胸腔镜肺癌切除术病人出院准备服务需求的质性研究

2024-02-04何晓婷

循证护理 2024年3期

何晓婷,程梅,叶俏,肖鹏

1.珠海市人民医院(暨南大学珠海临床医学院),广东 519000;2.中南大学湘雅三院

肺癌是全球常见的恶性肿瘤之一。2020年全球肺癌发病率位居恶性肿瘤第2位,死亡率高居首位,呈逐年上升趋势,已严重威胁人类期望寿命的延长[1]。我国癌症中心数据显示[2],2020年肺癌发病例数为81.6万例,占癌症发病例数的17.9%,死亡例数为17.9万例,占癌症死亡病例数的23.8%,在恶性肿瘤的发病谱及死因谱上均排在第1位。目前,手术切除是肺癌最主要的治疗方案[3]。伴随微创技术的发展及加速康复外科理念的应用,证实胸腔镜手术安全可行,能够减少术后并发症,明显缩短平均住院日,使得病人早期出院[4-5]。但是,早期出院并不意味着病人返家时身心已完全康复。研究显示,从住院到返家的过渡中,术后病人经常感受到出院需求未得到满足而不能进行自我管理的威胁[6]。而出院准备服务把医院的护理服务延伸至院外,能满足病人的自我护理、由家属或专业人员提供的护理等不同照护需求,让病人从医院顺利转换至其他照护环境中,被认为是实现延续护理的有效方式之一[7]。研究表明,出院准备服务能提高病人出院准备水平、缩短住院时间、避免出院后发生不良事件导致再次入院等,成为提高连续性医疗照护的关键[8-10]。国内对肺癌病人出院准备服务需求的研究多为基于问卷调查的量性研究,尚缺乏能够客观、全面反映病人真实想法的质性研究。因此,本研究旨在通过对病人的深入访谈,探讨其对出院准备的感知及出院准备服务需求,为出院准备服务的开展提供依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 访谈对象

选取2021年3月—6月珠海市某三级甲等医院胸外科符合纳入和排除标准的肺癌病人。纳入标准:1)年龄为≥18岁;2)经胸腔镜行肺癌切除术者;3)术后病理检查确诊是肺原发性恶性肿瘤者;4)知情同意、自愿参与者。排除标准:1)存在转移癌;2)全身合并其他严重基础疾病,如心、肝、肾等脏器功能严重受损者;3)全肺切除者;4)不能理解本研究内容者。

1.2 研究方法

1.2.1 样本量计算

样本量以信息饱和,分析不出新的主题为准[11]。

1.2.2 抽样方法

采用目的抽样法,分别在年龄、文化程度、工作状态、婚姻状况等资料上尽可能增加访谈对象遴选多样性。

1.2.3 访谈提纲编制

通过查阅文献并结合研究目的制订初始访谈提纲,经小组讨论和预访谈修改后形成最终的访谈提纲。访谈提纲:1)您准备好出院了吗?能描述一下刚得知可以出院返家时的心情吗?2)您对疾病基本信息和照护技能了解多少?途径有哪些?3)这个疾病对您影响最大的是哪方面?目前最担心的问题是什么?4)为能让您顺利从医院过渡到家里,您觉得我们还可以提供哪些帮助?

1.2.4 访谈过程及资料收集

应用质性研究中的现象学研究,使用半结构访谈法收集资料。研究者翻阅病历、咨询管床医护获取病人基本信息,根据纳入和排除标准筛选病人,在开具预出院医嘱后(出院前1 d)进行访谈。征得访谈对象同意后,告知访谈目的和方法并签署知情同意书。以访谈对象方便为原则,避开治疗、休息及进食时间,自愿选择在安静的病房或示教室进行。采用录音并行书面笔记,时间为30～40 min。

