张小萍从脾胃气化论治胆汁反流性胃炎临证经验

★ 徐翠 何雪琴 吴春城 张小萍（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004 ；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

胆汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）是指由于幽门结构功能异常、胃肠生理功能紊乱、胆类疾病等因素引起含有胆汁的十二指肠内容物逆流入胃致使胃黏膜发生炎症性病变的一种慢性胃炎，其临床表现多样，以胃痛胃胀、反酸烧心、呕吐纳差等为主,部分可表现为慢性咳嗽、咽炎等不典型症状［1］。近些年来，胆汁反流性胃炎发病率逐渐升高，因其病情反复，不易根治，极大降低了患者的生活质量。

张小萍教授是全国名老中医，幼承庭训，勤学不殆，师古而不拘泥，在承继家学中创新性提出自己的学术思想即脾胃气化学说，并将其运用于胆汁反流性胃炎，临证遣方用药，效如桴鼓。笔者有幸拜学门下，现将张师从脾胃气化论治胆汁反流性胃炎临证经验总结如下。

1 从脾胃气化论述胆汁反流性胃炎病因病机

胆汁反流性胃炎中医病名尚无定论，根据其临床表现可归属于“吐酸”“嘈杂”“胃痞”“胃脘痛”等范畴。张师认为本病病位主在脾胃肝胆，肝胆为标，脾胃为本。其病因不外乎以下几点：其一，素体脾虚，饮食不节，痰湿中阻；其二，情志不遂，肝失疏泄，逆犯脾胃；其三，罹患胆病，胆腑郁热，犯胃呕苦；其四，邪郁胃脾，伏火内生，寒热错杂［2］。张师认为在这些因素作用之下，脾胃气化功能失常进而发为本病。

脾胃气化功能是人体水谷精微得以正常运化输布的关键所在，张师总结脾胃气化学说的内容主要包括升与降、纳与化、湿与燥、出与入4 个方面［3］。临床上胆汁反流性胃炎由于上述病因导致脾不升清，胃不降浊，并影响其他脏腑气机失衡从而导致一身气机升降无度，出入无序，脾胃纳化不相宜、燥湿不相济，遂发本病，其基本病机可概括为脾胃气化失常，气机逆乱上犯。因此张师临证用药侧重调理脾胃气机，使其升降有度、纳化相因、燥湿相宜、出入有序，脾胃气化有司，周身气机条达舒畅，其病乃治［4］。

2 分型论治胆汁反流性胃炎

张师在临床诊疗中格外重视调护脾胃，认为有胃气，病虽重而不殒；无胃气，病虽轻而不佳。在治疗胆汁反流性胃炎时，标本兼顾，针对不同病因分型论治，颇具成效。

2.1 脾虚湿阻型——健脾燥湿、清热化痰

脾胃乃后天之本，气血生化之源，古代早已有“脾胃为元气之根本”“治脾胃即以安五脏”“人之胃气受伤，虚证蜂起”等言论表明脾胃的重要性。素体脾胃虚弱则运化水谷不利，化生气血不足，胃络失养。现代人们饮食条件改善，极易过食肥甘厚腻，脾胃负担加重，饮食水谷停滞中焦滋生痰浊，久郁而化热。痰热邪毒乘虚入络致使经脉气血凝滞，胃膜毒壅血瘀发为胃炎或溃疡。又因脾胃居于中焦，上连心肺，下通肝肾，是一身气机升降之枢纽，肝木之生发有赖于脾，正如黄元御《四圣心源》所云：“土为四维之中气，木火之能生长者，太阴己土之阳升也。”素体脾虚，无力运化通调，气机升降出入失常，肝木随之郁滞，胆汁输布无度，不下输小肠反随胃气逆流而上，灼烧胃膜，故临床常见反酸烧心、胃胀胃痛、乏力便溏等［5］。以上皆以脾胃虚弱为根本，痰热、食积、瘀血为表象，因而张师临证以健脾益胃为本，清热利湿化痰、理气活血为标，予张氏益胃汤加减。

该方以香砂六君子汤为基本方，取益气健脾，燥湿化痰之功，另用张师多年临证经验总结：一为白及配黄连，黄连苦寒，能清热燥湿、泻火解毒；白及收敛止血、消肿生肌，二药同归胃经，相伍使用去除湿热之邪，合用三七粉活血化瘀定痛，共同修复胃黏膜。二为浙贝母配蒲公英，浙贝不仅清热化痰、开郁散结更有去腐生肌之能；蒲公英清热利湿解毒并消痈散结，《本草新编》指出：“蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既泻火，又不损土，可以长服久服而无碍。”现代药理学研究表明，两者具有消炎止痛制酸之效，对HP 也有较好的杀灭作用［6］；三为炒谷芽配炒麦芽，两者皆可消食和中，然麦芽偏于健脾，有助于脾升，谷芽偏于下气消食，有助于胃降，二药相配，帮助恢复脾胃气机之升降，正合张师脾胃气化学术思想。诸药合用，健脾燥湿，清热化痰，同时兼顾理气活血以防久病入络、血瘀气滞之虞。临证时胃痛甚者，合用金铃子散；胃胀可用枳实替枳壳再加槟榔行气消胀；若病久入络，气滞血瘀，可酌加玫瑰花活血化瘀；若饮食积滞严重则可先行保和丸；合并脂肪肝者加丹参、干荷叶即成丹荷保和汤，对脂肪肝疗效极佳；若平素多汗畏风者可日常服用玉屏风颗粒。

