DSA 类CT 成像技术引导弯针经不同途径射频热凝治疗三叉神经痛的效果对比

李 达 郑姝文 朱文阳 孙 娜 左小华

淮安市第二人民医院（徐州医科大学附属淮安医院），江苏 淮安 223001

三叉神经痛（trigeminal neuralgia, TN）是反复发作的刀割样痉挛疼痛性阵发脑神经疾病，临床表现为骤发突止和发作无预兆的剧烈疼痛，首选药物和外科治疗［1-2］。研究显示，药物治疗TN可抑制痛觉神经元的异常放电，降低痛觉超敏，但维持时间短、疗效较差。微血管减压术治疗可通过解除脱髓鞘病因达到缓解疼痛的目的，但部分患者难以耐受，限制了其临床应用［3-5］。随着影像技术和微创介入技术在疼痛临床治疗中广泛应用，具有损伤小、并发症发生率低等优势的数字减影血管造影（DSA）引导弯针经皮经卵圆孔或圆孔的射频热凝术（radiofrequency thermocoagulation, RFTC）成为临床治疗TN 第2 支的可靠方法，通过影像引导经卵圆孔对三叉神经半月节穿刺靶点进行理化损毁范围较大，经圆孔毁损范围较小，发挥显著的镇痛效果［6-7］。DSA 下三维软组织成像技术（Dyna CT）是在DSA 基础上通过内插技术和积熠处理获取软组织断面图像的容积扫描多平面重建方法，弥补了传统二维DSA 图像测量精度方面的不足［8-9］。研究显示，目前临床RFTC 的穿刺途径包括圆孔内口和外口，不同途径可能存在差异较大的疗效和并发症［10］，但少见关于Dyna CT引导弯针经圆孔内口和外口RFTC 治疗对TN 有效性影响的报道。本研究主要探讨Dyna CT 引导弯针经不同途径RFTC治疗TN的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013-01—2021-12 淮安市第二人民医院疼痛科收治的90 例第2 支TN 患者。纳入标准：（1）符合TN 诊断标准［11］；（2）均为单侧发病；（3）均为内科治疗失败和不接受或耐受外科手术；（4）神经痛扳机点位于三叉神经上颌支；（5）患者及家属均知情同意。排除标准：（1）合并其他头面部疼痛者；（2）合并神经系统相关疾病或恶性肿瘤者；（3）存在影响问卷及量表评估的心理、精神疾病者。采用随机数字表法分为A组和B组各45例，2组患者年龄、视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）评分等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经医院伦理委员会通过。

表1 2组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 治疗方法2 组患者术前半小时静滴头孢类抗生素预防性抗感染，建立静脉通路，同时对生命体征进行密切监测。

A 组接受Dyna CT 引导弯针经圆孔外口进行RFTC 治疗。患者取肩下垫枕的头后仰卧位，使穿刺角度充分暴露，使用具备Dyna CT功能的西门子血管造影系统，调整手术台使患者头部位于C 臂中心，选择20S-DSA 程序进行三维重建。选取圆孔外口平面作为穿刺部位，常规消毒铺巾后，使用10 cm×5 mm弯头射频套管穿刺针经设定路径进针，DSA 引导下经口角旁向圆孔方向捻转穿刺，行Dyna CT 扫描，根据扫描图像调整穿刺针角度及深度（图1）。3D CT重建证实穿刺针抵达圆孔外口，当弯头射频套管穿刺针尖抵达圆孔外口时，轻轻回抽针筒显示无脑脊液或血液，连接射频电极可诱发患者出现上颌神经痛，运动测试能诱发出患侧上唇及上颌区域肌肉抽动即为穿刺成功。注入1%利多卡因0.5 mL，上颌神经支配区无明显麻木感后，插入射频电极，以60 ℃、65 ℃和70 ℃分别连续射频60 s，75 ℃连续射频90 s进行RFTC 治疗。射频结束后拔出弯头射频套管穿刺针，穿刺点按压止血，完成治疗。

图1 DSA引导下射频针位于圆孔（A）、内口（B）和外口（C）Figure 1 Under DSA guidance, the RF needle is located at the foramen rotundum（A）, internal foramen rotundum（B）, and external foramen rotundum（C）

