重症患者鼻黏膜压力性损伤预防及护理的研究进展

罗明先 叶菁菁 张 婷 李秀毛 牟胜旭

黏膜压力性损伤的概念是美国压力损伤顾问小组于2016年正式提出,即损伤部位位于黏膜,属于医疗器械相关性压力性损伤的一类[1]。重症监护病房(ICU)是术后患者最先抵达的场所,病情较急且危重,存在活动能力受限、感觉减退、营养状况差、循环受损等问题,也受各种支持治疗仪器和众多监护设备的影响[2]。研究显示,ICU患者黏膜压力性损伤的发生率高达22%,在发生压力性损伤的患者比例中远超过未入住ICU的患者,其中鼻胃管造成的压力性损伤占医疗器械相关性压力性损伤的8%[3]。鼻黏膜压力性损伤可引起患者出现疼痛、感染的现象,导致组织相互粘连。增加患者的医疗支出、延长住院时间,增加医务人员相关投诉的可能性[4]。本文对重症患者鼻黏膜压力性损伤预防及护理的研究进展进行综述。

1 鼻黏膜压力性损伤发生机制

鼻部具有特殊的生理结构,易分泌且保留较多的油脂和较厚的汗渍,导致局部用于固定导管的胶布粘性不够;鼻翼、鼻部软三角区鼻软骨和皮肤之间脂肪又相对较少,当人体鼻黏膜上皮细胞与环境刺激物(病原体、过敏原、环境有害物质等)发生反应,上皮细胞出现损伤并产生特定的宿主反应,释放一系列蛋白分子(细胞因子、趋化因子和生长因子)和炎症递质,使炎症细胞迁移至局部形成浸润,同时上皮细胞自身进行修复和重塑反应[5]。鼻咽部环境潮湿,调查显示,留置鼻胃管时患者主诉鼻咽部不适可高于50%[6]。另外,鼻胃管受材质及重量的影响,若长时间留置管腔,对局部组织可产生持续的压力。上皮细胞损伤后出现修复能力下降,产生异常重塑,更易受到环境物质的损害,且鼻翼部承受的压力直接来源于鼻胃管,传统胶布固定与鼻腔、鼻翼部及管路接触面积小,对导管产生相应的牵拉,对周围皮肤造成不同程度的压迫。

2 鼻黏膜压力性损伤的影响因素

2.1 患者自身因素

因患者疾病对诊疗的需求,是造成鼻黏膜压力性损伤的主要影响因素。据报道[7],感觉受损的患者鼻黏膜压力性损伤风险最高,其次是年龄<3岁或>60岁,年龄、出生体质量越低风险越高,3岁以上儿童患病率较低。新生儿ICU中胎龄越小,疾病治疗所需要的时间与发生鼻黏膜压力性损伤的几率成正比,尤其是胎龄30周前出生的婴儿风险最高[8]。Coyer等[3]发现,年龄>75岁非ICU患者的鼻黏膜压力性损伤的发生率明显高于其他年龄段。此外,患者疾病的严重程度也与鼻黏膜压力性损伤的发生率相关。研究显示,采用序贯器官衰竭(SOFA)评分表、急性生理功能和慢性健康状况(APACHEⅡ)评分表进行评估的患者,其结果与鼻黏膜压力性损伤的发生率有较强的相关性[7]。APACHEⅡ评分和SOFA评分较高者,机体有菌血症和高C反应蛋白的患者更易出现鼻黏膜压力性损伤。急诊入院、发热(体温>37.5℃)、意识障碍、有糖尿病史、营养不良、血清白蛋白水平低、缺氧状态(氧饱和度<90%)、Braden危险评分<19分、血糖水平>10mmol/L、ICU住院时长、具有心肾等基础疾病、不稳定的血流动力学、机体组织灌注出现减少或不良、持续使用血管活性药物导致鼻黏膜体积缩小和缺氧缺血等患者,鼻黏膜压力性损伤的发生率高[9]。

2.2 医疗器械因素

研究显示,对于材质较硬、型号较大、不方便调整其位置、不便于固定移除,且弹性不足的器械,发生鼻黏膜压力性损伤的几率较高[10]。此外,医疗器械的数量和种类对其损伤的发生也有重大关联,使用的数量越多出现黏膜损伤的概率增大[11]。同时经鼻置入的管道越多,对鼻黏膜压力越大,易发生鼻黏膜压力性损伤,与de Faria等[12]研究结果一致。Stellar等[10]在儿科医疗器械相关性压力性损伤的研究中发现随着医疗器械数量的增加,鼻黏膜压力性损伤的风险增加。

2.2.1鼻胃管 鼻胃管是影响ICU患者鼻黏膜压力性损伤发生的因素,其留置时间也是较大的影响因素。一项ICU患者医疗器械相关性压力性损伤的横断面调查发现,鼻胃管造成的压力性损伤是最常见的类型之一,占12.3%[13]。在一项针对鼻胃管相关性压力性损伤的研究中,经鼻内窥镜检查发现ICU患者鼻黏膜压力性损伤的发生率为88.2%[14]。究其原因,可能与胃管是ICU患者经鼻留置的主要管道,多数患者需要鼻胃管进行营养支持有关。

2.2.2鼻氧管 鼻氧管也是ICU患者鼻黏膜压力性损伤的影响因素。据报道[15],医疗器械导致的压力性损伤中,因使用氧气管而产生的鼻黏膜压力性损伤较常见,占13%。Pittman等[16]研究发现,鼻氧管是造成医疗器械相关性压力性损伤的常见器械。最近的医疗器械相关性压力性损伤报道中指出,吸氧管是造成压力性损伤的主要器械之一[17]。

