缺血性脑卒中患者睡眠障碍的研究进展

相苗苗 李伦兰 王晓霞 孙子乔 贾小妹

缺血性脑卒中指各种原因引起的局部脑组织供血动脉的血流障碍,导致脑组织缺血低氧性变性坏死,同时出现相应的临床神经功能缺失[1]。据统计,全球中风患病率和发病率分别约为1322/10万和156/10万[2],我国缺血性脑卒中患者整体发病率由117/10万增长至145/10万[3],整体呈上升及年轻化趋势。已成为全球致残和死亡的第二大原因,严重危害人类健康。根据2014年《国际睡眠障碍分类》[4]确定七大类睡眠障碍,主要包括失眠障碍、睡眠相关呼吸障碍、中枢性嗜睡障碍、昼夜节律睡眠觉醒障碍、睡眠相关性运动障碍、副睡眠障碍和其他睡眠障碍。而卒中睡眠障碍是以睡眠呼吸紊乱为主,睡眠与觉醒调节过程中表现的各种功能障碍,包括失眠、过度嗜睡、睡眠呼吸暂停综合征及睡眠行为异常等[5]。脑卒中后睡眠障碍可引起焦虑、抑郁以及认知功能等问题,导致患者自我效能低,影响康复效果和生活质量。本文对缺血性脑卒中患者睡眠障碍的概念、评定量表以及干预方法进行综述,为脑卒中后睡眠障碍的干预提供理论参考。

1 睡眠障碍概念及发展

人类早期的睡眠障碍主要为难以入睡、难以维持睡眠、早醒、无法恢复或睡眠质量差。Bassetti[6]研究发现,20%～63%的中风患者出现睡眠过度、失眠、睡眠异常、昼夜节律障碍、睡眠运动障碍和睡眠呼吸障碍等。但其主要类型尚不清楚。Siccoli等[7]通过研究发现中央周期性呼吸在急性缺血性脑卒中较为常见,且与年龄、脑卒中严重度/范围及左室功能下降有关。而中央周期性呼吸主要以呼吸驱动以逐渐起伏的方式循环波动,由影响呼吸控制的神经元网络的各种条件引起。Kim等[8]通过对急性缺血性脑卒中患者睡眠障碍的调查显示,睡眠障碍主要表现为睡眠呼吸障碍、失眠、昼夜倒错、多眠、与睡眠相关的运动障碍等。Schipper等[9]通过对照研究发现,短暂性脑缺血发作患者与对照组睡眠期间腿部运动情况相比,腿部运动症状并无相关。对于是否伴有腿部运动症尚不清楚,有待进一步研究。

2 睡眠障碍相关评估方法

2.1 主观评估量表

2.1.1阿森斯失眠量表(AIS) 由Dan Sedmark教授制定,因其医学院位于阿森斯大学城,所以命名为阿森斯失眠量表。AIS[10]是一种自我评估心理测量工具,由睡眠诱导、夜间觉醒、最终觉醒、总睡眠时间、睡眠质量、一天中的幸福感、功能能力和睡意8个条目组成。总分小于4:无睡眠障碍;总分4～6:可疑失眠;总分6分以上:失眠。相比其他量表,AIS更简单、容易使用,只考虑患者的主观感受,对患者的睡眠质量缺乏客观评估。

2.1.2匹兹堡睡眠质量指数(PSQI) 最早由Buysse[11]于1989年编制,是一份关于睡眠质量的自我报告问卷。调查问卷与上个月的睡眠习惯有关,询问典型的睡眠时间、起床时间、睡眠潜伏期和睡眠持续时间,评估主观睡眠质量、睡眠障碍及其频率,询问安眠药物的定期使用情况和白天功能障碍的经历,包括15个选择题和4个开放式问题,共19个项目。其灵敏度和特异度分别为 98.3%和 90.2%,总分21分,分值越高表明睡眠质量越差,PSQI>7分[12]定义为睡眠障碍,19个问题的总分反映了整体睡眠质量,但评分规则比较复杂,计算分值较费时。

2.1.3其他主观睡眠评定量表 睡眠相关评估量表或工具被用于量化脑卒中患者的睡眠质量,评估内容包括入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍等。Stop-Bang问卷(SBQ)[13]、失眠严重指数量表(ISI)[14]和爱普沃斯嗜睡量表(ESS)[15]等。ESS被广泛用于衡量患者日间嗜睡、日常生活中不同情况下的平均睡眠时间,特别对睡眠呼吸紊乱的患者,对卒中睡眠障碍的调查研究不多。ISI用于测定失眠严重程度,该量表耗时短,但与心理特性关联较大,常与焦虑、抑郁等指标联合测量。

2.2 客观评估量表

2.2.1多导睡眠监测(PSG)[16]PSG是指受试者夜间持续睡眠呼吸监测6～7h以上,在睡眠过程中使用各种方法同时连续记录神经生理、心肺和其他生理参数,受试者通常需要1～2晚PSG。PSG提供了不同器官系统中与睡眠阶段和觉醒有关的生理变化的信息。可定性和定量记录睡眠和觉醒异常、睡眠-觉醒转换以及受睡眠影响的其他器官系统的生理功能,其中睡眠呼吸暂停清醒时可能不存在,睡眠状态下出现[17]。PSG一般需要专业技术人员进行整夜监控,电极和传感器是其重要组成部分,如部位出现偏差,将严重影响其数据的质量和结果。PSG是睡眠障碍患者诊断的金标准,但其成本高,需在监测室进行短期监测,导线和环境对其睡眠质量仍有影响。

