危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系的构建与应用验证

张 桢 刘冬凤 刘丽华

医院感染是指在医院环境内出现的感染,包含肺部感染、泌尿系统感染、手术伤口感染等多种类型,是临床治疗效果的主要影响因素之一[1-2]。危重新生儿脏器发育尚未成熟、机体免疫防御机制有待完善,加之疾病、治疗操作因素影响,医院感染发生风险大[3]。杨新梅[4]调查发现,新生儿病房医院感染发生率为2.34%,且以呼吸道感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染高发,而危重新生儿病情危重,机体免疫防御功能差,并发医院感染风险更大。分析危重新生儿医院感染现状、危险因素、病原菌分布及护理干预策略[5-6],并尝试从护理管理视角探究医院感染管理对策,肯定了护理管理对医院感染管理质量改进的重要意义。本研究以“结构-过程-结果”三维质量模式为指导,构建危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系,并验证其应用效果,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 成立研究小组

(1)遴选组员:从科室报名护士中遴选组员,共4名,成立研究小组。纳入标准:工作年限超过5年;本科及以上学历;主管护师及以上职称;熟悉研究主题,且有医院感染预防护理经验;沟通协调能力良好;能全程参与研究。排除标准:进修护士;产、病假中途退出研究。组员平均年龄(32.95±5.18)岁;学历:本科3名,本科以上1名;工作年限平均(6.28±2.47)年;职称:主管护师2名,副主任护师2名;工作岗位:临床护理2名,护理管理2名。(2)分工培训:小组成员通过讨论确定各自分工,负责文献检索筛选、指标提取整理、函询问卷编制、问卷发放回收、指标修订整理、患者资料收集、观察指标测评。由科室有培训资质的副主任护师对组员进行培训,培训内容包括函询流程、文献检索分析、函询问卷编制、评价体系构建等,培训时长为2课时,培训结束当天,通过现场问答实施考核,10题/人,全部答对者为培训合格。

1.2 危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系构建方法

1.2.1检索筛选文献 (1)检索数据库:包括中英文数据库,中文数据库5个,分别为中国生物医学文献服务系统、中华医学会期刊全文数据库、万方医学、中国知网、维普中文期刊;英文数据库4个,分别为Embase、PubMed、Web of Science 、OVID。(2)检索关键词:中文检索关键词包括“(危重新生儿/早产儿/NICU)(医院感染/院内感染/感染)(护理质量/护理管理/护理评价/护理敏感指标)”,英文检索关键词包括"(Critically ill newborn/preterm infant /NICU) (Nosocomial infection/Nosocomial infection/Infection) (Quality of care/Care management/Care evaluation/Care sensitive indicators)"。发表时限为2017年5月-2021年4月。(3)文献筛选标准:选取2名研究人员阅读检索得到文献,包括文献标题、摘要、全文,并结合纳入、排除标准对文献进行筛选,先独立阅读、筛选,再比对两人筛选结果,如对某一文献纳入、排除持不同意见,则另选研究人员再次阅读、筛选,作为最终结果。纳入标准:研究对象为危重新生儿;研究内容为医院感染或院内感染预防护理管理/护理质量评价;可获取文献全文;文献采用中英文表述;文献有明确结论且结构完整。排除标准:与其他检索文献内容高度相似;文献结论与临床实际不符;文献质量评价为C级。(4)文献检索筛选结果:通过检索得到中文文献68篇,英文文献35篇;研究人员阅读、筛选,剔除中文文献21篇,英文文献17篇,最终纳入中文文献47篇,英文文献18篇。

1.2.2提取评价指标 由2名组员负责提取评价指标,组员先独立阅读文献、提取指标,再比对两人提取结果,选出结果不一致的指标,开展小组讨论,以“结构-过程-结果”三维质量模式为指导对指标进行整理,最终形成三维质量评价体系,包括一级指标 3个,二级指标13个,三级指标48个。

1.2.3编制函询问卷 研究编制的首轮函询问卷包括问卷说明、指标评价、专家情况调查三部分。(1)问卷说明:介绍研究目的、问卷内容、问卷填写方法及注意事项。(2)指标评价:该部分旨在评价各级指标于危重新生儿医院感染预防护理质量评价的重要性,采取5级评分法,非常不重要～非常重要对应分值为1～5分,每个指标后均留有意见补充栏,供函询专家补充指标修订意见[7]。(3)函询专家情况调查:包含基础信息、函询内容熟悉度、函询判断依据3部分。基础信息包含性别、年龄、学历、工作年限、工作岗位、职称级别、函询参与次数;函询内容熟悉度分为“非常不熟悉～非常熟悉”5级,分值为1～5分[8];函询判断依据包括理论分析、临床经验、主观判断、国内外文献,各项依据对函询判断的影响分为大、中、小3级[9]。

