幅度,促进喉头移位,缩短吞咽反应的持续时间。Wang等[22]使用蘸有辣椒素溶液的冰棉签对口腔黏膜进行快速、轻柔不超过5 min刺激,在餐前给予病人1 mL辣椒素花蜜丸,研究结果显示辣椒素可提高吞咽功能受损病人吞咽生理治疗的有效性,吞咽障碍改善病人的数量也较多。曹猛[23]还对脑卒中后吞咽障碍病人服用辣椒素前后相关生命体征进行观察,研究结果表明,天然辣椒素对血压和心率虽有影响,是在病人的生命体征变化的可接受范围内。因此,辣椒素结合其他吞咽障碍康复措施,能有效提升病人吞咽的效果及安全性,有望在临床进行长期观察性研究。

3.2 减少吸入性肺炎的发生

吞咽反应延迟触发易出现误吸导致吸入性肺炎,严重影响PSD病人预后。Wu等[24]对出血性脑卒中病人进行早期辣椒素雾化干预,研究结果显示辣椒素雾化增加病人对辣椒素反应的咳嗽次数,减少病人吞咽后的咽部残留,提高病人SP水平,对肺部炎症具有积极作用。沈芳[25]对脑卒中后气管切开病人使用62.5 μmol/L辣椒素雾化液,使用8 L/min高流量氧驱动雾化,当产生5次辣椒素激发的咳嗽时可中止雾化,研究结果表明辣椒素雾化诱导咳嗽不仅简单方便,且有效增强病人反射性咳嗽的能力,有效排除呼吸道分泌物,从而减少吸痰次数,降低吸痰相关并发症的风险,通过诱导咳嗽、改善吞咽功能来避免病人肺部感染的发生。Kondo等[26]对患有脑血管疾病病人使用辣椒素乳膏,评估其吞咽功能表明,辣椒素刺激外耳道迷走神经分支,通过刺激气管黏膜中迷走神经的感觉C纤维诱导咳嗽反射、改善声门闭合,有效预防病人吸入性肺炎的发生。Lüthi-Müller等[27]研究结果表明,雾化辣椒素诱导反射性咳嗽,比自主性咳嗽更有效,几乎可以永久地去除吸入物,有助于减轻病人发生误吸的焦虑和恐惧。因此,对吞咽障碍病人使用辣椒素是一种安全、简易有效的方法,有助于预防病人吸入性肺炎的发生,有益于病人的身心健康。但研究中未考虑病人意识状态差异性对咳嗽敏感度的影响。提示康复科护理人员可实施全面院前评估,根据PSD病人反应给予个体化辣椒素方式或用量。

4 小结与展望

随着吞咽障碍相关护理策略从改善向促使康复的转变,应用辣椒素作为PSD的辅助治疗,其对吞咽功能的改善和恢复、预防吸入性肺炎的发生有一定效果,但是缺乏相关循证证据。在未来的研究中需要明确：一是辣椒素针对不同病变部位PSD病人的最佳应用途径、使用间隔及最小有效剂量;二是开展大规模、多中心的随机试验,以明确辣椒素联合其他护理措施对吞咽障碍、相关并发症及预后的影响;三是对应用辣椒素改善吞咽障碍的效果进行长期的追踪调查,明确辣椒素应用效果和临床价值。