基于形、气、神三位一体生命观的原发性痛经发病机制探析<br/>——以气滞血瘀型痛经为例

基于形、气、神三位一体生命观的原发性痛经发病机制探析
——以气滞血瘀型痛经为例

2024-03-13周怡丹章文春刘争强孙梦瑶江西中医药大学南昌330004

江西中医药 2024年1期

★ 周怡丹章文春刘争强孙梦瑶（江西中医药大学南昌 330004）

痛经（dysmenorrhea ）是一种常见的妇科症状，分为原发性和继发性两类［1］。原发性痛经（primary dysmenorrhea，PD）为生殖器无器质性病变的痛经，临床多表现为在行经时期发生小腹疼痛、伴坠胀感等，而生殖器官未见显著的器质性病变［2］。

1 原发性痛经发病机制的现代医学认识

近年来，现代医学对于PD 已经有了较为深入认识，形成了比较系统的治疗方案，但对PD 的发病机制尚未完全明确［3-4］。目前现代医学已受普遍认可的PD 主要发病机制包含前列腺素（PG）和白细胞介素（IL）增高两方面［3］。孙玉阳等［5］经研究认为内分泌因素（包括PG、催产素、雌激素、孕激素等）与PD 的发病关系尤为密切。以PG 作用机制为例，由于分泌期子宫内大量PG 被释放，从而让PGF2α 及PGE2含量增高，以致子宫平滑肌强烈收缩，血管痉挛，继而子宫呈现出缺血、乏氧的状态而发生痛经［1］。多项研究表明，在黄体期和月经初期常常能观察到PD 的出现，其与月经的周期性有密切联系，内环境与内分泌因素的共同变化，以不同的路径促进了PD 的产生和进一步加重，构成了PD 复杂的损伤发生机制［6］。

2 原发性痛经发病机制的中医学认识

隋代《诸病源候论》首次确立了“月水来腹痛候”，将痛经的发生归于内因之“劳伤血气”以致的“体虚”和外因的“风冷”，为探究痛经的病因病机构建了理论基础。宋代《妇人大全良方·行经腹痛》对痛经病因病机及辨证论治又有更深一层的阐释，认为其发生主要的病因病机为体虚且遇寒温之邪侵袭，损伤冲任与手太阳、少阴之经脉［7］。

历年来，虽然学者对痛经病因病机的论断不尽相同，但在病因方面大多着意于情志损伤、六淫侵袭、起居失慎、房劳过度等，并与素体禀赋及行经时的具体生理状态有关。而在病机方面则总结为冲任和胞宫的气血阻滞之“不通则痛”“不荣则痛”两大总纲［8］，是以冲任、胞宫为病位，气血变化为肯綮，痛证为外在表现。在此总纲基础上，又大致将痛经的证型分为以气滞血瘀、寒湿凝滞等为代表的六大类［9］。

以气滞血瘀型痛经为例，其主要症候为：经前或行经期间小腹胀痛拒按，经血量少，血色紫黯，时有血块，块下痛减；常伴有胸闷不舒、乳房胀痛、舌质紫黯或有瘀点、脉弦等［10］。《傅青主女科》提出“妇人有经水……时疼时止”，其原因在于“肝气不舒乎”。众多近代医家也认为痛经与肝休戚相关，临证应从肝论治，皆卓有成效。以此揭示，当妇女因为情志损伤如愤懑抑郁等，影响肝的正常生理功能时，则肝气郁滞，以致血运不畅，瘀阻胞宫、冲任。而行经前或行经时，气血下注于冲任，若更添情志负累，则气与血更加壅滞，而致“不通”则“痛”。

气滞血瘀型痛经的关键不外乎“气滞”与“血瘀”两方面，在近现代的研究中，姚梅龄承姚荷生先生的“三焦焦膜理论”，发现了子宫内膜异位症与三焦的病变密不可分，并提出焦膜属少阳，其气血津液的正常敷布借助于肝主疏泄的功能，加之少阳与厥阴相表里，故焦膜病变往往与肝有关［11］。而气滞血瘀型痛经病位虽在冲任与胞宫，但其发病不仅与肝关系密切，而且体现在胞宫处于下焦的焦膜网络中，在肝的影响下，焦膜气血津液的输布变化势必会影响经期胞宫的生理功能变化，从这一理论出发，也不难发现，痛经的发病于形之改变，与焦膜的异常变化也有关联。

3 形、气、神三位一体生命观

形、气、神三位一体生命观，是古人对人体生命的基本认知［12］。它认为构成人体生命之基本要素为形、气、神三者，且此三要素为休戚与共、水乳交融、息息相通之整体［13］。疾病全过程也必然离不开人体生命的形、气、神三要素。

基于形、气、神三位一体生命观对疾病进行探究，无疑是在整体性的基础上通观疾病从无到有的全过程，也是针对某项疾病在人体生理、心理等的各项表现进行更加全面的探索［14］。由此，从形、气、神三位一体生命观的角度出发探究气滞血瘀型原发性痛经的发病机制，能够为临床明确其发生原因、治疗方法、预防措施提供更多思路。

4 气滞血瘀型痛经的形、气、神之异变

痛经对人的生理和心理都会产生影响，在行为方式、精神状态、日常生活等方面都有不同体现。结合形、气、神三位一体生命观来看，形是人体生命的依托，承载着生命活动；气充溢人体，散布周身，能够维系生命；神主掌意识，统帅形气［13］。痛经的出现也必然在形、气、神3 个范畴都有着不同的改变，以下以气滞血瘀型痛经为例详述之。

