中医药辨治胃食管反流病研究进展

★ 胡金晶 熊周勇（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.南昌市新建区人民医院 南昌 33000）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃内容物流入食道，引起一系列反流症状和（或）并发症的一种消化系统疾病［1］，内镜下可分为非糜烂性反流病、反流性食管炎和Barrett 食管等。根据流行病学统计，我国GERD 患病率约为12.5%，发病率呈上升趋势［2］。目前GERD 的发病机制尚不完全清楚，现多认为其与食管黏膜受损、食管下括约肌松弛及食管清除能力降低等因素有关［3］。在治疗上则以抑制胃酸和促进胃肠动力为治疗原则，但若持续抑酸治疗可诱发其他疾病或不良反应，且停药后病情易于反复，病症重叠时又难以做到综合治疗。中医认为本病主要病机关键是“气机失常，胃失和降”，抓住其主要病机，以整体观念和辨证论治为基本辨治原则，把握患者整体情况，兼顾病症的具体变化，灵活运用汤药、针灸及埋线等治疗手段，必要时采取中西医综合施治，做到“未病先防，既病防变”。现将近年中医药诊治胃食管反流病情况综述如下。

1 病因病机

中医典籍文献虽无“胃食管反流病”病名，但据其胃灼热、泛酸、胸骨后灼痛等临床表现，当属“吐酸”“吞酸”“嘈杂”“梅核气”“食管瘅”等范畴［4-5］。隋代医学家巢元方在《诸病源候论·噫醋候》中首次提出了吞酸这一病症概念，并对其病因病机的论述亦有相关记载，认为“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸”。《素问玄机原病式吐酸》又云：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸。”认为吐酸与肝有关，且郁久化热易发病。张景岳则在《景岳全书》提出“夫酸本肝木之味，何不曰火衰不能生土，则脾气虚而肝邪侮之，故为酸也……凡病吞酸者，多见饮食不快，自食有不快……岂非脾气不强，胃脘阳虚之病”，认为辨吐酸之病机时要结合兼症，细辨虚实寒热，不能见酸则以寒药治之。《丹溪心法》载有“郁积之久，湿中生热……遂作酸味”“嘈杂，是痰因火动……湿热布积于肝”，认为吐酸、嘈杂病位在肝，主要病因为痰瘀、湿热之邪日久难化。《万病回春》则云：“吐酸者，俱是饮食入胃，气虚不能运化，郁积已久，湿中生热，湿热相蒸，故作酸也。”认为脾胃气虚是该病产生的根源，若脾胃气虚势必导致水谷不运，滋生痰热，阻滞中焦气化，引起脾胃升降失和，胃气上逆，发为吐酸。基于临床经验，现代医家在该病病因病机的具体分析上呈现多元化。刘万里根据朱丹溪“六郁学说”提出气血怫郁、脏腑失和是本病的关键病机［6］。刘凤斌则认为本病的基本病机为“脾虚气逆”，以“虚”为本，兼夹郁、热、湿邪之证候表现，也可出现痰瘀之证［7］。宋杰林等［8］认为GERD 的病机关键是脾失健运、肝失疏泄、胃失和降导致胃气上逆，逆气升腾挟酸液秽物侵袭食管，其主要矛盾在于木土关系失衡、气机升降不和，故将“土虚木贼”作为GERD 的核心病机。总体而言，胃失和降、胃气上逆是GERD 的基本病机，而肝失疏泄、脾不健运、肺失宣降等导致胃气上逆、上犯食道又为其病机基础，结合其兼证，形成该病的系列证候。

