3D打印导板辅助穿刺引流术治疗脑出血临床观察

霍 健 王礼东 王 旭 范家权

六安市中医院，安徽 六安 237000

脑出血是脑血管疾病中致死及致残率最高的疾病［1-2］，其治疗包括内科和外科治疗，以清除血肿、降低颅内压、尽早清除占位效应及避免继发性神经病理损害为治疗原则［3-4］。目前，对于出血量20 mL 左右的小量脑出血患者临床常采取保守治疗的方式，此方式虽能在一定程度上控制病情发展、恢复神经功能，但亦存在一定局限性，保守治疗起效慢，并发症发生率高且严重，且无法明显提高患者预后［5-6］。因此，如何通过其他治疗手段降低脑出血患者致残、致死率，改善患者预后是神经外科医师关注的重点。既往研究显示，穿刺引流术具有创伤小、手术时间短，血肿清除率高等优势，能最大限度减轻血肿引起的继发性神经损伤，对提高脑出血患者临床疗效具有重要意义［7-9］。但穿刺引流术无法在直视上进行操作，而精准穿刺到血肿预设靶点是穿刺引流术的关键点［10］。近年来，随着影像技术和打印技术的发展，3D 打印导板被应用到医学领域。已有研究证实，3D打印导板辅助微创，可提高脑出血患者穿刺定位准确率和血肿清除率［11-13］。本研究对脑出血患者实施3D 打印导板辅助穿刺引流术与保守治疗，并进一步分析两种治疗方式的临床应用效果，以期为临床诊治脑出血提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象将六安市中医院神经外科2020-10—2023-03 收治的105 例脑出血患者为研究对象。纳入标准：（1）符合脑出血相关诊断［14］；（2）首次发病，且发病至就诊＜24 h；（3）出血量在20 mL 左右；（4）年龄≥18岁。排除标准：（1）非原发性脑出血；（2）出现脑疝；（3）病情严重，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分＜5 分；（4）合并严重心、肝、肾等疾病。将患者随机分为对照组和观察组，2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过六安市中医院伦理委员会审批，研究对象均知情同意。

1.2 治疗方法对照组实施保守治疗：（1）采用头高脚底位，抬高床头30°；（2）药物治疗，给予患者控制血压、血糖、脱水及保护神经等支持治疗；（3）持续心肺监护，必要时给予呼吸支持，如吸氧、气管插管等；（4）根据患者情况实施止血治疗；（5）做好体温监测，预防感染，并密切观察患者意识及神经功能变化，采取合适措施预防癫痫发生。

观察组实施3D 打印导板辅助穿刺引流术。手术在发病后72 h 内给予实施，如在治疗过程中患者出现血肿量增大，必要时给予开颅清除血肿，不入组。对患者进行颅脑CT 扫描（德国西门子公司128排螺旋CT），将扫描CT 数据导入Mimics 18.0 软件进行三维重建，生成头颅及颅内血肿三维模型。以重建三维模型绘制手术区域需要的头颅导板及导管模型，制作模片。根据图像窗位、窗宽及透视化情况，构建血肿三维模型。设计从头皮表面到血肿末端的穿刺通道，设计时应注意避开颅内重要功能区、大血管区域等。精准测量穿刺所需深度，使用专用打印机设计并打印三维模型及3D 导板，低温等离子法消毒3D 导板。全麻，常规消毒手术区域，铺消毒洞巾，将导板放入手术区，沿标记的穿刺点钻1 骨孔，打开硬脑膜，在导丝引导下置入穿刺引流管，达到指定深度后，接注射器抽出血肿内液体，术后固定引流管，缝合伤口。见图1。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

1.3 观察指标（1）比较2 组患者血肿清除率：分别于治疗1 d、3 d 及10 d 进行CT 平扫，血肿量采用多田公式计算。（2）比较2组患者神经功能：通过美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）［15］于干预前后从意识状态、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济失调等11个方面评估神经功能缺损情况，总分42分，分值越高，表明损伤越严重。（3）比较2组患者认知功能：通过简易智力状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）［16］于干预前后评估。后者有30 个条目，每个条目回答正确得1 分，回答错误得0 分，总分0～30 分。分值越高，表明认知功能水平越高。（4）比较2组患者肢体功能：分别于治疗前后采取Fugl-Meyer 运动功能量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMA）［17］评估患者肢体功能情况。此量表上肢功能和下肢功能两个部分，分值越高，表明肢体功能越好。（5）比较2 组患者并发症。

1.4 统计学处理使用SPSS 24.0 软件处理数据。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者血肿清除率比较治疗后1 d、3 d 及10 d观察组血肿血肿清除率均高于对照组（P＜0.05）。观察组住院时间短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者血肿清除率及住院时间比较 （x±s）Table 2 Comparison of hematoma clearance rate and hospitalization time between the two groups （x±s）