2.2.2腕戴加速计数据(WWAD) 20世纪90年代中期,人们开始探索可穿戴加速计数据,睡眠监测在室外的可能替代方案,提出了加速计的睡眠检测算法[18]。加速计可以放置在各种环境中,并提供一种普遍睡眠测量方法,同时具有测量受试者其他行为的双重能力,如身体活动和久坐行为。由于受试者依赖可穿戴设备来提供包括睡眠特征在内的行为信息,评估方法需要具有较高的可接受性,以减少参与者退出导致选择偏差的风险[19]。因此,数据的高质量有助于睡眠障碍干预策略的构建。但该设备不提供对原始数据的访问,对受试者本人有一定的局限性。因此,临床可结合主观和客观指标联合应用,对睡眠质量进行综合评价,早期识别睡眠障碍,探讨其潜在机制,为患者提供更优质的睡眠干预方案。

2.2.3体动记录仪(ACT) ACT[20]评估急性缺血性脑卒中患者的睡眠监测,是一种可穿戴的简易监测装置,不影响睡眠质量,可长期应用,但其结果的精确度一直备受争议。

3 缺血性脑卒中睡眠障碍的非药物干预

3.1 通气疗法

研究表明,缺血性脑卒中患者睡眠障碍以睡眠呼吸紊乱占主导地位[21]。脑卒中后患者颅内血管循环发生广泛性变化,是引起脑卒中后睡眠障碍的重要原因。高压氧可改善颅内缺血症状。李佩泽[22]通过对84例脑卒中患者随机分组,每组28例,分别采用穴位埋线法(一周1次)、高压氧法(每天1次,6次/周)以及组合法进行干预2周,结果发现穴位埋线联合高压氧可改善脑卒中患者的睡眠质量。自适应伺服通气(ASV)是一种广泛应用于心力衰竭患者通气方法,可显著改善中枢性睡眠呼吸暂停[23]。Brill等[24]通过回顾性研究ASV在154名脑卒中患者的应用,处于脑卒中恢复期的患者连续干预3个月以上,结果表明,ASV可有效抑制患者睡眠期间的异常呼吸事件,耐受性和安全性良好。

3.2 心理疗法

心理干预方法主要包括正念疗法、支持性护理、叙事护理、认知行为疗法、音乐疗法等。正念疗法[25]通过冥想,心和脑保持一致等方式进行正念练习,以平和的心态接纳现实而不陷于情境的想法与情绪中,从而减轻压力、有效管理情绪。研究显示,正念疗法可改变认知模式和不良行为,减少沉思思维,降低情绪反应,有助于睡眠。良好的支持性护理,患者愿意与家人和朋友分享心理感受,不仅可缓冲心理压力对睡眠的负性影响,还可引发健康相关行为[26]。赵茹等[27]通过对200例脑卒中康复期患者进行常规护理和叙事护理比较,每天1次,干预1个月,结果发现,叙事护理可显著改善患者焦虑、抑郁,提高睡眠质量。王嘉玮等[28]对160例患者随机分为两组,对照组采用常规疗法,干预组加用认知行为疗法,每天2次,每次20～30min,干预1周,结果发现,干预组焦虑、抑郁以及睡眠状况均有明显改善。音乐可以带来一种愉悦的感觉,不仅使患者身心放松还可以舒缓心理压力,提高睡眠质量。

3.3 中医疗法

中医视睡眠障碍为不寐。目前,中医针灸已广泛用于治疗各种临床病症。研究表明,中风后失眠的病理机制主要与脑组织损伤、神经体液调节机制紊乱有关,导致睡眠周期紊乱、脑血流改变以及大脑皮层兴奋和抑制障碍,针灸通过刺激机体的某些穴位达到调节心脏和大脑的功能[29]。张青新等[30]应用镇静安神针刺法对1例典型失眠患者进行治疗,隔日1次,3次为一疗程,疗程间隔2 d,连续治疗3个月,结果显示,针灸可减少睡眠发作潜伏期,增加睡眠时间和睡眠效率。刘婷婷等[31]对82例老年脑卒中患者进行交替分组,对照组41例采用常规干预方法,试验组41例采用常规干预方法联合三阴交温针灸及耳穴压豆对老年脑卒中后失眠进行针灸,3 min/次,3～5次/d,连续6周,结果表明可有效改善老年脑卒中患者的失眠。张金朋等[32]对64例缺血性脑卒中患者进行随机分组,对照组32例采用重复经颅磁刺激治疗,试验组32例采用毫火针留针五心穴联合重复经颅磁刺激治疗,隔日1次,连续4周,结果表明,针灸不仅可改善脑卒中患者睡眠质量,减轻焦虑抑郁程度,调节神经递质水平,还可以提高患者的生活质量。因此,针灸对治疗脑卒中后睡眠障碍的方法简便,疗效显著,值得临床应用。

4 小结与展望

脑卒中导致的睡眠障碍给患者的康复和生活带来极大的挑战。虽然缺血性脑卒中患者睡眠障碍评估量表较多,但针对性的量表较少,且目前对脑卒中患者睡眠障碍机制尚不明确,非药物干预的方法有限。因此,未来的治疗康复方案不仅应注重提高患者肢体功能,还应提高睡眠质量,构建缺血性脑卒中患者睡眠障碍的干预策略,为患者的全面康复奠定基础。