1.2.4遴选函询专家 从省内二甲、三甲、三乙医院NICU、新生儿科临床护理、护理管理及医院感染管理领域选取专家共17名,组建函询专家组。专家纳入标准:工作年限>10年;本科及以上学历;副高级及以上职称;熟悉医院感染管理相关工作;既往有函询参与经历;配合开展每轮函询。排除标准:函询内容熟悉度调查显示为“不熟悉或非常不熟悉”;某轮函询指标重要性评价全选同一选项;缺席某一轮函询。

1.2.5开展德尔菲法专家函询 正式开展研究前,征询各专家对函询方式及周期意见,根据整体意见确定函询方式为电子邮件,本研究共开展2轮函询,每轮函询周期为1周,问卷处置周期为1周。2021年5月开展首轮函询,统一时间向各专家电子邮箱发送问卷,随即致电专家提醒及时下载问卷,说明问卷回收时间,问卷发放1周后,统计邮箱返回问卷,整理问卷中指标重要性评分、专家意见、专家情况调查结果,剔除“重要性评分<3.5分,变异系数>0.25”[10-11]的指标,综合专家意见、小组讨论结果修订纳入指标,据此形成新的指标体系,继续实施函询,如专家意见近乎一致,则函询结束。

1.3 危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系应用方法

1.3.1研究对象 选取2020年1月-2021年6月我院收治的危重新生儿54例设为对照组,2021年7月-2022年12月我院收治的危重新生儿54例设为观察组。纳入标准:符合危重患儿收治标准;无感染病史;病情稳定;住院时间超过48h;患儿家属对研究知情并签署知情同意书。排除标准:合并多种疾病;入院48h内并发感染;因病情恶化、死亡或转院退出研究。对照组男性38例,女性16例;出生体重(3.38±0.52)kg,周龄(3.18±1.40)周;疾病类型:早产儿13例,新生儿呼吸窘迫综合征14例,其他27例;机械通气时间(4.42±1.68)d;住院时间(10.39±3.74)d。观察组男性35例,女性19例;出生体重(3.42±0.50)kg;周龄(3.22±1.35)周;疾病类型:早产儿12例,新生儿呼吸窘迫综合征12例,其他30例;机械通气时间(4.50±1.65)d;住院时间(10.18±3.80)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.3.2方法 对照组采取常规护理模式,观察组在对照组的基础上应用危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系。(1)建立完善医院感染管理相关制度:以危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系为指导,结合评价体系中结构指标核查医院感染管理制度、流程是否健全,并结合过程指标下各二级、三级指标对医院感染管理制度、流程进行细化,以完善医院感染管理制度与流程,确保各项操作规范执行。(2)计划、实施“一步一划”式护理干预:根据“危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系”编制“危重新生儿医院感染预防护理计划表”,计划表包含护理项目、执行条目、备注栏3部分,其中护理项目对应过程指标下二级指标,有感染风险评估、病房环境管理、手卫生与无菌操作、感染预防护理、医疗废物管理、感染病例通报6项,执行条目为过程指标下三级指标,共25项,备注栏用于护士说明项目执行不达标原因。研究采用“一人一表”,即每名患儿配有对应编号的“危重新生儿医院感染预防护理计划表”,护士每完成一项操作,采用绿色马克笔划去相应内容,操作结束后统计未划去操作,于备注栏说明原因,每周召开1次护理工作会议,围绕未执行项目展开讨论。(3)计划、实施“一步一查”式护理管理:根据“危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系”编制“危重新生儿医院感染预防护理质量评价表”,评价表包含护理项目、执行条目、执行评价3部分,其中护理项目、执行条目内容与计划表基本一致,执行评价部分分为执行状况评价、操作规范评价,执行状况评价旨在了解护士是否实施对应操作,有“√(已执行)”“×(未执行)”2个选项,操作规范评价旨在了解护士执行操作与规范要求是否相符,有“√(操作规范)”“×(操作不规范)”2个选项。护理管理者据表评价危重新生儿医院感染预防护理,并与“危重新生儿医院感染预防护理计划表”评价比较,每周组织1次护理分析会,明确存在的问题,通过头脑风暴法分析其原因,提出改进措施。

1.4 观察指标

(1)医院感染发生率:统计住院期间及出院48h内出现感染的患儿例数,计算医院感染发生率,参考卫生部颁发的“医院感染诊断标准(试行)[12]”进行诊断,参考相关指南或专家共识[13-14],诊断呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染。(2)家属护理满意度:出院前,采用自制的患儿家属护理满意度问卷实施调查,内容包括服务态度、病情沟通、专业操作、护理时机4个方面,每方面5个条目,条目评价包含“非常不满意～非常满意”5个级别,分值范围1～5分,总分为100分,分值越高表明护理满意度越高;问卷Cronbachs's α系数为0.851。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 德尔菲法函询结果

2.1.1专家基本信息 研究纳入的17名专家中男性3名,女性14名;年龄(45.20±9.71)岁;学历:本科13名,本科以上4名;工作年限(14.05±3.27)年:工作岗位:临床护理8名,护理管理6名,临床医学3名;职称:副高级14名,正高级3名;函询参与次数:1次12名,>1次5名。

