“五辨”思维在2 型糖尿病患者中医问诊中的应用

★ 周惠敏 吴长汶 赵文 周常恩 杨朝阳（.福建中医药大学中医学院 福州 350；.福建中医药大学中医证研究基地 福州 350）

糖尿病是一种代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足或绝对缺乏引起的［1］。目前，我国糖尿病患病率仍在不断上升，患病人数居于全球首位，其中2 型糖尿病占了90%以上，成为我国亟需防治的严重公共卫生问题之一［2-3］。中医药防治糖尿病历史悠久，经验丰富，在当今“中西医结合、中西医并重”的国家战略引导下，我国形成了特有的现代医学与传统医学协调发展的糖尿病防治模式［4］。问诊作为“诊病之要领，临证之首务”，在中医诊法中占据极重要地位。通过规范、全面、准确的问诊获取糖尿病患者相关病情信息，有助于医生正确分析病情，推断疾病部位、性质和正邪盛衰，为合理治疗提供依据。

传统的中医诊疗体系包含了病、证、症三者结合的诊疗思维，但仍然具有一定的局限性［5］。李灿东等［6］在全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》中提出综合“五辨”的中医临床诊断思维，即辨症、辨证、辨病、辨人和辨机。“五辨”思维的提出及应用有利于全面、规范、准确地采集四诊信息，为中医临床诊断提供更可靠的依据，又体现了中医临床诊断的整体、动态、个性化特点［5］。笔者将“五辨”思维应用于2 型糖尿病患者特点的研究中，从辨症、辨证、辨病、辨人和辨机5 个方面入手探讨2 型糖尿病患者的问诊信息采集，以期能为2 型糖尿病的中医诊疗提供更全面、准确的信息，提高诊断准确性。

1 应用“辨症”思维分析主次矛盾及特点

在临床中，症一般包含症状和体征，是疾病最直观的外在表现，但对中医而言，症还包含了和疾病发生发展相关的一些其他因素，如气候条件、饮食习惯、地理环境及各种检查指标和临床表征等［7］。在对2 型糖尿病患者的中医问诊中，应从宏、中、微三观角度应用“辨症”思维进行相关症状的问诊，以利于全面、准确地采集症状信息，分析疾病主次矛盾及特点，提高诊断准确性。

微观参数包括“理、化、病”3 个参数，主要指借助现代技术手段采集到的病理检查、理化指标及部分中医可以量化的信息［8］。在糖尿病的诊断中，可通过询问患者的空腹血糖、随机血糖或OGTT 2 h 血糖检查结果，为糖尿病的诊断提供主要依据，当患者没有典型的临床症状时，可重复检测以上指标以确认诊断。此外，掌握糖尿病患者的微观指标对其住院采取的治疗措施起着重要作用，当血糖值区间不同时，采取的治疗方案则不同［9］。因此，在对2 型糖尿病患者的问诊中，尤其当出现“无症可辨”时，可通过了解微观参数为临床诊断和治疗提供指导。

中观参数则主要包含“生、心、社”3 个部分参数，主要指患者个体的症状和体征［8］。在临床中，人们对疾病的认识往往是从“有形可征”开始的，所谓“有诸内者，必形诸外”，所以对糖尿病患者症状和体征的掌握是至关重要的。在糖尿病的临床诊断中，其以多饮、多食、多尿及原因不明之消瘦等症状为主要临床表现，当病情严重时，可出现急性并发症有失水等表现，病久则出现与大血管、微血管、肌肉、骨关节等各种并发症相应的体征［10］。因此，在对糖尿病患者的问诊中，应详细询问以上相关症状，了解每个症状和体征及其变化，并关注其与时间的关联性、加重与缓解因素、伴随症状等，从症的有无、轻重、真假、偏全着手进行询问，避免出现漏问影响临床诊断［11］。

