腹腔镜根治术治疗胃癌时行椎旁神经阻滞的麻醉效果研究

李显才 张桂文 姜义

随着我国诊疗技术的快速发展, 腹腔镜在各级医疗机构得到了广泛的应用, 而在胃癌根治术中应用腹腔镜诊疗设备, 实现了胃癌根治术由传统开放手术到现代化诊疗技术的积极转变, 并借助其预后快、损伤小的优势, 得到了各级临床工作者的高度认可［1］。而仅仅凭借这种高超的诊疗技术即可实现患者预后的快速恢复可谓是天方夜谭, 还需辅以行而有效的麻醉技术, 通过周密的麻醉方案, 为手术的顺利进行奠定良好的物质基础［2,3］。我国现行的麻醉技术多达十余种, 其中以椎旁神经阻滞麻醉为代表, 通过阻断交感神经信号的传递, 再加上其麻醉阻滞的面积相对较小, 对患者循环功能与呼吸功能的影响小, 有助于患者的预后恢复, 并取得更为理想的麻醉效果［4,5］。此次临床调查工作深入探讨了椎旁神经阻滞对行腹腔镜根治术治疗的胃癌患者的麻醉效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院肿瘤外科2019 年1 月～2023 年1 月收治的50 例行腹腔镜根治术治疗的胃癌患者为研究对象, 按入院诊疗先后顺序分为参考组与对照组, 各25 例。对照组：男14 例, 女11 例；年龄48～56 岁, 平均年龄(50.47±2.84)岁；疾病分期：Ⅰ期10 例、Ⅱ期8 例、Ⅲ期7 例。参考组：男15 例, 女10 例；年龄44～58 岁, 平均年龄(51.84±2.62)岁；疾病分期：Ⅰ期15 例、Ⅱ期7 例、Ⅲ期3 例。两组患者性别、年龄、疾病分期等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。纳入标准：①未伴有严重精神、意识、认知及沟通障碍；②经病理证实为胃癌；③符合腹腔镜胃癌根治术适应证；④详细阅读并签署知情同意书；⑤通过本院伦理委员会审核。排除标准：①伴有严重精神、意识、认知及沟通障碍；②合并手术禁忌证；③临床资料不全的患者。

表1 两组患者的一般资料比较(n, ±s)

表1 两组患者的一般资料比较(n, ±s)

注：两组比较, P>0.05

组别 例数 性别 平均年龄(岁) 疾病分期男女Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期对照组 25 14 11 50.47±2.84 10 8 7参考组 25 15 10 51.84±2.62 15 7 3 χ2/t/Z 0.082 1.773 1.587 P 0.774 0.083 0.112

1.2 方法

1.2.1 对照组 行全身麻醉。麻醉诱导：给予患者咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司, 国药准字H20031071)0.03 mg/kg, 依托咪酯注射液(江苏恩华药业股份有限公司, 国药准字H32022992)0.2 mg/kg,枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171)0.5 μg/kg, 注射用苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司, 国药准字H20171002)0.15 mg/kg。维持麻醉：丙泊酚乳状注射液(四川国瑞药业有限责任公司, 国药准字H20040079)5 mg/(kg·h),盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司, 国药准字H20030198)0.2 μg/(kg·min)。维持麻醉期间, 每隔40 min 追加注射用苯磺顺阿曲库铵和枸橼酸舒芬太尼注射液, 实施麻醉期间, 密切观察患者的各项生命体征及血氧指标。

