以肠道出血为首发表现的原发性淀粉样变性1例

张飞彦,邵瑞佳,王 娜

南京医科大学第一附属医院,江苏 210029

淀粉样变性是一组因蛋白质代谢紊乱产生的特殊淀粉样蛋白质沉积到一处或多处器官组织间,造成组织器官结构和功能改变,从而导致相应临床表现的异质性疾病[1]。根据淀粉样蛋白(前体蛋白)的种类,可将淀粉样变性分为系统性轻链型淀粉样变(AL)型、单克隆免疫球蛋白重链(AH)型、淀粉样A蛋白(AA)型、甲状腺素结合蛋白型等多种亚型[2-3]。AL型多为原发性淀粉样变性,常累及多种器官,以心脏、肾脏受累最为常见,其他还可累及消化道、肝脏、皮肤系统等器官和组织,临床表现呈多样化[1-3],病人病情重,疾病进展快,整体预后差。我科于2021年9月收治了1例以肠道出血为首发表现的原发性淀粉样变性病人,经过积极治疗和护理,病人病情缓解,肠道出血减轻,随访10个月,病人能够一直配合治疗,原发病未复发,生活能自理,情绪稳定。现报道如下。

1 病例介绍

病人,女,50岁,2021年5月初无明显诱因出现血便,大便成形,每日1次或2次,伴腰腹酸胀不适,间断出现双下肢凹陷性水肿,于当地医院就诊,粪便常规+隐血结果示:红细胞(+++)、白白细胞少许、隐血试验(+);胃镜病理:胃角中度萎缩性胃炎,窦大弯轻度萎缩性胃炎;肠镜病理:慢性活动性炎症伴炎性渗出,黏膜肌层明显胶原化和玻璃样变性,黏膜固有层玻璃样变性,慢性活动性炎症伴炎性渗出。为进一步诊治,病人于2021年9月10日以“反复黏液脓血便5个月,腹痛3日”收治我科。病人既往有卵巢囊肿切除史,有血制品输注史。入院后完善胸部CT、血常规、凝血功能、血生化、尿生化、血清免疫固定电泳、血轻链KAPPA、LAMBDA定量、尿轻链KAPPA、LAMBDA定量、24 h尿蛋白定量、高敏肌钙蛋白、骨穿及骨髓活检等检验检查。血清免疫固定电泳:L轻链;血轻链KAPPA、LAMBDA定量:KAP轻链7.61 g/L,LAM轻链6.75 g/L,血KAP/LAM为1.13;尿轻链KAPPA、LAMBDA定量:尿KAP 141 mg/L,尿LAM 433 mg/L,尿KAP/LAM为0.33。结合病史、血液及尿液轻链水平、骨髓病理及外院检查结果,诊断为原发性淀粉样变性AL型。病人入院时体温为36.3 ℃,脉搏为108/min,呼吸为20/min,血压为112/72 mmHg。血常规:红细胞计数(RBC)为2.77×1012/L,血红蛋白(Hb)为65 g/L,白细胞计数(WBC)为14.04×109/L,中性粒细胞(NE)为10.05×109/L;血生化:总蛋白为54.2 g/L,白蛋白为28.8 g/L,高敏肌钙蛋白T为 31.28 ng/L,凝血功能正常。病人经禁食、止血、输血、抑酸护胃、输注白蛋白、补液扩容抗休克、抗感染及碱化体液等支持治疗后,便血症状减轻,一般情况好转,于2021年9月14日起予硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松(BCD)方案治疗,2021年9月17日起加用达雷妥尤单抗(daratumumab,DARA)。2022年3月1日病人诉无明显诱因下出现腹痛,解黑便伴呕吐咖啡样物质,当地医院就诊,胃镜结果显示萎缩性胃炎伴糜烂,胃体黏膜糜烂,胃体巨大溃疡。予护胃、止血、补液等治疗后,病人便血及呕吐症状好转,2022年3月8日行第3周期达雷妥尤单抗+硼替佐米+环磷酰胺(DARA-BC)方案化疗,考虑病人存在巨大溃疡伴活动性出血,暂停使用地塞米松,病程中病人病情稳定,治疗过程顺利。2022年7月1日行第5周期治疗,更换为DARA+硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松(DARA-BCD)方案,观察至2022年7月30日,病人病情稳定,无便血及呕血等症状。