2.2 2 组患者神经及认知功能比较治疗后，2 组患者NIHSS 评分均下降，观察组更低（P＜0.05）；2 组患者MMSE 评 分 均 上 升，观 察 组 更 高（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者NIHSS及MMSE评分比较 （分，x±s）Table 3 Comparison of NIHSS and MMSE scores between the two groups （points，x±s）

2.3 2组患者肢体功能比较治疗后，2组患者FMA总分及各维度评分均升高，观察组更高（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者FMA评分比较 （分，x±s）Table 4 Comparison of FMA scores between the two groups （points，x±s）

2.4 2 组患者并发症比较观察组总并发症发生率低于对照组（5.76%比18.87%）（P＜0.05）。见表5。

表5 2组患者并发症比较 ［n（%）］Table 5 Comparison of complications between two groups ［n（%）］

3 讨论

脑出血后因占位性压迫和脑出血血液分解释放坏死因子，可能会导致患者出现偏瘫、失语及意识不清等残疾症状，严重时出现脑疝引起患者死亡，给家庭和社会带来沉重负担［18］。众多研究表明［19-20］，穿刺引流术可迅速清除血肿、降低颅内压，改善颅内占位性压迫，对改善脑出血患者预后，降低死亡率具有重要意义［21］。但临床对于出血量20 mL 左右无明确外科手术治疗指征的脑出血患者，是实施保守治疗还是外科手术治疗尚存在一定争议。本研究对脑出血患者实施3D 打印导板辅助穿刺引流术能显著提升患者临床疗效。

既往显示［22］，脑出血后因血肿直接压迫、炎症因子释放及血肿周围半暗带区缺血缺氧等所导致的继发性脑损伤与患者预后密切相关。因此，脑出血后及时有效清除血肿可减轻血肿带来的继发性损伤。本研究中，观察组治疗1 d、3 d 及10 d 后血肿清除率均高于对照组，住院时间短于对照组，表明3D 打印导板辅助穿刺引流术更利于脑出血患者血肿清除，利于患者康复。分析原因是穿刺引流术可直接引流出颅内出血，迅速清除血肿。同时，实施3D 打印导板进行辅助，可对血肿进行精确定位，更直观、准确显示血肿及周围脑组织结构，使穿刺精准至血肿预设靶点，进一步提升血肿清除清除效果。

脑出血后因脑部缺血缺氧影响，患者神经功能会有不同程度损伤，认知功能和肢体功能会受到不同程度影响。NIHSS 及MMSE 量表是评估患者神经功能和认知功能的常见量表，具有较好的信效度［15-16］；FMA 用来评估患者肢体功能［17］。本研究中，相比对照组，观察组治疗后有更低的NIHSS 评分、更高的MMSE 评分及FMA 评分，表明相较于保守治疗，3D打印导板辅助穿刺引流术对脑出血患者认知功能及肢体功能的改善更明显。分析原因是，3D 打印导板辅助穿刺引流术作为手术治疗方式，本身对脑组织有一定损伤，但因其为微创手术，在较小损伤脑组织基础上能快速获得最大限度血肿清除，进而快速接触占位效应，改善血肿直接压迫和刺激所引起的继发性脑损伤，能较好改善受压后脑组织缺血、缺氧症状，因此保护脑组织的效果更好。保守治疗虽然没有手术创口，但通过单一药物治疗使患者恢复时间较慢，血肿需要较长时间才能被吸收，神经压迫症状缓解慢，且血肿清除常无手术治疗彻底，因此保守治疗不能很好地恢复患者神经功能和肢体功能。Jia等［23］研究显示，脑出血患者实施血肿穿刺引流术，可有效清除血肿，改善患者神经功能和认知功能，提升患者生活质量，与本研究结果一致。

本研究还显示，观察组总并发症发生率低于对照组，表明通过3D 打印导板辅助穿刺引流术可有效降低脑出血患者并发症发生率。分析原因是，首先，3D 打印导板辅助穿刺引流使用软件模拟穿刺通道，可避免盲目穿刺对脑组织和周围血管的损伤。其次，血肿被及时引流可避免血肿压迫周围脑组织，导致广泛性、弥漫性脑组织水肿，进而使颅内压升高、颅内各腔压力不均所致的脑疝形成。患者肢体功能恢复好，则可避免长期卧床所致的肺部感染。脑损伤导致神经调节机制紊乱，进而引起胃肠道血管异常收缩致局部黏膜缺血，导致应激性溃疡发生。3D打印导板辅助穿刺引流术可在使用软件模拟穿刺通道，提高清除血肿有效率，能进一步减少应激性溃疡的发生。因此，本研究中，实施3D 打印导板辅助穿刺引流术的脑出血患者总并发症发生率低于保守治疗者。

对出血量20 mL左右的脑出血患者实施3D打印导板辅助穿刺引流术可有效清除患者血肿，改善患者认知功能和肢体功能，且能进一步减少脑出血并发症发生率，值得临床推广。