微观辨证在多囊卵巢综合征诊治中的运用探讨

★ 李惠娟 刘思祎 俞洁（.福建中医药大学中医学院 福州 350；.福建中医药大学中医证研究基地 福州 350）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是生殖功能障碍和代谢异常并存的复杂性疾病，临床以月经不规律、排卵障碍、胰岛素抵抗和高雄激素血症为特征［1］。西医在PCOS 的治疗上较为局限，且西药的副作用也不可忽视，而中药临床疗效较为理想［2-3］。但是，中医辨证多为临床经验辨证，统一、客观的中医辨证系统尚不完善；而运用西医现代诊疗技术，结合中医辨证论治的精髓，将会起到优势互补的作用。本文通过分析与探讨PCOS 患者不同证型与临床微观指标间的相关联系，以及微观辨证在PCOS 诊治中的优势及指导意义，以期进一步深化临床医师对PCOS 微观辨证的理解与认识，为诊疗本病提供一定的参考。

1 微观辨证的概念

“证”是中医学对疾病发展过程中某一阶段机体整体反应状态所作的病理概括。“辨证”是在中医学理论的指导下，对四诊收集到的临床资料进行分析、综合，从而诊断出证名的思维过程［4］。整体辨证体系是在中医指导思想整体观的基础上形成的，强调从整体、动态、个性化角度对疾病在某一时段的本质做出分析与判断。临床上常用的八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、气血津液辨证等都属于整体辨证体系下所形成的辨证方法，充分体现了“由外揣内”的中医辨证原理［5-6］。微观辨证作为中医传统辨证的必要补充，由沈自尹教授［7］于1986 年首次提出，即在临床辨证的过程中引入先进科学理念和技术手段，对机体结构进行深入研究，阐明辨证的科学内涵。简言之，是用微观指标认识与辨别“证”。危北海教授［8］对此做了进一步说明，认为微观辨证就是借助各种现代医学技术从生理、病理等多角度阐明不同中医证型发生发展的物质基础。总结而言，微观辨证包含的要素为：（1）运用现代医学诊疗技术；（2）检测分析患者机体各方面的微观指标；（3）更全面、准确地阐释证的本质。其目的在于建立证的客观标准，增强辨证的科学性［9］。

2 PCOS 微观指标的变化特征

中医认为PCOS 的病因病机多为肝、脾、肾三脏功能失调导致肾虚、脾虚，兼夹痰湿、血瘀与肝郁［10］。探究各证型患者与生殖激素、糖脂代谢等临床使用的理化检测指标的表现特征，并进一步分析出其相关性。将中医辨证与临床理化指标相结合，对于证型的诊断及证型本质研究有一定的参考意义，可以为临床治疗本病提供更广阔的治疗思路。

2.1 生殖激素指标的变化特征

PCOS 患者存在生殖激素紊乱的现象，具体指标包括促黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）、雌二醇（E2）、孕酮（P）等。

王宇等［11］对PCOSAct 项目［12］中973 位PCOS患者进行分析，得出肾虚血瘀型PCOS 患者LH、LH/FSH 显著高于肾虚肝郁组、脾虚痰湿组、痰瘀互结组。李艳秋等［13］的研究表明，以肾虚为主的肾虚血瘀证和肾虚肝郁证PCOS 患者以LH 水平升高为特征。王云强等［14］研究发现，LH、PRL、T、P 的水平在不同证型的PCOS 患者间存在明显的差异：痰瘀互结组、脾虚痰湿组的LH 低于肾虚血瘀组；脾虚痰湿组、痰瘀互结组的PRL 低于肾虚肝郁组、肾虚血瘀组；肾虚肝郁组的T 低于脾虚痰湿组。这些研究共同证实，肾虚血瘀型PCOS 患者存在LH水平升高的特征。

也有研究提示不同的结果。王峥等［15］的研究表明，肾虚型 PCOS 与LH/FSH 具有相关性，与LH、FSH、T、P、E2无相关性。谢毅强等［16］对100 例PCOS 患者进行分析，得出LH 水平与痰阻型PCOS有关。