2.2 肝胃不和型——疏肝和胃、降逆开郁

《四圣心源》有云：“凡病之起，无不因于木气之郁。”中医讲究情志调和，人们处在各种压力之下，往往容易产生焦虑情绪而发病［7］。张师在临床上十分重视情志对疾病的影响，精神抑郁，情志失调，肝失疏泄，乘脾犯胃，脾胃升清降浊失和，饮食水谷不得转运化生水谷精微而成食积浊秽郁于中焦，正如唐容川《血证论》所言：“肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”又有《东医宝鉴》云：“肝之余气，泄于胆。”肝郁则胆汁输布失常，胃气易挟其上逆［8］。故肝郁而脾胃气机失调者临床多见胃胀胃痛，胸胁满闷，口苦反酸，嗳气烧心以及平素情志抑郁或性情急躁等，张师自拟张氏胃炎方加减以疏肝和胃、降逆开郁。

本方以四逆散为基础方疏肝理脾、透邪解郁，其中柴胡性升，白芍性敛，二者相配，使肝气不郁而阴血内守，并以枳壳为枳实与金铃子散相配，增强理气止痛之效。另有张师特色配伍调畅脾胃气机，清化痰热，制酸消炎止痛。临证时泛酸重加代赭石、海螵蛸；烧心加栀子、生姜；嗳气频加旋覆花、沉香；食积加神曲、山楂；情志抑郁重者加合欢皮或合用开心散等。

2.3 胆腑郁热型——清热利湿、利胆消胀

胆为六腑之首，具有贮存和排泄胆汁的功能。胆通连小肠，泄胆汁于小肠而参与运化水谷，如吴鞠通所言：“胆无出路，借小肠以为出路。”保持胆腑通畅，胆汁才能正常输布，帮助消化饮食水谷。临床上常见因砂石、寄生虫瘀血、湿热等阻塞胆道造成胆腑不通，胆汁排泄不畅，从而影响食物消化。又因胆与肝相通，肝之余气化生胆汁，胆汁郁结，肝胆气机不利，肝木不畅则克土，脾胃气机失调，胆汁不泄于小肠而逆流上犯。因而临床上罹患胆病者如胆囊炎、胆结石等多见胸胁疼痛或右下肋隐痛，脘腹胀闷，反酸口苦等［9］。张师认为胆腑应以通降为顺，针对本证需清热利湿，利胆消胀，方用张氏利胆消胀汤加减。

该方乃四金汤、四逆散及金铃子散合用加减而成。其中四金汤中金钱草清热利湿、通淋止痛；郁金疏肝行气解郁、活血化瘀。现代药理研究证实，金钱草煎剂以及郁金里的姜黄素可促进胆汁分泌。海金沙利湿通淋，助排砂石，鸡内金消食健胃，《医学衷中参西录》赞其为“消化瘀积之要药，健补脾胃之妙品”。四金合用，清热利湿、利胆消胀，也可促进胆囊砂石排出，并取四逆散、金铃子散疏肝理脾、行气止痛泄热［10］。若胆腑郁热重者可酌加黄连、栀子；大便干结难解可加玄参；夜寐不安加合欢皮、酸枣仁等。

2.4 寒热错杂型——平调寒热、理气除痞

《脾胃论》云：“夫脾者，阴土也，至阴之气，主静而不动。胃者，阳土也，主动而不息。”脾胃一脏一腑，一阴一阳，为脏宜藏，为腑宜通。叶天士《临证指南医案》中又提出：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安”，脾胃的正常运化功能体现了阴阳平衡之理。若邪犯脾胃，郁于中州而化热，亦或是脾胃虚弱，升降失常，清阳不升，浊阴不降，郁滞中焦，产生伏火。实热易伤胃阴而损脾阳，伏火围阻中阳而损胃阴，脾胃阴阳失衡而易见一派寒热错杂之象［11］。同时，张师认为脾易虚易寒，脾阳损而不升清，胃易实易热，胃阴损而不降浊。脾胃气机不畅，水谷精微化生不利，阻滞中焦，酸腐、痰热乃生。是故临床多见胃脘嘈杂，心下痞闷，口苦泛酸等。张师临证以平调寒热，理气除痞为主，予张氏降逆汤加减。