4.1 形之异变

形是实体，是人体生命的实体。内而脏腑组织，外而四肢百骸、皮肉筋脉骨、生命活性物质等［13］。在现代医学层面，一则，PG 的产生会引动经期子宫内膜合成和分泌PG 过甚、厌氧物堆积等的“形”上的改变，此“形”当属焦膜生理功能异常和瘀血产生，焦膜的生理功能异常会导致相应部位的气机、水液代谢异常从而发展形成痰饮、瘀血等有形之邪［11］；二则，在PG 的产生过程中，不难发现导致疼痛的原因也是一个动态上“形”的改变，在内分泌失调后，子宫平滑肌剧烈收缩，甚至产生痉挛性收缩，导致子宫处在一个供血不足、氧含量缺乏的状态，同时酸性代谢产物生成从而引发痛经［15］。

中医学认为气滞血瘀型痛经是由冲任、胞宫之气血阻滞而致，其产生自然离不开“形”之“瘀血”的形成和肝的生理功能异常。《素问·五脏生成》云：“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，何者？肝主血海故也。”说明肝主藏血，其生理功能主要包含贮存血液、调节血量2 个方面，对血液的运行有着关键的影响。叶天士在《临证指南医案》中提到“女子以肝为先天”，冲脉不仅起于胞中且与肝相通，与女子癸水息息相关，加之“肝为五脏六腑之贼”，所以无论是外在的情志刺激、感寒受风或饮食劳倦等影响因素，还是内在的肝之调节失常、冲任气血不畅等影响因素，皆可促使肝失条达，肝气郁滞，瘀血内生，滞于胞宫而作痛［16］。

气滞血瘀型痛经的发病在形的层面上的改变往往不是单独出现，其与气和神的改变密不可分，常在情志过极伤及五脏时影响脏腑之气、经络之气等的正常运动，而后出现形的改变，而形的改变又会进一步加重气机的异常甚则累及情志。

4.2 气之异变

气是一种存在于人体生命中的无形无相的非实体性物质。向内充溢人体，向外散布周身，具有维系生命的作用［13］。气的运动被称作气机，拥有升、降、出、入4 种形式，正是通过这4 种形式调控着人体精、气、血、津、液的正常输布代谢，气机的正常决定着五脏正常的生命活动［17］，反之若气机的运行出现问题，就会使人体生命活动出现异常，进而产生水饮、痰湿、瘀血等有形的病理产物，甚至直接影响脏腑的正常功能，使脏腑受损。

人体之气的升降主要体现在脏腑经络之气的运行过程中，如肝脾之气宜升，肺胃之气宜降，气滞血瘀型的痛经患者常表现为行经前或行经时的小腹胀痛拒按伴乳胀胸闷等症状，提示肝失条达，肝气不升，从而气滞血瘀，瘀阻胞宫及冲任；气在出入的运动过程中，涵盖了气的开合聚散运动，人体之气进行的开合出入聚散运动与人体的焦膜功能息息相关［13］，在病理状态下，三焦亦是病邪传变的通道［14］。气滞血瘀型痛经证见痰瘀等病邪侵袭人体，阻滞三焦气机，并可通过三焦进行传变，致体内脏腑功能失常，病理产物积聚，日久生瘀后又进一步加重气滞，造成了恶性循环［14］。

由此可见，气不是孤立在人体中的，它弥散在身体的内外，并且将人体的各个部分联系起来，气的瞬息万变往往会导致形的各种改变，在病理状态下，气的异常常在形的异常之前，而有形实邪的生成又进一步加重气的异常，从而使疾病生成甚至加重。

4.3 神之异变

神是指主掌人体生命的意识活动，即神概念之中的狭义之神，包括人对外界的感知、反映和思维［13］。《素问·阴阳应象大论》提及人之五脏与七情密切相关，如“怒伤肝，喜伤心……恐伤肾”，提示怒的情绪容易伤肝。而“女子以肝为先天”，肝主疏泄，人体气机受其调控，若妇人平素敏感，又遇琐事烦扰，时喜时悲，郁怒愤懑，则会导致肝之疏通、条达功能失常，若情志失常日久，则肝气不舒加重，瘀血内生，阻滞冲任，则发为痛经。

王翠霞研究指出实证痛经以气滞血瘀型多见，情志不遂如抑郁、愤懑等侵袭肝脏从而导致气滞血瘀，日趋成为痛经的主要病因病机［18］。张家蔚［19］研究PD 伴随焦虑、抑郁状态患者的五态人格分布关系后发现，心理因素、人格与原发性痛经之间存在一定的相关性，也就是说生理和心理互通互融，交相影响，使中医学“形神合一”的整体性观点有了实据。

由此可见，在气滞血瘀型痛经的发病过程中，情志（神）的异常是首先出现的，并且在逐渐加重的过程中引动了气的异常变化，从而进一步形成了有形的实邪如瘀血等，最后引起了形体的疼痛，这是一个神引动气机，气促使形变的连锁反应，而在大多数的气滞血瘀型患者身上，我们又可以看到，痛经带来的形体异常往往会阻滞身体气机，引动情志的变化，如烦躁、不安、抑郁等，这又形成了一个从形到气再到神的一个反向闭环。通过对形气神的分析与探索，不难发现，神的调控对于气滞血瘀型痛经患者的治疗也不容忽视，甚至是将来能够重点切入的一个层面。