2 辨证分型

中医根据GERD 的病因和形成机制，以整体观念和辨证论治为指导，结合五运六气学说和体质学说等学术思想，遵循三因制宜的诊疗原则进行辨证分型，但因地理位置、气候条件及社会环境等的不同影响，古代医家对本病的辨证分型也不尽相同，主要的争议集中于寒热程度之多少［9］。现代医家根据自身的临床经验对本病的辨证亦未达成共识。《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见》将GERD 总结为最常见中医证型主要包括肝胃不和证、肝胃郁热证、气郁痰阻证、中虚气逆证、气滞血瘀证、寒热错杂证等6 种［5］。闫早兴等［10］基于文献数据挖掘认为GERD 的证候以“胃虚气逆证”较为常见，其次是“肝胃郁热证”“少阳不和证”，抑或兼夹“痰热内扰证”“痰瘀互阻证”。徐进康则继承吴医治疗脾胃病之学术思想，结合多年临床经验，提出本病病位虽在食管，但与肝胆、脾胃关系甚为密切，若情志不调，抑郁失达，则肝气不舒，胆失疏泄，湿热犯胃，胃失和降，终将上犯食管而发病，据此，认为多数患者以胆热犯胃证最为常见［11］。赵悦佳等［12］总结王彦刚教授治疗GERD 的多年临床经验，围绕其形成的关键病机郁热伤阴，结合其病位肝肺两脏，认为该病当分为肝热伤阴和肺热伤阴两大类型。综上医家所述，本病发病初期多以肝胃不和证、肝胃郁热证、气郁痰阻证为代表，而随着发病日久而病机逐渐演变，致肝胆郁热损伤脾胃，便以中虚气逆证、气滞血瘀证及寒热错杂证为主要证候［5］。

3 临床治疗

3.1 中药复方治疗

近年来各医家基于中医辨证施治的基本原理结合自身临床经验总结，发现中药复方在GERD 的治疗中有着显著疗效，尤其是在改善相关症状、降低复发率及减缓西药不良反应等方面的作用尤为突出。沈晨等［13］运用张声生教授自拟的调肝理脾方（主要包括柴胡、旋覆花、党参、炒白术、黄连、炒莱菔子等）治疗肝胃不和型胃食管反流病，发现中药组IEM 恢复正常率显著优于西药组（P＜0.05），随访3 个月发现西药组再服药患者人数显著高于中药组（P＜0.05）。杨成宁等［14］予调中化湿汤对脾虚湿热型GERD 合并焦虑抑郁患者展开治疗，对照组予枸橼酸莫沙必利分散片、兰索拉唑肠溶片及氟哌噻吨美利曲辛片联合治疗，结果发现中药组的愈显率高于西药组（P＜0.05），且中药组治疗前后的汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分的减分差显著高于西药组（P＜0.01），说明调中化湿汤可显著改善患者的焦虑抑郁状态，提高生活质量，且疗效优于西药。翟付平等［15］运用蒲苓连夏方治疗痰热郁阻型难治性胃食管反流病，发现治疗组中医证候疗效总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。覃健等［16］将健脾消痞颗粒用于治疗脾胃虚弱型胃食管反流病，发现对照组总有效率优于对照组（P＜0.05），提示健脾消痞颗粒治疗GERD 脾胃虚弱证的临床疗效显著，同时表明扶阳转枢理论应用于GERD 的治疗有其科学性。

3.2 外治法治疗

中医外治法主要包括针刺配合灸法、穴位埋线、穴位贴敷等，通过刺激穴位可起到疏通脉络、调节气血、平衡阴阳的作用。经研究证实，中医外治法用于治疗GERD 具有疗效理想、患者配合度高、临床运用广泛等优势。如有研究者采用五经配伍调气法针刺治疗肝胃不和型GERD 患者，穴取足三里、冲阳、胃俞、中脘、行间、太冲、肝俞、期门、膻中、中庭，留针30 min，针刺得气后采用捻转补泻和开阖补泻手法，每周3 次；对照组采用雷贝拉唑肠溶胶囊常规口服治疗，每日1 次，结果发现观察组总有效率优于对照组（P＜0.05）［17］。吴齐飞等［18］也发现五经配伍调气法可以恢复气机升降，调和肝脾气机，从而达到治疗目的，针刺治疗可明显改善GERD胃食管反流症状，且穴位压痛阈值有所升高［19］。黄雪等［20］运用针刺督脉背段（T3～T12）下穴位治疗难治性胃食管反流病患者，结果发现针刺组愈显率明显高于西药组愈显率（P＜0.05），说明针刺治疗较质子泵抑制剂能更好地改善该病的相关症状，提高患者的生存质量。除此之外，中医外治法联合中药治疗也可以提高本病临床疗效，如朱淑云［21］运用半夏泻心汤加味方配合针刺治疗寒热错杂型胃食管反流病，发现试验组总有效率为92.31%，对照组为74.36%，试验组显著优于对照组（P＜0.05）。张嘉鑫［22］通过观察辛开苦降颗粒剂+穴位下埋线+质子泵抑制剂对寒热错杂型难治性胃食管反流病的治疗作用，发现4 周后患者总症状积分、焦虑自评量表评分和抑郁自评量表评分均有明显改善（P＜0.05），结果表明该法不仅可改善GERD 病理状态，还对患者的心理健康有着明显的干预效果。