2.2 糖脂代谢指标的变化特征

2.2.1 中医证型与糖脂代谢 糖脂代谢紊乱是PCOS常见的代谢紊乱类型，参与本病各种病理表现的形成与发展。糖代谢紊乱包括空腹血糖（FPG）异常和糖耐量异常；脂代谢紊乱主要表现为血清脂质水平异常，反映在总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、载脂蛋白B（ApoB）等指标。

岳瑶函等［17］对110 例PCOS 患者进行分析，得出脾虚痰湿组、痰瘀互结组PCOS 患者的FPG、TG、LDL、ApoB 明显高于肾虚血瘀组、肾虚肝郁组，差异有统计学意义。乔世聪等［18］的研究结果与之具有一致性。王兴娟等［19］对223 例PCOS 患者进行分析，得出脾虚组、肝虚组、肾虚组之间的脂质水平差异无统计学意义。

2.2.2 中医证型与胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是指胰岛素摄取和利用葡萄糖的能力下降。国内外许多研究已证实，胰岛素抵抗是PCOS 生殖功能障碍及糖脂代谢异常的病理基础［14］。空腹胰岛素（FINS）、稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）是实验室测定指标。

王云强等［14］的研究表明，脾虚痰湿组、痰瘀互结组PCOS 患者的HOMA-IR 显著高于肾虚肝郁组、肾虚血瘀组患者。唐培培等［20］研究发现，有痰湿证表现的PCOS 患者，比其他证型存在更为显著的胰岛素抵抗。张晓金等［21］的研究结果表明，痰湿型患者HOMA-IR 水平最高，且其FINS 水平显著高于其他组患者。

2.3 彩色多普勒超声指标的变化特征

彩色多普勒超声是PCOS 诊断和疗效评估的主要手段，可以清晰地观察PCOS 患者卵巢形态、血流及卵泡发育情况。陈艳等［22］比较了痰湿阻滞型、气滞血瘀型及肾虚肝郁型PCOS 患者的卵巢超声形态与血液流变学指标，发现痰湿阻滞型具有更大的卵巢体积和更多的卵泡数目，气滞血瘀型具有更强的血流搏动指数。张霞等［23］和李宾玲等［24］的研究结果与此有一致性。

以上研究表明，PCOS 中医证型与实验室指标有一定的相关性，超声影像方面，痰湿证以卵巢体积增大和卵泡数目增多为特征，气滞血瘀证的特征表现为更强的血流搏动指数。理化指标方面，痰湿证患者存在更为显著的糖代谢紊乱和胰岛素抵抗。

3 微观辨证在PCOS 治疗中的应用

3.1 指导临床诊断及鉴别诊断

PCOS 多发病于青春期和育龄期女性，其病因复杂、病情缠绵，涉及多系统、多靶点，临床表现异质性高。因此，单纯运用中医理论按照“闭经”“不孕”等对其进行辨病，尚不能全面反映这一复杂疾病的本质，也易造成误诊、漏诊。 “辨西医病”作为诊疗PCOS 的第一步尤为重要，临床上根据月经稀发、肥胖、多毛、痤疮等临床表现结合实验室性激素六项、胰岛素释放试验、糖耐量试验、血脂等实验室检查以及超声提示的卵巢形态、卵泡发育、排卵情况等影像学手段可以给出诊断，诊断标准采用中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组制定的《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》［25］。

3.2 指导中医辨证选方

辨证论治是中医学的精华，只有辨证准确才能有好的治疗效果。然而PCOS 起因复杂，尚未形成统一的中医病机观点［26-28］。再加上传统的辨证方法分类繁多、概念模糊、主观性强，进一步加重了辨证选方治疗的困难性。微观辨证可结合实验室指标和影像学检查，区别不同中医证型背后的客观物质基础，提高辨证的准确性，从而有针对性地选方用药。中药调周法吸取中医传统理法方药的长处，并渗入了现代妇产科理论，根据月经周期中间的气血变化、阴阳消长来辨证选方、规律用药［29］。研究表明，调周法治疗PCOS 有明显的优势［30］，临床医师可通过B 超监测卵泡生长发育及子宫内膜的变化，确保在卵泡期滋阴补肾、黄体期补肾温经、月经期调经暖宫、排卵期活血通络，从而最大程度地促进卵泡生长发育，改善子宫受孕环境，达到调经助孕的目的［31］。