2 护理

2.1 消化道出血护理

1)嘱病人禁食,绝对卧床休息,观察病人每日排便情况及便血量;2)病人入院初期每日解鲜血便4～6次,每次量为150～250 mL,遵医嘱给予邦亭、卡络磺钠、注射用生长抑素(24 h维持)、奥美拉唑、铝碳酸镁、美沙拉嗪等药物止血抑酸护胃,同期给予输注红细胞、输注白蛋白、补液扩容抗休克治疗;入院第3天病人凝血5项示纤维蛋白原1.81 g/L,遵医嘱给予新鲜冰冻血浆200 mL静脉输注,康复新液口服修复肠道黏膜,第5天病人消化道出血得到控制,解黄色稀便;3)密切监测病人的生命体征,包括心率、呼吸、血压、意识状态等,观察病人腹痛的性质和程度,使用数字评分法(NRS),NRS评分最高为4分,遵医嘱给予诺仕帕40 mg肌肉注射解痉止痛;4)病人便后使用湿纸巾以点状按压法擦拭肛周,温水清洗后3M液体敷料喷涂肛周,保护肛周黏膜,预防肛周感染。

2.2 预防心力衰竭

病人入院时脉搏为108/min,血压为112/72 mmHg,高敏肌钙蛋白T 为31.28 ng/L,入院第2天夜间解暗红色血便5次,总量约为800 mL,心率增快至120/min,律齐,血压下降至95/76 mmHg,B-型脑尿钠肽为495.9 pg/mL,提示病人心功能不全,随时有发生心力衰竭和出血性休克的危险。遵医嘱输注新鲜冰冻血浆及悬浮红细胞,嘱病人绝对卧床休息,给予心电监护,密切观察病人心率、心律、血压、脉氧等指标变化,使用输液泵控制输液速度,记录24 h出入量,重点关注病人每日尿量变化,同时注意观察病人有无胸闷气促、水肿等症状,每日复查血常规、电解质及凝血功能,关注B-型脑尿钠肽和高敏肌钙蛋白的变化。入院第7天病人脉搏为90/min,血压为123/74 mmHg,B-型脑尿钠肽为349.3 pg/mL,高敏肌钙蛋白T为 15.64 ng/L,其间未出现胸闷气促、水肿等症状。

2.3 药物护理

原发性淀粉样变性的治疗主要是针对克隆性浆细胞的治疗,推荐药物有蛋白酶体抑制剂包括硼替佐米、伊沙佐米,DARA,免疫调节剂(IMiDs)包括沙利度胺、来那度胺以及泊马度胺,烷化剂包括美法仑、环磷酰胺和苯达莫司汀等,DARA-BCD方案是初治原发性淀粉样变性病人首选方案[3]。

2.3.1 DARA给药护理和观察

DARA是一种人源化抗CD38抗原的IgG1-κ单克隆抗体,AL型淀粉样变病人体内的克隆性浆细胞表面表达CD38,因而DARA治疗AL型淀粉样变病人具有可行性[4]。有研究显示,DARA-BCD方案可改善初治AL型淀粉样变病人治疗总有效率、器官缓解率以及主要器官无进展生存时间(PFS)[5]。DARA治疗主要不良反应为输注相关反应和感染[6],此外,DARA免疫机制的特殊性还可能会对输血相容性检测产生干扰,出现抗体筛查阳性和交叉配血不合等现象[7]。因此,用药过程中应密切观察和监测病人的生命体征,观察病人有无输注反应、输血反应等,及时处理病人的各种异常症状是确保治疗成功的重要环节。

2.3.1.1 给药方案

DARA总量600 mg,为了减轻输注反应,保证病人安全,首次使用时分成2次进行输注。第1天DARA 100 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL,第2天DARA 500 mg+0.9%氯化钠注射液500 mL。第2周开始均为一次性给药,DARA 600 mg+0.9%氯化钠注射液500 mL。