1.2.2 参考组 在对照组的基础上行椎旁神经阻滞麻醉。给予 1 mg 咪达唑仑注射液+5 μg 枸橼酸舒芬太尼注射液静脉注射, 注射完成后, 协助患者保持为右侧卧位, 设置彩色多普勒超声诊断仪(美国Bk Medical Apsflex Focus 500)探头的工作参数为12～15 MHz, 并将探头置于患者的肋间隙, 使二者处于平行的状态, 在感知患者椎旁间隙的具体情况后, 由麻醉医生引导其穿刺针至双侧T7～9间段的6 个椎旁间隙, 并于每个椎旁间隙逐一注射5 mg 盐酸罗哌卡因注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司, 国药准字H20060137), 之后将患者改为平卧位, 并以针刺其皮肤部位, 通过皮肤痛觉情况确定是否达到阻滞平面, 而后的麻醉诱导方案与对照组一致。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者的麻醉情况、手术不同时间段的血氧指标、插管前后的激素水平、不良反应发生情况、麻醉药用量、不同状态的疼痛评分。①麻醉情况：观察拔管时间、麻醉后监测治疗室停留时间。②血氧指标：观察手术15 min、术后的平均动脉压、心率。③激素水平：观察插管前及插管后即刻的肾上腺素、去甲肾上腺素。④不良反应发生情况：观察高血压、低血压、躁动发生情况。⑤麻醉药用量：观察丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用药量。⑥采用视觉模拟评分法对两组患者插管前及插管后即刻静息状态及咳嗽状态的疼痛情况进行评定, 分别以0～10 的数字代表不同的疼痛等级, 分值0～10 分, 分值与疼痛程度呈正比, 即分值越小, 疼痛越轻［6］。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验, 等级资料采用秩和检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的麻醉情况比较 对照组拔管时间为(25.58±1.42)min, 麻醉后监测治疗室停留时间为(58.47±1.58)min；参考组拔管时间为(11.84±1.16)min,麻醉后监测治疗室停留时间为(41.82±1.14)min。参考组拔管时间、麻醉后监测治疗室停留时均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的麻醉情况比较( ±s, min)

表2 两组患者的麻醉情况比较( ±s, min)

注：与对照组比较, aP<0.05

组别 例数 拔管时间 麻醉后监测治疗室停留时间对照组 25 25.58±1.42 58.47±1.58参考组 25 11.84±1.16a 41.82±1.14a t 37.468 42.729 P 0.000 0.000

2.2 两组患者手术不同时间段的血氧指标比较 手术15 min, 参考组平均动脉压、心率分别为(85.26±1.71)mm Hg、(55.85±1.35)次/min, 低于对照组的(88.21±1.55)mm Hg、(60.79±0.55)次/min, 差异有统计学意义(P<0.05)。术后, 两组平均动脉压、心率比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术不同时间段的血氧指标比较( ±s)

表3 两组患者手术不同时间段的血氧指标比较( ±s)

注：与对照组同期比较, aP<0.05

组别 例数 平均动脉压(mm Hg) 心率(次/min)手术15 min 术后 手术15 min 术后对照组 25 88.21±1.55 90.56±1.42 60.79±0.55 68.71±1.16参考组 25 85.26±1.71a 90.58±1.15 55.85±1.35a 69.15±1.13 t 6.391 0.055 16.944 1.359 P 0.000 0.957 0.000 0.181

2.3 两组患者插管前后的激素水平比较 插管前,两组肾上腺素、去甲肾上腺素比较, 差异无统计学意义(P>0.05)；插管后即刻, 参考组肾上腺素(72.64±1.25)pmol/L 高于对照组的(59.54±1.53)pmol/L, 去甲肾上腺素(264.45±0.39)pmol/L 低于对照组的(278.77±0.54)pmol/L, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者插管前后的激素水平比较( ±s, pmol/L)

表4 两组患者插管前后的激素水平比较( ±s, pmol/L)

注：与对照组同期比较, aP<0.05

组别 例数 肾上腺素 去甲肾上腺素插管前 插管后即刻 插管前 插管后即刻对照组 25 53.24±1.33 59.54±1.53 260.74±0.52 278.77±0.54参考组 25 53.26±1.26 72.64±1.25a 260.85±0.37 264.45±0.39a t 0.055 33.153 0.862 107.490 P 0.957 0.000 0.393 0.000

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 参考组不良反应发生率为4.00%, 低于对照组的28.00%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者的不良反应发生情况比较［n(%)］