1.2.5 资料分析方法

资料于访谈结束后24 h内由2名研究人员单独归纳总结。采用Colaizzi现象学分析法[12]:第1步,重复仔细聆听和阅读访谈资料;第2步,摘录出访谈资料里和研究目的吻合且有价值的阐述;第3步,编码屡次显露的概念;第4步,将编码的概念归类并概括,提取后组成主题;第5步,全面阐述提取出来的主题;第6步,分辨相似观点,确定主题;第7步,向访谈对象求证结果的真实性,需要时修正,获取最终结论。

2 结果

2.1 胸腔镜肺癌切除术病人一般资料(见表1)

表1 胸腔镜肺癌切除术病人一般资料(n=10)

2.2 访谈结果

通过分析转录文稿,提炼主题归类,归纳类别包括:出院准备状态未知、出院时矛盾心理、出院准备服务需求。

2.2.1 主题1:出院准备状态未知

本研究发现大部分访谈对象不清楚是否能做好出院准备,即对出院准备概念不清晰。P2:“出院是医生决定的,并不是我决定的。”P4:“这是我第1次生病住院,没明白出院要做些什么。”P7:“你们通知我可以回家也就是病情好转,那就做好准备啦。”P9:“什么程度是准备好,需要做哪些,我不清楚回家后会碰到哪些问题?”P10:“出院是你们决定的,我比较迷茫,不清楚回家后能不能行”。

2.2.2 主题2:出院时矛盾心理

访谈对象表示被告知可以出院时很开心,因为回家后可以使其逐步回归原来的角色,意味着术后身体恢复尚可,且回到舒适安静的家里,休息和心情都会得到改善。但又担心出院后无法应对突发状况,希望能在医院多住几天让病情更加稳定。1)期待出院。P2:“金窝银窝不如自己的狗窝舒服,所以能出院回家肯定开心啦。”P3:“我希望能快点出院,这样家里人就不用太担心和挂念着我。”P4:“从一个健康的人突然成为病人很不习惯,出院意味着病情好转,心里面就感觉我是个健康人。”P6:“现在手术后身体虚弱,抵抗力差,在医院比较容易受感染,回家安全。”P9:“回家后可以按照我的生活习惯和作息规律,这样可能对我的身体恢复更有帮助。”2)焦虑迷茫。P1:“回家太早可能会有风险,毕竟做了手术没那么快恢复,我觉得要确定没有其他不适时再作出院打算。”P5:“我很矛盾,希望回家也害怕回家,在家里吃得好睡得好,但又感觉身体很虚弱,有不舒服可以找你们处理,回家后就不知道该怎么办了。”P7:“我期盼赶紧出院,家里小孩和老人等着我照顾,但又担心我这身体吃不消。”P8:“早上查房时说明天可以出院,我觉得太快了,伤口都还没拆线。”P10:“我想赶紧回家后可以去上班,家里就靠我赚钱,但又害怕再一次倒下”。

2.2.3 主题3:出院准备服务的需求

2.2.3.1 疾病基本信息需求

1)疾病知识指导需求。大多数病人表示没有完全了解到肺癌相关知识,且获得知识途径有限,亲身经历才对疾病有所认识,但仅限于目前手术及术后恢复阶段的认识。P1:“唉,不知道我为什么就会得这个病,做完手术是不是算好了?”P4:“肺癌,一说是癌,感觉没希望了。”P6:“这个病会不会传染的,我害怕传染给家里人?”P8:“我本来没什么不舒服,一做体检才发现结节,做完手术就说是癌,太不可思议了。”2)了解后续治疗方案需求。对于住院手术以及诊断明确后的肺癌病人,短时间遭受到严重的身心打击,面对疾病进展的不确定和后续复杂的治疗,病人往往急于想了解后续的治疗方案。P1:“医生告诉我3个月后复诊,你能帮我查一下魏主任的出诊时间吗?”P2:“医生告诉我1个月后需要进行化疗,我需要提前做什么准备?”P8:“我现在还不知道后面需不需要化疗或是放疗,能不能让医生告诉我一下?”3)预防疾病复发及并发症发生指导需求。P4:“我感觉痰很多但很难咳出,需要很用力才能咳出来,我害怕把里面的切口咳破了。”P7:“我知道注意保暖,避免着凉感冒,但不知道能不能接种流感疫苗来预防感冒?”P10:“怎么做可以预防疾病复发,出院后应该注意些什么?” 4)了解医疗费用需求。P3:“医保是怎么报销的,我自己还要给多少钱。”P10:“你能告诉我这次手术和后面的治疗大概需要多少钱吗,我可以提前做好准备”。