2.1.2专家积极性 第1、2轮函询发放问卷分别为17份、17份,回收有效问卷分别为17份、17份,有效问卷回收率均为100%。

2.1.3专家权威度(Cr) Cr=(Ca+Cs)/2[15],其中Cs为熟悉程度系数,Ca为判断依据系数;第1轮Ca、Cs分别为0.817、0.881,第2轮Ca、Cs分别为0.839、0.901,计算得到第1、2轮Cr分别为0.849、0.870。

2.1.4专家意见协调度 第1、2轮专家意见肯德尔和谐系数W分别为0.437(χ2=37.028,P<0.001)、0.529(χ2=42.195,P<0.001),提示专家意见协调度表现较好。

2.2 危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系,表1

表1 危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系

研究小组结合函询专家的意见,第1轮函询剔除重要性评分<3.5、变异系数>0.25的二级指标2个、三级指标7个;参考专家意见修订二级指标4个、三级指标12个。第2轮函询剔除重要性评分<3.5、变异系数>0.25的二级指标1个、三级指标3个;参考专家意见修订二级指标2个、三级指标5个。最终形成的指标体系包含一级指标3个,二级指标10个,三级指标38个,指标变异系数为0.084～0.175。

2.3 评价体系临床应用结果

2.3.1两组医院感染发生率的比较

观察组医院感染发生率为5.56%(3/54),对照组为20.37%(11/54),两组比较差异有统计学意义(χ2=5.252,P<0.05)。

2.3.2两组患儿家属护理满意度的比较,表2

表2 两组患儿家属护理满意度的比较 (分,

3 讨论

3.1 危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系具有科学性、可靠性

本研究结果显示,构建的危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系具有较强的科学性与可靠性。危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系科学性的决定因素为研究理论、研究方法,本研究基于文献研究法筛选指标、基于“结构-过程-结果”理论形成危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系初稿,通过文献研究法获取评价指标,能实现对其他文献成果的总结,保证研究的客观性及科学性;而“结构-过程-结果”理论是对护理质量实施全面、全程质量评价的理论模型,为研究科学性提供有力保障;研究基于德尔菲法对危重新生儿医院感染预防护理质量评价指标进行评价、修订,通过持续函询实现对领域内专家意见的集中、统一,充分体现了研究方法的科学性。危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系的可靠性决定因素有专家来源、专家积极性、专家权威度、专家意见协调度4个;研究所选函询专家均有丰富的临床护理、护理管理经验,专家工作年限均超过10年、职称均为副高级及以上,专家知识结构层次高,在领域内具有较强的代表性,为函询结果可靠性提供保障;研究第1、2轮函询问卷回收率均为100%,表明专家对研究保持较高的积极性,能全身心投入到函询中,并给出可靠的评价、建议;研究第1、2轮函询专家权威度分别为0.849、0.870,而一般认为Cr大于0.7为可接受范围,表明专家熟悉函询内容,且函询判断有可靠依据;第1、2轮专家意见协调度肯德尔和谐系数W分别为0.437、 0.529,而一般认为肯德尔和谐系数越大则专家意见协调度表现越好,表明函询专家意见趋于一致,保证了函询结果的可靠性。

3.2 危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系应用效果较好

3.2.1危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系应用可降低医院感染风险 本研究结果显示,观察组医院感染发生率低于对照组(P<0.05),表明危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系应用可增强医院感染预防效果,降低医院感染发生率;施玉珍等[16]调查显示,新生儿医院感染发生是多因素作用结果,应结合新生儿医院感染危险因素确定防控对策;本研究构建的危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系实现了风险评估、预防结合,明确了危重新生儿医院感染的危险因素,确定了对应护理防控措施,并督促护理措施规范执行,弱化危险因素影响,降低呼吸道感染、泌尿系统感染等医院感染风险。莫元春等[17]构建的医院感染质量指标评价体系应用后医院感染发生率明显降低;本研究构建的危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系更为全面性、针对性,且在指标体系应用上实现了自评、他评相结合,强化应用效果。

3.2.2危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系应用可提升患儿家属护理满意度 本研究结果显示,观察组患儿家属护理满意度高于对照组(P<0.05),表明危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系应用可规范护理操作、督促护理执行,有助于提升患儿家属护理满意度。究其原因,本研究构建的危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系对护理团队、护理操作、护理制度均提出了要求,明确了医院感染预防护理目标,规范护理操作;同时,考虑家属对患儿病情保持持续关注,明确了病情通报要求,满足患儿家属需求,确保病情沟通通畅;此外,护士按计划逐一、规范执行操作,并全面评价医院感染预防护理,以评促改,督促护士持续改进医院感染预防护理质量,有助于提升患儿家属护理满意度。

综上所述,危重新生儿医院感染预防护理质量评价体系有较强的科学性、可靠性,临床应用能持续评价、改进危重新生儿医院感染预防护理质量,有效防控医院感染,提升患儿家属护理满意度。