2.5 两组患者的麻醉药用量比较 对照组丙泊酚用量(56±12)mg、瑞芬太尼用量(116±14)μg、舒芬太尼用量(130±12)μg；参考组丙泊酚用量(41±10)mg、瑞芬太尼用量(80±6)μg、舒芬太尼用量(94±10)μg。参考组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量均低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者的麻醉药用量比较( ±s)

表6 两组患者的麻醉药用量比较( ±s)

注：与对照组比较, aP<0.05

组别 例数 丙泊酚用量(mg) 瑞芬太尼用量(μg) 舒芬太尼用量(μg)对照组 25 56±12 116±14 130±12参考组 25 41±10a 80±6a 94±10a t 4.801 11.818 11.523 P 0.000 0.000 0.000

2.6 两组患者不同状态的疼痛评分比较 插管前, 两组静息状态及咳嗽状态下的疼痛评分比较, 差异无统计学意义(P>0.05)；插管后即刻, 参考组静息状态及咳嗽状态的疼痛评分均低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者不同状态的疼痛评分比较( ±s, 分)

表7 两组患者不同状态的疼痛评分比较( ±s, 分)

注：与对照组同期比较, aP<0.05

组别 例数 静息状态 咳嗽状态插管前 插管后即刻 插管前 插管后即刻对照组 25 3.24±0.84 4.63±0.21 5.95±0.21 3.56±0.16参考组 25 3.26±0.24 1.86±0.32a 5.89±0.34 1.45±0.25a t 0.114 36.185 0.751 35.544 P 0.909 0.000 0.456 0.000

3 讨论

目前, 我国的癌症患者数量远超其他国家, 其中, 肺癌、甲状腺癌、胃癌患者数量位居前三位, 同时也是全球范围内患者数量增长最快的恶性肿瘤疾病类型。尤其是近年来幽门螺杆菌感染的大范围发生,再加上不良饮食习惯的形成, 导致该疾病的发生率显著增加［7］。随着我国人民健康意识的增强, 该疾病的早期检出率显著升高, 并帮助众多的患者早日实现疾病的转归, 促进其生活质量的显著提升。一旦病理检查证实为胃癌后, 早期接受手术治疗作为一种行之有效的诊疗手段, 通过及时切除病灶, 有助于加快患者的预后恢复［8］。

在为患者实施手术前, 为了减轻患者的疼痛, 需在术前为患者实施麻醉, 而对于麻醉方案的选择, 则是此次临床调查的研究重点。单纯的全身麻醉容易导致给予患者的麻醉药物过量, 虽然能够帮助患者顺利度过手术, 但是其术后镇痛效果不够理想, 甚至还会激活患者的血管紧张素-醛固酮系统, 从而引发诸多类型的不良反应［9］。为此, 临床上亟待寻找一种麻醉效果良好、安全性高的麻醉方案, 基于此, 椎旁神经阻滞麻醉应运而生, 通过将麻醉药物以局部注射的方式注入至胸椎旁间隙, 对于单侧肋神经起到有效的阻滞作用,同时在降低儿茶酚胺浓度的同时, 减少麻醉药物的使用量, 并在此基础上减少术后炎症应激反应, 促使药物直接作用于病灶部位, 在一定程度上降低了麻醉药物对于呼吸系统与循环系统的影响［10-13］。

在此次临床研究中, 选择本院收治的部分胃癌手术患者作为研究对象, 并分别给予不同的麻醉方案, 回顾其麻醉效果, 结果得知：在应用全身麻醉+椎旁神经阻滞后, 丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等麻醉药物的用量均较全身麻醉显著降低。这也充分证实了椎旁神经阻滞在肺癌手术中具备重要的临床价值。

综上所述, 在对胃癌患者行腹腔镜根治术治疗时,为了减少麻醉药物的使用量, 降低其对患者的预后影响, 需给予椎旁神经阻滞麻醉。