B 组接受Dyna CT 引导弯针经圆孔内口进行RFTC 治疗。准备工作同A 组，弯针到达圆孔外口时捻转穿刺针进入圆孔内口，3D CT重建证实穿刺针抵达圆孔内口，其余操作同A 组（图2）。2 组术后均绝对卧床4 h，并给予止血和营养神经等对症处理。

图2 Dyna CT三维重建的横断位、矢状位和冠状位图（箭头表示圆孔）Figure 2 Transverse, sagittal and coronal images of Dyna CT threedimensional reconstruction（arrows indicate foramen rotundum）

1.3 观察指标

1.3.1 操作时间、穿刺成功率和疗效评估：记录2 组患者操作时间和一次性穿刺成功情况，计算2组一次性穿刺成功率。分别于术后1周、8周、12周、16周和24 周以累计缓解率评估2 组患者疗效［12］，累计缓解率为治愈率、显效率和有效率的总和。治愈为疼痛完全消失，睡眠质量良好；显效为疼痛感较术前基本消失，偶尔出现可耐受的轻微疼痛，睡眠质量尚可；有效为疼痛较术前明显减轻或止痛药用量减少，睡眠质量一般；无效为术后疼痛较术前无缓解，部分患者甚至出现疼痛加重，睡眠质量极差。

1.3.2 疼痛情况和睡眠质量：分别于术前和术后1周、8周、12周、16周和24周采用VAS评分和匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）［13-14］对A 组和B 组患者疼痛程度及睡眠质量进行评估。VAS 采用十分制视觉模拟方法评判疼痛严重程度，评分越高表示疼痛程度越重。PSQI 评分总分21 分，评分越高睡眠质量越差。

1.3.3 术后并发症：记录2 组术后并发症发生情况，包括面部麻木、张口受限等。

1.3.4 复发率：通过门诊或电话方式随访12个月，截至2022-12-31，直至患者复发或随访结束。以术后患者出现上颌神经支配区域再次发生VAS评分4分及以上的疼痛或影响患者休息及生活质量判断为TN复发［15］。

1.4 统计学处理数据分析采用SPSS 22.0 统计学软件，计量资料用x±s表示，2组内及组间比较采用t检验，不同时间点指标比较采用重复测量方差分析；计数资料用率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者操作时间和一次性穿刺成功率比较A 组患者平均操作时间显著低于B 组，一次性穿刺成功率显著高于B组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者操作时间和一次性穿刺成功率比较Table 2 Comparison of average operation time and success rate of one-time puncture between the two groups

2.2 2 组临床疗效比较术后1 周、8周和12周，A组累计缓解率均显著低于B 组（P＜0.05）；术后16 周和24 周，2 组累计缓解率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 2 组患者手术前后不同时间点疼痛反应比较术前2 组VAS 评分无统计学差异（P＞0.05）；术后1～24 周，2 组VAS 评分均低于术前，且A 组患者术后1 周、8 周和12 周VAS 评分 显 著高于B组（F时间=24.690，F组间=26.479，F时间×组间=18.451，P＜0.05）。见图3。

图3 2组患者手术前后不同时间点VAS评分对比Figure 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different time points before and after surgery

2.4 2 组患者手术前后不同时间点睡眠质量比较术前2 组患者PSQI 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1～24周，2组患者PSQI评分均低于术前，且A组患者术后1周、8周和12周PSQI评分显著高于B 组（F时间=36.974，F组间=16.405，F时间×组间=41.593，P＜0.05）。见图4。

图4 2组患者手术前后不同时间点PSQI评分对比Figure 4 Comparison of PSQI scores between the two groups at different time points before and after surgery

2.5 2 组患者术后并发症发生率比较A 组患者面部麻木、张口受限等术后并发症发生率与B 组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 2组患者术后并发症发生率比较 ［n（%）］Table 4 Comparison on incidence of postoperative complications between the two groups ［n（%）］

2.6 2 组患者术后复发率比较90 例患者术后6 个月共6 例复发，其中A 组5 例，B 组1 例；术后12 个月共15 例复发，其中A 组12 例，B 组3 例。A 组患者术后6个月复发率11.11%，与B 组的2.22%比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组患者术后12 个月复发率24.83%，高于B组的6.67%（P＜0.05）。见图5。