宏观参数主要包括“天、地、时”3 个参数，如与健康状态相关的天时、气候、地理环境、季节、节气等［8］。在2 型糖尿病患者的临床表现中，多数以血糖升高为主诉，并且早期病情较轻，多无明显体征，多饮、多食、多尿、消瘦等临床典型症状也不多见，为中医临床辨证论治带来一定难度［12］。但经研究发现，2 型糖尿病患者的发病多与环境因素息息相关［13］，主要包括生活方式、饮食习惯、劳欲过度、自身禀赋等，如2 型糖尿病患者多有过食肥甘厚味的生活习惯。因此当糖尿病患者临床出现“无症可辨”时，还可从宏观参数角度进行问诊获取信息。

从宏、中、微三观应用“辨症”思维进行中医问诊，可全面、规范、准确地采集到相关问诊信息，可为分析糖尿病的主次矛盾和特点提供充足的依据，尤其当临床出现“无症可辨”的情况时，可为医者提供新的问诊思路。

2 应用“辨证”思维辨识阶段性病理状态

在“五辨”中，辨证是中医临床的核心环节［14］，是对疾病发生发展过程中当前阶段病理状态的辨识和判断，是中医整体思维的体现。在糖尿病的发展过程中，在不同阶段会出现不同的证候特点，根据证候特点可以推断出疾病的部位、性质，进而确定疾病证型，如根据证候判断出患者病位在肝，病性是阴虚，则可诊断为肝阴虚证。

在2020 年版中国2 型糖尿病防治指南中，将糖尿病的中医辨证方法概括为三消辨证、三型辨证和分类辨证［9］。在对糖尿病患者的问诊过程中，普遍认为患者若主诉为口渴欲饮则为上消，多食易饥则为中消，饮一溲一则为下消。而根据糖尿病患者病程的不同，又将其按病程演进顺序分为郁、热、虚、损4 个阶段，在各个阶段又根据证候的不同分为不同证型［10］。如患者在郁的阶段若出现脘腹胀满、嗳气、大便量多等症状，则为脾胃壅滞证，若情绪抑郁、喜叹息、易紧张焦虑，则为肝郁气滞证。

在应用“辨证”思维的过程中，需注意证的演变是一个动态过程［14］。因此，在对糖尿病患者问诊的过程中，需注意辨别证的有无、证的轻重、证的缓急、证的兼杂、证的演变、证的真假六大方面［7］。如患者在糖尿病发展的过程中，可能以实证为主，可能虚实夹杂，可能虚多实少，也可能出现真实假虚或真虚假实，正所谓“大实有羸状”“至虚有盛候”。因此，在临床问诊中要做到边问边辨，问辨结合，综合判断患者当前状态，以正确指导治疗。

在应用“辨证”思维进行问诊时，不能简单将证理解成固定的证型，要认识到证的动态性，关注证演变的动态过程，从证的有无、轻重、缓急、兼杂、演变、真假等方面进行问诊，全面把握证的特点，从而提高临床诊断准确性。

3 应用“辨病”思维掌握糖尿病发展及变化规律

病是对疾病发生发展全过程的概括，“辨病”则是通过对疾病全过程的把握辨识出病种，进而诊断为完整病名的过程。对病名的辨识有助于从宏观、整体的角度掌握疾病病位、病性、病势、邪正盛衰及疾病发生发展变化规律，体现中医诊断的整体、动态、个性化特点［15］。在临床应用“辨病”思维对糖尿病患者进行问诊时，需注意病有中西、病有因果、病有善恶、病有新久的特点，对这些特点的掌握有利于认识糖尿病发生发展全过程的基本矛盾［5］。

糖尿病是西医病名，以血糖升高为临床诊断的金指标，临床多将其归属于中医“消渴病”范畴，而“消渴病”与“糖尿病”实则是2 个概念，消渴病是指以多饮、多食、多尿、消瘦等“消渴”症状为主的一种疾病，二者有重叠之处，却不能将其概念混淆［16］。许多学者通过研究2 型糖尿病的证候特点作了中西医病名对照研究，如方朝晖等［17］对糖尿病的中医病名渊源进行了探讨，认识到从《黄帝内经》开始，与糖尿病相关的中医病名有消瘅、脾瘅、鬲消、高消、肺消、消中、中消、内消、消肾、肾消、急消、三消等，每个病名都有其渊源、病因和证候表现，根据病名即可诊断其病位、病性、病势等规律。因此，在问诊时需注意病名有中西之别，并且同一个中医病名也对应着多种西医疾病，不可生搬硬套，如甲亢、尿崩症、库欣综合征等疾病也可能会出现“消渴”的症状［18］。

