比较两种漂白剂髓室内漂白后对牙体抗力的影响

卢冰铃 谢健 曲静

随着人们对牙齿美观的要求越来越高, 根管治疗常常导致牙齿变色, 影响美观, 故而临床上常常会碰到根管治疗后要求改变变色牙颜色的患者。髓室内漂白通常是在根管治疗后的变色牙上进行的美容方法, 其原理是通过将漂白剂封于髓腔内, 使其释放活性氧并扩散到牙釉质和牙本质小管中, 分解色素分子, 从而达到美白的效果。由于髓室内漂白可以明显改变这类根管治疗后变色牙的颜色, 且磨除牙体组织少, 治疗费用低, 故已被越来越多的患者所接受。目前该技术中使用的漂白剂包括过氧化氢和过硼酸钠, 其原理是通过活性氧的释放并扩散到牙釉质和牙本质小管中, 分解产生的色素分子, 从而达到美白的效果。然而, 在获得美观效果的同时, 许多研究报道发现过氧化氢和过硼酸钠的使用也可能带来一些副作用, 包括牙本质通透性增加和牙本质化学结构改变以及牙釉质硬度的降低,这些都可能增加牙体的脆性, 从而影响牙体的抗力性。然而目前关于二者对于患牙牙体抗力的影响差异尚未有明确报道。本实验通过对40 颗完整的前磨牙进行根管治疗, 随机分为四组, 分别进行水处理、过氧化氢处理、过硼酸钠处理、过氧化氢+过硼酸钠处理。四组牙齿均建立体外髓室内漂白模型, 最终进行牙体抗力的分析, 从而比较过氧化氢与过硼酸钠在髓室内漂白过程中对牙体抗力的影响, 对临床诊疗用药具有一定指导意义。

1 材料与方法

1.1 材料 所选样本均为福建医科大学附属口腔医院2020 年4 月～2021 年3 月因正畸需要而拔除的40 颗上颌前磨牙, 无龋坏, 冠和根的大小相似, 根尖发育成熟,无钙化或吸收, 使用显微镜放大20 倍排除根折和裂纹。拔除后彻底清洁牙齿, 用手术刀去除附着在牙根表面的软组织。将牙齿保存在4℃的0.1%百里酚溶液中,开始实验前24 h 将牙齿储存在蒸馏水中消除百里酚残留。随机将40 颗牙分为HP 组、SP 组、SP+HP 组对照组, 每组10 颗。

1.2 方法 模拟临床将所有离体牙行常规开髓, 揭髓顶, 将牙髓组织取出, 以距离根尖孔1 mm 处为工作长度行1%次氯酸钠+17%EDTA+MTWO 镍钛预备器械根管预备, 热牙胶充填根管, 去除根管以下2 mm 的牙胶, 用玻璃离子水门汀封闭根管口。①对照组进行水处理, 用1 ml 蒸馏水浸泡棉球；②HP 组进行过氧化氢处理, 棉球用1 ml 30%过氧化氢浸泡；③SP 组进行过硼酸钠处理, 用2 g 过硼酸钠与1 ml 蒸馏水混合成粘稠的湿砂；④HP+SP 组：进行过氧化氢+过硼酸钠处理, 用2 g 过硼酸钠与1 ml 30%过氧化氢混合成湿沙。用IRM (Caulk Dentsply, Milford, DE)封闭根管腔,放入37℃人工唾液中保存, 间隔72 h 更换漂白剂, 重复3 次。准备2 个恒温水箱, 在一个水箱中加入冰块,制成5℃水浴, 另一个水箱则加热制成55℃水浴。所有实验牙按以上分组进行温度循环500 次, 每次分别在5℃和55℃水中各放置30 s。实验完成后再将样本牙置于37℃去离子水中3 d 准备检测。将各组实验牙吹干, 在牙根外表面涂抹一薄层蜡, 然后包埋于自凝塑料及长方体不锈钢模具中, 包埋位置最高处至釉牙骨质界下方1 mm, 用沸水去除根面蜡层, 重新用橡皮布模拟牙周膜包裹放入。最后通过模具安装于电子万能试验机上, 用半径3 mm 的球形测试头以2 mm/min 的速度沿牙体长轴方向向实验牙的颌面中央窝持续加压,直至牙体劈裂。记录每个样本在劈裂前承受的最大抗力值。