图5 A组和B组患者术后12个月复发率比较Figure 5 Comparison of recurrence rate between group A and group B at 12 months after surgery

3 讨论

TN 患者主要临床表现为面部感觉明显减退、咀嚼肌无力等症状，对其生活质量造成严重影响［16-19］。TN 发病机制及病理变化尚未明确，目前临床多采用Dyna CT引导弯针的RFTC进行治疗，可在CT三维血管造影引导下，利用高温使靶神经干和神经节部位蛋白质凝固变性［20-23］，取得较为理想的临床疗效，但RFTC的入路途径选取仍存在一定的争议［23-24］。本研究主要对比分析Dyna CT 引导弯针经圆孔内口和外口RFTC治疗TN的疗效。

本研究显示，A 组患者操作时间显著低于B 组，一次性穿刺成功率显著高于B组，且术后1周、8周和12周A组累计缓解率均显著低于B组，但2组术后16周和24 周累计缓解率无统计学差异，说明Dyna CT引导弯针经圆孔内口RFTC 可有效提高术后早期累计缓解率，疗效显著。Dyna CT 重建原理与螺旋CT类似，Dyna CT 引导弯针经圆孔在TN 检查部位以20S-DSA的常见重建序列产生大量类似横断面CT的软组织图像，经多平面重建法呈现横断、冠状和矢状面图像，并根据三维重建图像制定个性化手术方案，明确穿刺针的方向和路径［25-26］。相关研究显示，TN主要靶组织为三叉神经半月节，其末梢延伸为三叉神经眼支和上、下颌支［27-28］，其中上颌支经圆孔入颅，汇合形成传递上颌、眼裂、鼻腔和下唇裂以上等皮肤感觉神经的上颌神经干，下颌支则经卵圆孔入颅，汇合形成传递下颌、下唇裂以下及耳颞部皮肤感觉神经的运动神经［29-30］。圆孔内口为穿刺针紧贴眶下缘外侧于眶底向后内沿眶下裂进针，此穿刺路径为直针，对穿刺要求高，风险相对较高，而本研究采用的弯针，由外口朝内口进入的风险较低，一次性穿刺成功率较高［31-34］。

本研究显示，术后1 周、8 周、12 周A 组VAS 评分和PSQI 评分高于B 组，但术后16 周和24 周2 组VAS评分和PSQI 评分无统计学差异，说明Dyna CT 引导弯针经圆孔内口RFTC 可有效减轻TN 患者术后早期疼痛反应，提高睡眠质量。与圆孔外口路径比较，经圆孔内口路径实施Dyna CT 引导弯针RFTC 治疗具有角度小、路径短和穿刺过程中易避开翼突外侧板遮挡等优势［35-38］。术中可在近端直接注射造影剂，提高造影剂的成像效率，明显改善治疗效果，有利于缓解术后疼痛和睡眠质量［39-42］。本研究中A 组患者面部麻木、张口受限等并发症发生率略低于B 组，复视发生率略高于B 组，但2 组上述术后并发症发生率与B 组无统计学差异，说明Dyna CT 引导弯针经圆孔内口RFTC 具有较好的手术安全性，可在确保手术疗效的基础上，避免严重并发症的发生。本研究中A 组患者术后6 个月复发率与B 组无统计学差异，而A 组患者术后12 个月复发率高于B 组，说明Dyna CT 引导弯针经圆孔外口或内口RFTC 治疗TN患者的术后早期复发率无统计学差异，但经圆孔内口穿刺入路可明显降低远期复发率。分析其原因，内口路径为经圆孔达到内口，圆孔内上颌神经较固定，而圆孔外口为上颌神经出口，上颌神经变异可能性较大［43-46］。本研究不足之处在于可能存在因样本数量有限引起的抽样偏倚，仍需后续加大样本量深入研究验证。

与经圆孔外口穿刺入路比较，Dyna CT 引导弯针经圆孔内口穿刺RFTC 可有效提升TN 的疗效，提高术后早期累计缓解率，减轻术后疼痛反应，降低远期复发率，可作为TN手术治疗的可靠路径选择。