低剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚在无痛结肠镜检查中的麻醉效果观察

濮颖秋 王政 刘颖

随着舒适化医疗的发展, 无痛结肠镜检查亦日益普及。经典无痛结肠镜检查的麻醉方案大多数采用丙泊酚或复合瑞芬太尼、舒芬太尼等阿片类药物静脉注射［1］, 但该方案最大的弊端是所用麻醉药物对呼吸系统和循环系统的抑制, 严重时会危及生命, 尤其对于老年患者风险极大。若麻醉达不到一定深度, 患者会发生剧烈体动反应, 影响检查。艾司氯胺酮是氯胺酮的异构体, 可以拮抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体(NMDAR)而达到镇痛和镇静的作用, 但与氯胺酮相比,其起效快、半衰期短、镇静镇痛能力更强, 不良事件更小, 其适用于各类短小手术和检查的麻醉与镇痛中,尤以低剂量方案麻醉效果最佳［2-4］。基于此, 我们在本研究中纳入68 例门诊患者, 进行无痛结肠镜检查。重点关注低剂量艾司氯胺酮配伍丙泊酚在该检查过程中的临床应用效果, 并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2022 年9～12 月在句容市人民医院行无痛结肠镜检查的68 例门诊患者纳为研究对象,美国麻醉医师协会(ASA)分级均为Ⅰ～Ⅱ级。按照预约的顺序, 随机数字法分入观察组(n=34)和对照组(n=34)。观察组男17 例, 女17 例；平均年龄(50.42±5.97)岁；平均体质量指数(BMI)(21.85±5.67)kg/m2。对照组男18 例, 女16 例；平均年龄(49.83±6.61)岁；平均BMI(22.13±4.38)kg/m2。两组患者的一般资料比较结果显示, 差异无统计学意义(P>0.05), 表明两组具有可比性。本研究已获得医学伦理委员会审核批准,所有患者均签署知情同意书。

1.2 排除标准 ①严重基础疾病患者；②存在麻醉禁忌患者；③长期使用精神类、阿片类药物患者［5］；④不愿意参加本研究患者。

1.3 麻醉方法 患者检查当日禁食禁饮6～8 h, 并行常规肠道准备。患者进入检查室后, 三方核查信息无误,取左侧卧位, 开通外周静脉, 连接心电监护, 测量右上肢血压, 鼻导管吸氧4 L/min。观察组按照低剂量艾司氯胺酮+丙泊酚方案进行麻醉, 先缓慢静脉泵注艾司氯胺酮注射液0.25 mg/kg, 随后给予丙泊酚2～3 mg/kg。对照组仅单纯使用丙泊酚进行麻醉, 静脉泵注丙泊酚2～3 mg/kg。为减少误差, 肠镜检查均由同一位高年资主治医师操作。检查过程中若患者出现明显体动反应,则视体动反应幅度需要追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。生命体征监测若发现HR<50 次/min, 予阿托品0.5 mg；MAP 下降幅度>20%, 则给麻黄碱5 mg；SpO2<90%, 托下颌并面罩加压给氧, 及时有效改善氧供。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 不同时间点生命体征 记录患者T1、T2、T3、T4、T5 时的MAP、HR、SpO2。

1.4.2 麻醉相关指标 记录患者麻醉起效时间(麻醉诱导开始至患者意识消失、睫毛反射消失的时间)、丙泊酚总量(从麻醉诱导开始至肠镜检查完毕时停止泵注丙泊酚)、苏醒时间(从停药至患者意识恢复, 能完成应答的时间)及明显体动反应情况。

1.4.3 镇静镇痛效果及不良事件发生情况 ①镇静镇痛效果判定标准：检查过程中未发生明显体动, 未追加麻醉药物, 记为镇静镇痛效果优良；若检查过程中发生明显体动, 影响操作, 需追加药物, 则记为镇静镇痛效果不良。②不良事件主要包括注射疼痛、循环抑制、呼吸抑制、心动过缓。

1.5 统计学方法用SPSS26.0 统计软件处理本研究所得数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 组间比较采用独立样本t 检验, 组内不同时点比较采用重复测量方差分析；计数资料以例(%)表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点两组患者生命体征比较 在T2、T3、T4、T5 四个时间点, 两组患者的MAP、HR 均较T1时有一定幅度降低, 差异有统计学意义(P<0.05)。T3、T4 时间点观察组的MAP、HR 高于对照组, P<0.05。观察组患者的SPO2在T3、T4 时间点也高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组间与时间之间存在交互效应, 随着时间的延长(T1～T4), 观察组和对照组的生命体征均有不同幅度下降, 以对照组的下降幅度为最, 到T5 时间点生命体征指标有小幅回升。见表1。2.2 两组患者麻醉相关指标比较 两组患者在麻醉起效时间、苏醒时间、明显体动次数、丙泊酚总用量等麻醉指标方面, 观察组明显优于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 不同时间点两组患者生命体征比较( x-±s)

表2 两组患者麻醉相关指标比较［ ±s, n(%)］

表2 两组患者麻醉相关指标比较［ ±s, n(%)］

注：与对照组比较, aP<0.05

组别 例数 麻醉起效时间 (s) 苏醒时间 (min) 明显体动反应 丙泊酚总用量 (mg)观察组 34 19.38±3.23a 7.92±1.41a 12(35.3)a 106.00±16.05a对照组 34 30.74±3.60 12.41±1.38 23(67.6) 147.44±18.34 t/χ2 13.695 13.270 7.124 9.915 P 0.000 0.000 0.008 0.000