1.3 观察指标 比较四组牙齿的抗力值。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

HP 组、SP 组、HP+SP 组抗力值分别为(868.37±94.47)、(796.07±32.88)、(1072.09±56.34)N, 均低于对照组的(1244.17±98.40)N, 差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。HP 组与SP 组抗力值比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。HP+SP 组抗力值高于HP 组及SP 组,差异有统计学意义(P<0.05)。见图3。

图1 四组抗力值比较注：两组比较, aP<0.05

图2 HP 组与SP 组抗力值比较注：两组比较, aP>0.05

图3 HP+SP 组抗力值比较注：两组比较, aP<0.05

3 讨论

牙齿经过根管治疗后牙体组织生物学特性将发生改变。随着牙本质及胶原纤维网的脱水, 牙齿的韧性和强度降低, 不仅如此, 髓腔入路的预备也破坏了冠方牙体硬组织的结构完整性, 从而增加其折裂的风险［1］。过硼酸钠是一种白色结晶粉末, 含有95%的过硼酸盐,与水接触后, 随着过氧化氢和氧的释放而分解, 近年来被临床推荐使用于髓室内漂白［2］。过氧化氢是传统的漂白剂, 它是一种活泼的氧化剂, 在一定的条件下通过快速产生新生态的游离氧而形成超氧化自由基HO从而放大过氧化氢的氧化作用。这些游离氧和自由基会渗透到牙本质小管内后分解为短链小分子, 这些小分子不仅会呈现出脱色或颜色变浅的效果, 还可以自由穿过牙体硬组织到达牙齿表面后被冲洗掉, 最终达到漂白的效果［3］。

目前临床将浓度约为30%～35%的过氧化氢和(或)过硼酸钠用作氧源的化学物质, 特别是二者协同作用后漂白效果更明显。它们的使用虽然能有效减轻牙齿颜色, 但也对牙体组织的生物学性能带来了一些不良影响, 由于牙本质是牙齿结构的重要组成部分, 漂白后牙本质的生物力学支撑力的任何改变都可能对牙齿的整体强度产生影响。许多学者着眼于牙本质的各种生物力学研究, 一些更常见的研究性质包括显微硬度和强度性质。国内学者就发现漂白剂在外漂白过程中会影响牙釉质和牙本质的微观结构［4-6］, 不仅如此, 国外文献报道髓室内漂白也会导致牙本质通透性增加［7］、牙本质化学结构改变［8］以及牙釉质硬度的降低［9］。近年来, 过氧化氢髓室内外联合漂白方案对降低牙齿抗折能力及牙尖抗断裂能力的作用已被证实［10,11］, 并且发现在使用发光二极管(LED)激光系统激活38%过氧化氢的髓室内漂白也能降低牙体的抗折能力［12,13］。故在本实验中HP 组的牙体抗力值明显较对照组降低。这是由于高浓度的过氧化氢会通过氧化作用使牙本质中蛋白质和碳酸盐流失, 其表面可呈现高原地貌样改变, 牙本质的完整性被破坏后渗透性增加, 抗断裂能力的降低显著提高了牙齿折裂的可能性, 并且也有学者发现浓度为15%～35%的过氧化氢均可导致离体牙釉质的显微硬度显著下降［3］。

有研究者报道在牛牙上建立髓室内漂白模型,发现35%过氧化氢和过硼酸钠均能降低牙齿的抗力性［14］, 并且发现过硼酸钠和过氧化氢作为髓室内漂白剂对根管治疗牙齿的抗裂性有负面影响［15］, 本实验在离体牙上建模, 发现HP 组与SP 组牙体抗力值也均呈现降低的情况, 但二者差异无统计学意义(P>0.05)。而HP+SP 组即30%过氧化氢与过硼酸钠联合应用虽然也会降低牙体抗力, 但程度明显较HP 组和SP 组要减轻。这是因为早在上世纪九十年代, Lewinstein 等［16］通过研究过氧化氢和过硼酸钠对人牙本质显微硬度的影响发现, 30%过氧化氢会降低牙本质显微硬度, 但过硼酸钠与过氧化氢混合治疗不改变牙本质的显微硬度。之后Chng 等［17］也发现30%过氧化氢和过硼酸钠单独或联合应用漂白均能削弱牙本质生物力学性能。这些发现证实二者联合使用会降低单独使用所带来的对牙体抗力的影响。

综上所述, 30%过氧化氢与过硼酸钠单独或联合使用均会降低患牙的牙体抗力, 但二者联合使用可降低单独使用这两种漂白剂对牙体抗力带来的影响, 值得临床借鉴推广。