在《糖尿病中医防治指南》中，糖尿病发病过程分为糖尿病前期、糖尿病期和糖尿病并发症期［19］。在糖尿病的病理演变过程中，有学者根据病之新久指出，糖尿病进展遵循着脾瘅—“消中、鬲消、肾燥”—消渴—消瘅的规律，若糖尿病患者早期在问诊中出现“口甘”的症状，则为“脾瘅”；若出现口渴、善饥或小便量多而频数，则为“消中、鬲消、肾燥”；若出现“三多一少”或小便味甜则为“消渴”；如果出现变证较多，证候各异，诊断病位主要与脾、肾、肝相关，则为“消瘅”［20］。所以在问诊时根据病有新病、久病之别，在每个不同阶段需注意糖尿病的中医病名都有所区别，其病位、病性、病势等也不相同。

从“辨病”思维出发进行问诊，分清中西病名、病的新久之别等特点，有利于掌握糖尿病发生发展和变化的整体规律和方向，可为临床确立基本治则提供把握。

4 应用“辨人”思维以指导因人制宜进行诊疗

中医诊病时强调因人而异、因人制宜，更多注重整体的人，需在综合辨识患者性别、年龄、体质、习惯、体型等方面差异的基础上，最终对患者做出诊疗措施［14］。因此，在2 型糖尿病患者的中医问诊中，“辨人”思维也至关重要。

首先需问清患者年龄。在《素问·上古天真论》中就对男女性不同年龄阶段生理病理特点做了概括，如“女子七岁，肾气盛，齿更发长”“丈夫八岁，肾气实，发长齿更”等，说明年龄不同，其生理病理反应也不同。据研究显示，老年人糖尿病患病率较高，50 岁前诊断为糖尿病的患者平均寿命缩短9 年，可见年龄因素在糖尿病患者的诊疗中占有一定影响成分，临床中不可漏问［21］。

其次需对体质状态进行问诊。不同的体质对糖尿病的发病率有不同影响，可决定发病与否，并且影响着病后的演变趋势［22］。李红等［23］通过统计研究发现，阴虚质、痰湿质、气虚质及阳虚质是2 型糖尿病患者最常见的中医体质类型及危险因素，其中男性最常见的偏颇体质是痰湿质，女性最常见的偏颇体质是阳虚质。因此需通过问诊对患者的体质状态有所了解，进而指导中医精准诊疗，这也体现了中医“因人而异”的特点。

再者需注意生活习惯对糖尿病患者影响甚大，在问诊时需格外关注。有学者指出，饮食逐渐倾向高糖、高脂、高蛋白是2 型糖尿病患者的生活习惯特点，并且在2 型糖尿病的不同分期阶段，与饮食习惯也有不同关系，如糖尿病前期患者饮食上主要喜欢油腻、偏甜、喜凉饮等，糖尿病期则饮食较清淡、有规律，糖尿病并发症期则饮食减少，饮冷不多或喜热饮［20］。生活习惯的不同可影响患者的病位、病性，如偏甜、油腻者病位主要在脾、胃、肝，病因以痰、气滞为主。因此在问诊时，需对糖尿病患者的生活习惯进行详细询问，为临床诊疗提供重要依据。

“辨人”思维反映了人的个体差异及人与自然的关系，强调因人而异，因此在问诊时需注意人有年龄、体质、生活习惯等差异，以整体观念辨识人的个体化特点，指导临床诊疗时做到因人制宜。

5 应用“辨机”思维把握糖尿病的内在机理

“辨机”即辨病机，“辨机”思维是中医诊断的特色之一。在历代中医古籍中，病机主要是指疾病发生、发展、变化的基本原理，可反映疾病的病位、病因、本质和关键部位等信息［24］。通过辨病机，有利于认识疾病发生发展的共性规律，掌握其动态过程，对疾病的诊疗及防治具有重要的指导意义［7］。因此，应将“辨机”思维应用在对2 型糖尿病患者的中医问诊中，为最终的病证诊断提供重要依据。