3.3 指导预防并发症

研究表明，患有PCOS 的人群中约30%～60%的人存在肥胖现象［32］，约48.3%的人存在脂代谢紊乱［33］，约24.5%的人存在糖代谢紊乱［34］，这些并发症会增加2 型糖尿病和心血管疾病等远期并发症的风险，严重影响患者的身心健康［35］。胰岛素抵抗（IR）和高雄激素血症（HA）是PCOS 的重要特征，临床上约50%～70%的PCOS 患者存在IR 或高胰岛素血症［36］，约88%的PCOS 患者存在HA［37］。有学者通过对比分析正常组和IR 组PCOS 患者的血脂生化水平，发现血脂异常的发生率和IR 程度成正比［36］。而HA 会引起女性排卵异常，加重内脏脂肪囤积以及IR 程度［37］。综上可知，PCOS 和糖脂代谢异常可以互为因果，加速疾病进展，形成恶性循环。因此，PCOS 以及糖脂代谢异常的早诊断、早预防尤其重要。在临床上，一经诊断为PCOS 就应完善相关的理化检查以确定患者是否存在糖脂代谢异常或发展为糖脂代谢异常的趋势，以便及时作出诊断，给予治疗和预防，将远期并发症风险降到最低［38-42］。

3.4 指导疗效评价

中医学的优势主要体现在整体调节上的症状改善，其疗效评价体系以医生的主观感觉为主，缺乏被国际接受的说服力。如部分PCOS 患者经治疗后月经周期恢复正常，可血清孕酮水平仍然未达标准，此时提示患者排卵功能障碍的问题并未得到解决。因此，单纯依靠症状缓解或者消失作为疗效评价标准明显存在疏漏和不妥。王芳［43］用强肾滋阴方治疗肾虚肝郁型PCOS 患者，发现此方可以改善患者子宫内膜螺旋动脉波动指数（PI）、阻力指数（RI）、子宫内膜厚度（Em），降低FSH、LH、T、PRL 等血清性激素水平，有效提升妊娠率。李浩僡等［44］临床选用补肾活血方治疗肾阳虚型PCOS 伴不孕症患者，治疗后发现患者的月经情况、生殖激素、子宫内膜厚度及卵泡数均有所改善。通过临床症状和微观指标的显著改善，证实了中医药治疗PCOS 的疗效，此疗效评价更客观、规范，也容易让人信服。

4 思考与展望

随着现代诊疗技术的突飞猛进，微观辨证成了PCOS 中医辨证发展的必然，作为整体辨证的补充，在不同层次上发挥着各自的优势。一方面，微观辨证是中医望、闻、问、切的延伸，可以使医生通过彩超等影像学检查直观PCOS 局部病变表现，结合实验室指标认知PCOS 的异质性特点；另一方面，微观辨证也符合PCOS 客观化、精准化的发展。因此，临床中应对其重视。

近年来，PCOS 证型相关理化指标的研究颇为丰富，但仍存在许多不足之处：（1）研究结论不尽相同，可能是由于研究样本、辨证标准及指标检测方法的差异性引起；（2）对现有研究结果缺乏系统的整理和分析。未来研究可以从以下方向发展：（1）加大样本量，加强多学科、多中心协作，采用规范证候分型和量化分级标准；（2）对现有研究结果进行总结、分析，找出更加有特异性的微观指标。此外，中医证候有整体、动态、个性化的特征，应更为系统、动态、多角度地进行PCOS 群组指标与证型间关系的研究。