2.2.3.2 自我及家属照护技能需求

1)伤口护理指导需求。在快速康复理念的应用下病人往往在拔除胸腔引流管的次日即出院,这时伤口尚未完全痊愈。研究发现访谈对象缺乏伤口护理相关知识。P2:“如果伤口恢复不好,出现什么情况我需要回来找医生?”P4:“回家我可以洗澡吗,伤口能湿水吗?”P10:“什么时候可以拆线,该去哪里找哪个医生拆?”2)肺癌术后症状识别与处理。肺癌术后病人早期会出现疼痛、咳嗽咳痰、睡眠障碍、气促等症状,访谈对象表示出院后不知如何处理,且伴随着焦虑紧张情绪。P3:“我就是害怕回家后出现胸闷,在医院有医生护士处理,吸氧后就好了,在家就不知道该怎么办了。”P3:“我在家痰咳不出来怎么办,我老婆也不知道怎么拍背。”P8:“我对疼痛很敏感,回家后害怕伤口痛到睡不着。”P9:“我吃不下东西,感觉体力恢复不上来,有什么办法可以改善我的食欲。”3)肺康复训练指导需求。经过访谈发现多数病人未认识肺康复训练的意义及重要性,尚未完全掌握肺康复技能导致训练时出现不确定感和恐惧心理。P1:“我没读什么书,听不懂什么叫呼吸锻炼啦、什么体力训练啦、什么耐力训练啦。”P2:“我每天是有做这个吸气锻炼,不过持续没多长时间,也不懂把握这个度”。P3:“我年纪大,身体没劲,做不了。”P4:“现在做训练有你们指导,不懂可以问你们,回家后就不知道该练到什么程度。”P6:“不敢锻炼,害怕气不够用。”P10:“回家后随着伤口的痊愈和体力的恢复,是不是训练时间花得越长越好”。

2.2.3.3 日常生活健康指导需求

1)戒烟方法指导需求。访谈中发现部分病人戒烟依从性差,缺乏专业性指导。P2:“戒烟实在是太困难了,我认为有必要接受专业的戒烟计划指导或药物替代治疗等。”P9:“术前开始戒烟了,其间又出现出不了气,我吸了两口,感觉就好点了。”2)饮食指导需求。P4:“现在没什么胃口吃东西,回家可以做什么东西吃。”P5:“做完手术身体很虚弱,饮食上需要多吃些什么补一下。”3)休息与活动指导需求。P1:“现在一点力气都没,回家后连家务活都做不了,什么忙都帮不上了。”P6:“家里要帮忙带孙子,孙子很调皮,带起来很累。”P7:“我知道回家后多休息,少干体力活,但我不知道这阶段要持续多久。”P10:“出院后需要休息多久可以正常上班。”4)心理支持需求。访谈对象反应在生病前后有显著的心理状态转变,多为消极情绪,需要获得家属亲人好友的理解和帮助。P4:“有时候就胡思乱想,但我会选择去楼下走走,或和家里人、病友说说话。”P5:“我以前身体好得很,结果查出来是肺癌,开始不相信,怎么就得了这个大病,但渐渐我也想通了,就尽量不去想那些不好的东西。”P10:“积极、乐观的心态是很重要,但说起来容易做起来很难”。