2.3 两组患者镇静镇痛效果及不良事件发生情况比较无痛结肠镜检查期间, 观察组的镇静镇痛效果优良率高于对照组, 注射疼痛、循环抑制、呼吸抑制、心动过缓等不良反应发生率明显低于对照组, 差异存在统计学意义(P<0.05)。但在恶心呕吐方面：观察组出现7 例, 对照组出现4 例, 两组比较无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者镇静镇痛效果及不良事件发生情况比较［n(%)］

3 讨论

普通结肠镜检查过程中患者往往会出现腹胀、排便不尽以及隐隐胀痛的不适感, 随着舒适化医疗的发展, 对无痛结肠镜的需求越来越多。在结肠镜检查之前患者需要禁食禁饮, 服用泻药行肠道准备, 其容量状态往往表现相对不足。加之传统麻醉方案使用丙泊酚或合用阿片类药物会降低交感神经系统兴奋性和外周血管阻力, 从而抑制循环系统和呼吸系统, 易导致患者发生心动过缓、低血压、低血氧等不良事件［6］。尤其老年患者, 随着年龄的增长其血管张力逐渐下降, 重要脏器储备和代偿功能降低, 更容易发生上述不良事件,甚至有生命危险［7］。合用的阿片类药物可能会进一步导致恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡等不良事件的发生,增加患者的不适感, 延长患者的苏醒时间［8］。

氯胺酮曾被应用于临床麻醉中, 但随着临床应用的增多, 出现了一系列不良事件, 故临床使用率逐渐下降。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋单体, 主要通过拮抗NMDAR 介导而起作用, 其麻醉效价是氯胺酮的2 倍, 约是左旋氯胺酮的4 倍, 还可与阿片类受体、胆碱能受体、单胺能受体、毒蕈碱和烟碱样受体相互作用, 从而发挥出镇静、镇痛及催眠等多种作用［9-11］。Trimmel 等［12］研究发现, 艾司氯胺酮具有催眠作用,其催眠作用很可能是由于快速阻断NMDAR 和超极化激活环核苷酸门控阳离子通道, 镇静作用则可能与胆碱能和胺能系统的正向和负向调节有关, 从而导致阿片类药物系统的敏化以及内源性镇痛系统的活性增强。艾司氯胺酮因拥有较强的麻醉特性、较高的生物利用度和较短清除半衰期, 已经逐渐广泛的应用于无痛诊疗、全身麻醉的辅助诱导、小儿麻醉、老年麻醉、术后镇痛和癌性疼痛等诸多麻醉学和疼痛学领域中［13-15］。

艾司氯胺酮可通过有效抑制肾上腺素摄取提升循环系统内肾上腺素含量, 和对神经元外摄取长时间抑制作用下会显著升高机体去甲肾上腺素水平。在本研究中表现为观察组患者在T3、T4 两个时间点的MAP、HR 等循环系统指标较对照组患者稳定。本研究中, 观察组的麻醉起效时间较对照组明显缩短, 其机制肯能与NMDA 受体和超极化激活的环核苷酸门控阳离子通道(HCN-1)受体被艾司氯胺酮快速阻断而产生催眠作用相关。氯胺酮的副反应与剂量呈线性关系, 艾司氯胺酮用药量仅为氯胺酮的1/2［16］。低剂量艾司氯胺酮对患者的副反应小, 在在保证良好的镇静镇痛效果的同时还有助于减少不良事件。这与本研究中观察组的苏醒时间、丙泊酚总量、明细体动反应次数、SpO2等麻醉指标明显优于观察组的观察结果基本相同。Eberl等［17］研究结果与本研究结果一致, 其研究发现艾司氯胺酮用于内镜逆行性胰胆管造影术时相比较其他镇静剂对患者心肺功能影响小, 能缩短患者苏醒时间和减少丙泊酚总用量。本次研究在不良事件方面, 观察组注射疼痛、循环抑制、呼吸抑制、心动过缓等不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05), 可能与艾司氯胺酮的拟交感神经兴奋作用机制有关, 缓解了丙泊酚对患者循环和呼吸的抑制。观察组恶心呕吐例数多于对照组(P>0.05), 与丙泊酚具有一定的抗恶心呕吐作用相关［18］。

艾司氯胺酮的镇痛效果较强, 具备在更低剂量下、更为精确地用于围术期疼痛管理的特性。艾司氯胺酮主要通过肝脏细胞色素P450(CYP450)酶系统进行代谢, 易受肝血流量影响, 患有严重肝病的患者应谨慎使用此药物［19-21］。本研究也有不足之处, 仅依据赵文度等［22］研究选择0.25 mg/kg 艾司氯胺酮作为低剂量的标准, 但是目前对于艾司氯胺酮的最佳配伍剂量仍然缺少可靠的研究；同时艾司氯胺酮作为一款上市不久的药物, 其远期影响和利弊同样亟待时间明确, 仍需大规模随机对照研究, 进一步探讨艾司氯胺酮的安全性和有效性。

综上所述, 采用低剂量艾司氯胺酮配伍丙泊酚进行无痛结肠镜检查的镇静镇痛效果十分理想。相对于单独使用丙泊酚, 这种药物的组合应用能够使患者的生命体征更为稳定, 提高整体安全性。