2.3.1.2 给药前准备

向病人及家属介绍DARA输注的大概流程及主要副作用,重点介绍输注相关反应的常见临床表现,说明这些不良反应均是可控的,消除病人和家属的顾虑,并强调在输注过程中有任何不适均应及时告知医护人员;提前通知血库该病人即将接受DARA治疗,并抽取病人血标本送输血科做用药前输血相关检测,国内推荐使用凝聚胺和巯基还原剂[二硫苏糖醇( DTT) 或2-巯基乙醇(2-Me)]处理红细胞以去除DARA对输血相容性检测的干扰[7];准备好心电监护仪、吸氧装置、输液泵,确认静脉通路通畅,确保抢救药品和抢救器材处于备用状态;输注DARA前30 min给予盐酸异丙嗪25 mg肌肉注射、地塞米松注射液10 mg+0.9%氯化钠注射液静脉输注。

2.3.1.3 给药过程及病人反应

首次给药第1天起始输注速度为25 mL/h,观察1 h无异常,调节为50 mL/h。病人在输注DARA90 min时出现了畏寒症状,体温38.5 ℃,予暂停DARA输注、氧气吸入、保暖及物理降温,2 h后病人体温降至38 ℃,重新以25 mL/h的速度输注直至结束,病人体温未再上升但血压偏低(82/51 mmHg),予白蛋白10 g、5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL静脉输注后血压升至90/60 mmHg。第2天起始输注速度为 50 mL/h,密切观察有无输注反应,如无异常以50 mL/h的速度递增,最大速度为200 mL/h。病人共输注17次DARA,只在首次输注时出现反应,其余16次给药过程均很顺利,未再出现输注反应。疗程中病人多次输注红细胞,未出现血型鉴定困难的情况,亦未发生输血反应。

2.3.2 糖皮质激素给药护理

病人在每个治疗周期的第1天和第2天,第4天和第5天,第8天和第9天,第11天和第12天使用地塞米松10 mg,输注DARA当日在输注DARA前30 min使用,其他日期按照常规顺序给药。地塞米松属长效糖皮质激素,可刺激胃酸分泌和胃蛋白酶的生成,抑制黏液分泌,降低胃肠黏膜抵抗力,诱发或加剧胃和十二指肠溃疡的发生,甚至引发消化道出血或穿孔[8],因而在输注地塞米松前常规给予奥美拉唑静脉输注,并给予铝碳酸镁咀嚼片口服,治疗期间密切观察病人便血情况、有无胃部不适如反酸、胃灼热等消化道发反应,同时记录24 h出入量、测量体重、观察有无水、钠潴留,监测血压、血糖水平变化,关注病人有无失眠等状况,监测电解质,了解病人有无手足抽搐等低钙血症的表现,给予碳酸钙D3片口服1片QD。病人在第2周期疗程中曾出现解黑便伴呕吐咖啡样物质,胃镜示胃体巨大溃疡,予抑酸、护胃、止血、补液等治疗并暂停地塞米松后好转,第3治疗周期和第4治疗周期均未使用地塞米松,期间病人病情稳定,直至第5周期治疗开始复又加用地塞米松。治疗期间病人睡眠较好,尿量正常无水钠潴留,血压、血糖、血钙水平正常。

2.4 心理护理

病人因为肠道反复出血,心理负担重,入院时焦虑自评量表(SAS)评分为67分,呈中度焦虑。同时,因病情较重,环境陌生,病人比较封闭,不愿与人交流。病人入院后固定2名护理人员轮班护理该病人,责任护士相对固定可帮助病人尽快适应医院环境,对医护人员建立信任;责任护士每天上午对病人身体和心理进行全面评估,询问病人状态和感受,解答病人疑惑,安抚病人不安的情绪;每周安排2次对病人的访谈和深入交流,每次10～15 min,详细了解病人的诊疗过程、家庭关系、经济情况、兴趣爱好、饮食习惯、作息规律及社会支持系统等情况,鼓励病人表达内心真实的想法,及时疏导病人不良情绪;主管医生向病人家属解释治疗的可行性,重视陪护家属的心理建设和支持,指导家属以积极的心态面对病人,调动病人家庭支持系统,鼓励病人近亲属通过多种沟通方式与其聊天,以分散病人注意力,给予病人安慰和鼓励。经过医护人员和家属的共同努力,病人焦虑情绪缓解,积极配合治疗,入院第1周病人SAS评分为60分,第2周SAS评分为54分,第3周SAS评分为50分,2022年10月20日再次入院时SAS评分为42分。