2.2.3.4 院外支持需求

1)医疗资源可及性的需求。访谈发现大部分病人希望出院后能和医务人员继续保持联系,能建立医护患交互平台,能有获取权威健康信息的平台。P2:“出院前医生是给了他的电话号码,让我有事联系他,不过小事情不好意思打电话打扰,如有医护患微信群会更方便吧。”P10:“我碰到问题习惯性百度一下,但内容太多了,不知道哪些是对的,要是你们定期发布一些关于疾病知识的公众号就好了。”2)延续护理服务需求。访谈中发现部分病人有上门拆线或肺康复指导的需求。P2:“过几天要回医院拆线,需要挂号等医生,因为身体本来虚经不起折腾,要是能有医护上门拆线就好了。”P4:“现在是学了肺康复训练,回家后在家里做也不知道是对是错,需要专业人员给予指导和评价”。

3 讨论

3.1 缓解病人出院时的矛盾心理,准确评估病人出院准备状态

本次访谈发现,大部分病人觉得由医院过渡至家庭是既期待又焦虑迷茫的一个时期,期待回家可能是因为出院表示病情好转,焦虑迷茫是因为出院前如没有获得医护人员给予的专业指导,导致回家后不能自我护理,害怕发生不良事件,这与桑丽云等[13-14]的访谈结果一致。病人出院时存在的矛盾心理和尚未做好实际出院准备有关。马佳楚等[15]对慢性阻塞性肺疾病再入院病人出院准备服务需求进行质性访谈,发现再入院病人仍存在很多出院后照护需求,即跟以往住院期间没做好充分出院准备有关。所以,对病人出院准备状态应作准确评估,给予针对性指导以提高返家后自我照护能力,让其内心做好出院准备以缓解出院时的矛盾心理。但访谈过程发现病人并不知道怎么才算做好出院准备,这与临床未常态化对病人作出院准备状态评估有关。国内外常用出院准备度评估病人出院准备情况,评价病人出院返家后是否具备进一步康复的能力,预测其能否安全度过出院—返家阶段[16],已被多个国家视为出院准备服务的重点环节[17-18]。因此,临床上可对计划出院的病人采用出院准备度量表评估病人是否达到安全出院。

3.2 充分评估需求,制定个体化出院准备服务方案

随着医疗体制的改革和技术设备的发展,医院通过缩短平均住院日以加快床位周转,使医疗资源得到有效利用,因此,病人一般在未完全康复的状态下出院,转至居家恢复[19]。那么病人及其照顾者在住院期间理解记忆的自我护理疾病知识和自我护理行为对于出院后恢复尤为重要。本次访谈中发现病人出院时存在很多需求未得到满足,包括疾病基本信息、自我及其家属照护技能、日常生活健康指导等,原因可能有:1)多数访谈病人是在无症状中经体检或因其他疾病无意间发现肺结节,随后住院做手术,故来不及对相关知识全面了解;2)病人获得知识途径有限,导致只对手术及术后恢复阶段的认识;3)疾病进展的不确定性及后续治疗的复杂性,内容多,不容易理解和学习。因此,制定出院准备服务方案要全面、动态、个体化地评估病人的照护需求,实施时让病人参与其中,指引其主动学习疾病自我照护知识和技能,联合医生、肺康复师、心理师及营养师采用图文并茂、通俗易懂的语言结合讲座、宣传手册、视频、微信公众号等多种形式向病人进行系统性与针对性指导,同时评价病人掌握情况,以充实病人的疾病知识储备,提高自我照护能力,促使安全出院。

3.3 探寻构建可行的延续医疗服务体系,为肺癌术后病人提供专业性服务支持

研究发现病人返家时伤口未拆线,有医护上门拆线需求。另外,部分病人自我照护能力有待提高,因缺乏医护人员的专业指导和监管而感到迷茫,需要院外支持以及信息指导。因此,医疗机构可提供多种形式的延续护理服务,逐渐完善服务内容及方式,持续提升医疗质量,满足群众健康需求。访谈中还有病人希望建立医护患交互平台及权威健康信息平台以获取一些医疗信息,故借助互联网平台,建立医护患微信群及公众号促进医生、护士、病人间的互动交流,医护及时解答病人疑惑,推送权威健康信息供病人学习,为病人提供专业性指导。