2.2.3经鼻空肠营养管 经鼻留置空肠营养管的患者发生鼻黏膜压力性损伤的可能性更大。可能与患者的营养状况差以及空肠营养管的材质较硬有关[15]。对于不能经口进食的患者,鼻肠管是主要通道,部分患者鼻部表面易分泌油脂,粘贴的胶布需要频繁更换,以免管道脱出,更换过程中对导管的左右移动增加了对鼻腔内黏膜的摩擦,易损伤鼻黏膜。

2.2.4医疗器械的固定方法及时间 由于疾病因素,医疗器械固定部位的分泌物更易聚集,导致黏膜发生浸渍,不具有原来的弹性,起初合适的器械选择,经过一段时间治疗后,患者的机体可能由于液体复苏或局部水肿,导致组织张力的扩大,局部黏膜受较高的外来压力而出现损伤[18]。医疗器械使用时间的长短与鼻黏膜压力性损伤发生呈正相关。

2.3 护理因素

由于临床护士的年资与经验不同,对黏膜压力性损伤的产生以及预防存在认知不足和防范意识不够,现有的评估工具与黏膜压力性损伤的评估适配度不高,在医疗器械使用过程中未及时恰当的对局部黏膜进行准确评估,提高患者发生黏膜压力性损伤的可能性,减少对鼻黏膜以及尿道黏膜的关注度[3]。有效的沟通,交接班清楚,注意患者局部黏膜清洁度,均有利于预防鼻黏膜压力性损伤。

3 鼻黏膜压力性损伤预防及护理

3.1 有效评估与管理

研究显示,开展鼻黏膜压力性损伤的相关指导培训与讲座,保证护士积极评估、准确识别并记录和全面监测不同医疗器械下的黏膜组织,可减少鼻黏膜压力性损伤的发生率[17]。通过查阅文献,搜索目前使用较多且权威的压力性损伤相关知识及预防策略,制定统一标准的干预方案,并应用于临床。当使用强制报告系统提前对患者的医疗器械相关性压力性损伤的内容进行相应的评估与分级处理时,不仅提升压力性损伤的评估准确率和报告完整率,还降低医院获得性压力性损伤的几率,表明及时、准确的评估与报告是有效的预防措施之一。现阶段对鼻黏膜压力性损伤的相关评估和管理方面未颁布标准化、规范化的流程示意图,仍处于初探索阶段。医护人员应积极探索有效的干预方案,避免鼻黏膜压力性损伤的发生。

3.2 器械的合理管理

晏蓉等[19]提出,患者选用的型号或相关材质应根据鼻腔大小宽窄合理选择。在新生儿的报道中,研究者建议选用单侧鼻腔高流量或鼻罩治疗的方式,替代同时进行的双鼻塞持续气道正压通气的方法,效果较好[14]。研究提出,临床使用改良鼻气管插管可有效减少与鼻腔黏膜的接触面积,减轻对鼻腔黏膜的直接压迫力度[20]。目前使用的固定方法如“工”字形、“Q”形、绳线固定等,虽然牢靠性都有相应的提高,但不能有效的解决鼻部压力性损伤的问题。使用的固定胶布材料多种多样,如无纺布、丝绸胶带、普通布胶布以及弹力胶带等。这些不同的固定材质在固定管路的同时无法缓解由于管路压力造成的鼻部黏膜损伤,且高敏性材质胶布极易造成患者皮肤瘙痒、破溃等问题[21]。应选用合适大小、宽窄的医疗器械并进行正确的放置,避免将其放置有损伤的黏膜区域。据报道,患者需长期留置胃管、鼻肠管时,可选择交替放置鼻腔,使每侧鼻腔黏膜进行自身修复,避免导致一侧鼻腔黏膜损伤;若鼻腔已经发生黏膜损伤,可经口腔放置鼻肠管[22]。医护人员应准确选择与患者匹配型号的气管插管、胃管等导管,避免鼻黏膜压力性损伤发生。

3.3 预防性敷料的使用

ICU患者使用生物活性皮肤保护剂、凝乳激素涂抹剂或替代胶带时,可有效减轻鼻、气管插管对鼻腔黏膜的压力程度和损伤程度。据报道[23],当使用氧气含量较高的脂肪酸复合物进行涂抹时,不仅能有效加快局部组织氧合的速度,还能消除对皮肤所产生的大部分压力和黏膜之间摩擦力。孙伟等[24]研究显示,采用新型胶布固定三腔喂养管,可有效预防鼻部压力性损伤,减轻患者疼痛感、提高鼻部舒适程度,改善经鼻插管引起的入睡困难,促进患者术后早期恢复。

3.4 多学科团队管理

多学科参与的方式可有效预防鼻黏膜压力性损伤的发生,医护人员及时评估、合理制定和正确实施可达到预期效果。当ICU患者清醒后,应及时、全面、耐心的进行置管相关知识的健康教育和心理支持,告知各导管的作用和必要性,减少患者发生躁动,避免导管牵拉而意外脱落。

4 小结

鼻黏膜压力性损伤是一种易被忽视的损伤,如何早期评估发现并预防仍是关注的重点。目前,压力性损伤的评估工具和分期与鼻黏膜压力性损伤的相关评价适配度不高,且护理人员对鼻黏膜压力性损伤的认知不足、评估不到位。因此,今后需进一步完善鼻黏膜压力性损伤的具体监测方案,创建科学的分级分类系统,构建实用的风险预测模型进行风险评估,提高护理人员对鼻黏膜压力性损伤的识别、预防和管理水平,降低鼻黏膜压力性损伤的发生率,提高患者及家属满意度。