3.3 中西医治疗

现代医学治疗GERD 仍以质子泵抑制剂（PPI）为首选，PPI 在促进食管黏膜愈合方面具有显著优势，但PPI 仍存在作用靶点单一、长期使用出现药物依赖或停药后易于复发，甚或出现急慢性肾脏病变、肺部感染和骨质疏松等风险［23］，这些因素限制了其在临床上的广泛运用。临床研究显示中西医结合治疗GERD 在缓解反流症状、调节胃肠激素水平、维持肠道菌群稳态以及改善焦虑抑郁状态等方面疗效显著［24-27］，极大地制约了单用西药的毒副反应。王露等［24］运用理中和胃方（海螵蛸、浙贝母、瓦楞子、蛤壳、陈皮等）联合潘立酮片、雷贝拉唑肠溶片治疗44 例寒热错杂型GERD，结果发现试验组有效率为88.64%，对照组有效率为63.64%，试验组显著高于对照组（P＜0.05），说明理中和胃方联合西药治疗效果优于单用西药治疗。黄飞霞等［25］运用栀子厚朴汤、栀子豆豉汤合乌梅丸化裁联合奥美拉唑肠溶片治疗肝胃郁热型难治性胃食管反流病（RGERD），发现观察组治疗后总有效率显著高于对照组（P＜0.05），同时观察组治疗后的反流性疾病问卷量表（RDQ）评分明显低于对照组（P＜0.05），提示该方对GERD 患者有较好的疗效。张辉凯等［26］运用半夏厚朴汤联合奥美拉唑治疗痰气郁结型胃食管反流病，发现治疗后观察组的中医证候评分、胃食管反流病自测量表（GERDQ）评分降低（P＜0.05），DCI、胃肠激素水平升高，双歧杆菌、乳酸杆菌数量增多（P＜0.05），说明半夏厚朴汤联合PPI 的疗效较单用PPI 显著，且对调节胃肠激素水平、维持肠道菌群平衡具有积极作用。孙叙敏等［27］用柴胡疏肝散合旋覆代赭汤加减联合奥美拉唑肠溶片治疗伴焦虑抑郁状态的气郁痰阻型胃食管反流病，发现观察组治疗后的GERDQ 评分、内镜评分和主要症状积分比对照组下降更为显著（P＜0.01），且HAMA 评分和HAMD 评分都明显下降（P＜0.01）。因此，临床上GERD 通过中医辨证结合西医辨病并采用中西药联合施治，往往能达到标本兼顾、相辅相成的作用。

综上所述，中医药对辨治GERD有着自身优势，尤其注重辨证立法，做到以法统方，不拘泥于一方一药的具体运用，而是在详辨证、查病机的基础上，实行多法并用、中西医汇通等手段，围绕缓解患者痛苦、降低疾病复发率、减少药物副反应、提高患者生活质量等疗效目标综合施治。当然也存在一些亟需解决的问题，如部分患者对非药物及手术治疗未引起足够重视、临床上多以西医治疗为主中医治疗多为辅、缺少等级较高的相关循证依据和中医药现代疗效机制不明确等，这些都有待深入研究。