2.5 营养支持

胃肠道淀粉样变性多有胃肠动力紊乱、吸收不良、恶病质[9]。病人入院时非常消瘦,营养风险筛查简表(NRS 2002)评分10分,总蛋白54.2 g/L,白蛋白28.8 g/L,营养状况令人担忧。病人肠道出血期间禁食,每日给予肠外营养液(TPN)静脉输注,主要包含50%葡萄糖、10%葡萄糖、复方氨基酸(18AA-Ⅱ)、丙氨酰谷氨酰胺、多种微量元素、中长链脂肪乳、10%氯化钾、浓氯化钠、胰岛素等,并遵医嘱静脉输注白蛋白。病人入院第11天,肠道出血控制后结束禁食,给予流质饮食,协助其制定饮食计划,从米汤开始,逐步增加进食量、进食次数和饮食种类,增加饮食过程中密切观察病人有无肠道出血、腹胀、腹泻等情况症状,第13天病人出现腹泻伴便血,无腹痛腹胀,考虑为病人胃肠道功能差,开放流质饮食后加重了肠道负担引发腹泻和便血,给予加强止泻、止血治疗,整肠生口服同时重新予禁食后好转,第18天再次遵医嘱给予病人进食米汤,第21天给予进食稀粥,观察1日病人腹泻和便血未加重,复查血生化:总蛋白46.3 g/L,白蛋白28.8 g/L,血红蛋白(Hb)82 g/L,NRS 2002评分9分,给予出院。病人首次出院后一直进食半流质,肠道出血未加重,后逐渐改为软食,疗程中未再出现饮食相关的腹泻和便血,病人白蛋白一直偏低,指导病人适当进食优质高蛋白食物,增加进食量,但效果不理想,考虑为病人胃肠道功能差,影响了营养物质吸收,疗程中仍需间断静脉输注白蛋白,病人血清清蛋白一直维持在30 g/L左右。

2.6 出院指导和延续护理

病人出院前2 d,责任护士对病人和家属进行一次全面的出院指导,包括逐渐增加饮食量和饮食种类、做好个人卫生、预防感染和出血、渐进性活动和预防跌倒、复诊时间和途径、出院带药服用注意事项等,次日请病人和家属复述,不清晰处再次进行讲解,出院当日再次查问,确认病人家属已完全掌握,病人本人因学历低及精力不济,部分掌握。出院后1个月内通过微信和电话,每周对病人和家属进行1次随访,1个月后改为每2周随访1次,详细了解病人饮食、排泄、活动、睡眠、服药等情况,重点关注病人有无感染、肠道出血等症状。病人治疗间歇期每周化验2次血常规、电解质和凝血功能,病人家属通过微信上报病人的检验报告,护士查阅报告后就贫血、粒细胞低、血小板低、低钾低钠等异常状况及时给予针对性的就医、用药、饮食及活动指导。

3 小结

原发性淀粉样变性是一种罕见病,临床表现多样,预后具有较大的异质性[3]。该病诊断、治疗难度均较大,对护理工作也提出了较高的要求。本例病人以肠道出血为首发症状,入院初期的护理重点是消化道出血,同时需警惕病人发生心力衰竭,化疗期间重点做好达雷妥优单抗及糖皮质激素给药及不良反应护理,此外,个体化心理护理、营养支持和个体化延续性护理对稳定病人情绪,预防化疗并发症,确保治疗连贯性也起到了至关重要的作用。本例个案管理充分发挥个性化护理的健康管理知信行提升效应,有效提高了病人自我护理能力、靶向治疗和化疗不良反应应对能力及治疗依从性[10]。但是由于病例数有限,对于肠道淀粉样变性病人的护理经验还有待进一步探讨和总结。