“辨机”包括辨病证之机和动态先机［5］。病证之机主要根据证候来辨，如《黄帝内经》的“病机十九条”就体现了根据证候辨病证之机。但是当糖尿病患者前期没有典型临床表现的时候，那么就需要通过尽可能详细地问诊，采集和疾病相关的因素，如询问患者的生活习惯、居住环境等，若患者恣食肥甘则多痰湿，过度饮酒则多湿热，过食辛辣则易致燥热等，如此也能辅助临床在“无症可辨”时辨病证之机，分析机体本身的阴阳失和、脏腑功能失调等病理情况。

再者辨动态先机，其以整体观念为指导，充分考虑并掌握疾病的动态变化和发展趋势。吴峥嵘［25］指出，糖尿病的基本病机是脾肾亏虚，气郁、痰湿、瘀血为其常见病理，阴虚燥热是直接病机，掌握糖尿病的动态先机，有利于实现未病先防、既病防变、既变防传、瘥后防复。因此，在糖尿病患者的问诊中，应详细采集和辨识糖尿病每个阶段的症状，为辨动态先机提供充分的依据，进而指导精准治疗，做到“谨守病机，各司其属”。

“辨机”是对疾病发生发展和变化机制的分析和认识，应用“辨机”思维对糖尿病患者进行问诊有助于认识疾病的本质和规律，也有助于提高医者的临床诊疗水平。

6 “五辨”思维的综合应用

“五辨”思维是根据长期的临床经验总结所得，是整体观念的应用及体现，因此，对临床也有很高的指导价值。在对2 型糖尿病患者的中医问诊中，应灵活应用“五辨”思维进行问诊，不必强求“五辨”都要用上，也要避免仅靠“一辨”以偏概全。如患者女性（性别），40 余岁（年龄），肥胖（体型），通过问诊得知其近3 个月血糖指标高（微观指数），伴有腹胀、嗳气、矢气频繁、纳减（症状），既往喜食肥甘厚味（饮食习惯），平时工作压力大导致常晚睡（生活习惯）。综合以上问诊信息可以初步诊断出患者是糖尿病初期（病名），气机郁滞、运化失司（病机），导致中土壅滞（证），治宜辛开苦降、行气导滞。以上综合应用了“五辨”的诊疗思维，但患者若无明显症状，也可通过其血糖指标高（症）和生活习惯（症、人）初步得出其属于糖尿病初期郁的阶段。应用“五辨”思维进行问诊，可避免漏问、无内容可问，有助于训练年轻临床医生的中医问诊能力，提高临床诊疗水平。

中医治疗2 型糖尿病并非降低血糖即可，而是在整体观念的指导下，通过把握机体状态，在中医理论的指导下调整病理状态，改变机体内环境，使其阴阳调和，以平为期。“五辨”思维的提出，为全面、客观、准确地采集2 型糖尿病患者相关问诊信息提供了重要指导方法，为临床诊疗提供了重要依据，提高了中医诊断的准确性。“辨症”思维指导从宏、中、微三观采集相关问诊症状信息，特别对于“无症可辨”的情况更是提供了信息采集方法，有利于分析糖尿病患者的主次矛盾及特点；“辨证”思维应用于中医问诊中，可通过辨识证候特点判断糖尿病患者每个阶段的病理状态，以指导阶段性准确治疗；“辨病”思维通过辨病的中西、新久等特点可以掌握糖尿病发展和变化规律，以确立基本治则；“辨人”思维指导问诊时需注意患者的年龄、体质及生活习惯等差别，以利于诊疗时实现因人而异、因人制宜；“辨机”思维通过辨病证之机和动态先机，可掌握糖尿病发生发展的内在机制和共性规律，指导临床进行防治。因此在2 型糖尿病患者的中医问诊中，应结合辨症、辨证、辨病、辨人、辨机的“五辨”思维，为临床实现整体、动态、个性化的中医诊疗和健康管理提供重要依据和把握。