本方以半夏泻心汤为基本方，方中君药半夏和胃降逆止呕；臣以黄芩、黄连苦寒泄热；干姜、半夏辛温散寒，和胃止呕；上药寒热并用，辛开苦降，并佐以党参、大枣、炙甘草补脾和中，调和诸药。瓜蒌皮与半夏、黄连相合组成小陷胸汤，宽胸散结、涤痰清热。同时加用张师常用对药如白及、浙贝母、蒲公英、三七粉等修复胃黏膜；另用枳壳与代赭石、炒谷、麦芽等恢复脾胃气机之升降，烧心重则加栀子；呃逆酌加代赭石、旋覆花；口苦合用左金丸；心下痞满重者加厚朴、陈皮。

3 验案举隅

患者刘某，女性，40 岁，2020 年6 月16 日初诊。患者近3 个月胃脘部胀闷疼痛伴灼热感，时有反酸嗳气，口苦口干，晨起明显，偶有头部两侧胀痛并右耳耳鸣，平素性情急躁，纳可，寐差，入睡困难，大便偏干难解，日行1 次，小便正常。月经周期规律，月经量正常，有经前乳房胀痛及痛经，既往有乳腺增生病史。舌红，苔略黄，脉沉弦。胃镜示：非萎缩性胃炎伴胆汁反流；四诊合参，辨为肝脾不调证，治以疏肝和胃、降逆开郁。选用张氏胃炎方加减：柴胡12 g，炒白芍15 g，枳实10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，黄连6 g，白及20 g，浙贝母10 g，蒲公英15 g，炒谷、麦芽各20 g， 三七粉3 g冲服，炙甘草6 g，玄参10 g，火麻仁15 g，蝉蜕6 g，合欢皮15 g。7 剂，每日1 剂，水煎服，分中餐和晚餐后0.5 h 服用。嘱患者注意清淡饮食，忌辛辣、油腻、生冷食物，服药期间忌海鲜、豆制品、牛奶等，食后不可立即躺床，夜间睡觉时可垫高枕头减少反流。2020 年6 月23 日二诊，患者自诉胃脘部胀闷疼痛及烧灼感减轻，反酸嗳气减少，仍有口干口苦，偶有咽部不适，纳可，寐欠佳，休息睡眠不足则头部两侧胀痛明显，大便难解较前改善，小便平。舌淡红，苔白，脉弦。因患者头痛明显加用川芎10 g、葛根15 g、蔓荆子6 g，余药同前。14 剂，每日1 剂，水煎服，分中餐和晚餐后0.5 h 服用。另用荞麦花粉每剂3 g，14 剂，临睡前冲服助眠。2020 年7 月7 日三诊，患者诉胃脘部无明显胀闷疼痛，饮食不慎偶有灼热感，反酸，无嗳气，无明显口干口苦，纳可，睡眠改善，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。守上方14 剂，并再三叮嘱患者平日注意饮食调护，不适随诊。患者复诊，胃脘部无明显胀闷疼痛，无灼热感，反酸不明显，纳寐可，二便平，舌淡红，苔薄白，脉细。复查胃镜示：非萎缩性胃炎；患者病情基本痊愈，嘱其平日注意饮食清淡，畅情志，定期复查。

按：患者以胃脘部胀闷疼痛伴灼热感为主，兼之反酸嗳气，再根据其时有两侧头部胀痛，平素性情急躁，痛经及经前乳房胀痛和既往乳腺增生病史初步判定为肝郁乘脾所致胃痞，其舌红苔略黄、脉沉弦之舌、脉象均提示肝郁之象。张师用张氏胃炎方加减疏肝和胃、降逆开郁，方中四逆散疏肝理脾，金铃子散行气止痛，张师特色药对白及、黄连、蒲公英、浙贝母合用三七粉修复胃黏膜，炒谷芽、炒麦芽帮助恢复脾胃气机之升降，又因患者大便偏干难解，故加用玄参、火麻仁，耳鸣加蝉蜕。

4 结语

胆汁反流性胃炎在胃炎中占比逐渐增大，张小萍教授认为中医因人而异，辨证论治，在缓解临床症状、减少复发率和提高生存质量方面具有独特的优势。针对胆汁反流性胃炎，张师指出本病病位在肝胆脾胃，多因情志不遂、饮食不节、罹患胆病或素体脾虚，邪阻中州以致脾胃气机升降失常，脾失健运而发病，基本病机可概括为脾胃气化失常，气机逆乱上犯。张师临证多以调护脾胃为本，疏肝利胆、清热利湿、化痰祛浊、平调寒热为标，标本兼治，遣方用药紧扣病因病机，疗效显著。