煤工尘肺合并慢性阻塞性肺疾病再次急性加重的临床分析

陈学昂 李云 王东昕

尘肺病是一种以肺组织弥漫性纤维化为主的职业病。病因明确,是可防可控的疾病[1]。尘肺病发病率高、死亡率高[2]。我国尘肺病主要是矽肺和煤工尘肺[1]。尘肺病肺功能以限制性通气障碍为主,阻塞性通气障碍也很常见,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是尘肺病常见的合并症[3]。煤工尘肺壹期、叁期合并COPD分别为25.2%和85.2%[4]。尘肺病合并COPD的症状更重、肺功能更差,更易出现肺心病、呼吸衰竭等[5]。COPD急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是COPD死亡的主要原因[6]。尘肺合并AECOPD患者感染更重、肺功能阻塞更重及住院费用更高[7]。因此,预防煤工尘肺合并AECOPD的发生意义重大。笔者通过对本院煤工尘肺合并COPD患者的研究,探讨煤工尘肺合并COPD患者出院1年再次急性加重的影响因素。

资料与方法

一、研究对象

2019年 1 月 1 日至 2021 年 10 月 31 日平煤神马集团总医院呼吸与危重症医学科住院确诊为煤工尘肺合并COPD的患者220例为研究对象。通过调取患者出院时的病历、登记信息等获得入组信息,通过电话随访等获得随访信息。

二、纳入、分级标准及排除标准

纳入标准:按照《职业性尘肺病的诊断》(GBZ 70—2015)[8]及中华预防医学会劳动卫生与职业病分会职业性肺部疾病学组的《尘肺病治疗中国专家共识(2018年版)》[1]诊断为确诊患者;COPD分级标准急性加重分别参照《慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断、处理和预防全球策略》[9]、中华医学会呼吸病学分会的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》[6]及《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》[10]制定。

排除标准:合并严重冠心病、心功能不全≥Ⅲ级、先心病等,有血栓栓塞性疾病,合并活动期肺结核、有严重的肝、肾功能不全、其他不能满足的状态(如脑血管后遗症、手术影响活动,肿瘤及临床资料不齐全者等)。本研究通过平煤神马医疗集团总医院伦理委员会要求(2018013);所有入组患者均于出院入组时签署知情同意。

三、观察内容

1. 入选时 患者出院时候信息登记及调取病历。包括一般情况(年龄、性别、教育程度、身高、体重、吸烟情况等)、既往疾病情况[病程(月)、合并疾病、肺功能分级等]、临床症状体征评分(包括咳嗽、咯痰、胸闷、喘息、气短、乏力、紫绀等,均采用分数赋值法)、呼吸困难评分采用英国医学研究委员会修正的mMRC呼吸困难量表[9-11]来评价、6分钟步行距离(6MWD)、肺功能检查(FVC、FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比)、生存质量评分采用成人CAT评分表[9-11]、急性加重情况(入组前1年是否发生急性加重、急性加重次数及每次持续时间,如两次急性加重间隔在1周内则计算为1次急性加重)。

2. 随访12个月 电话随访,询问是否发生急性加重、急性加重次数及持续时间等。未出现病例失访。

四、分组情况

根据患者在12个月随访时是否发生过急性加重分为急性加重组和对照组(未急性加重组);年龄依据老年人年龄分级标准分为≥65岁组和小于65岁组;CAT评分根据COPD指南分为≥10分组和<10分组;既往1年急性加重次数分≥2次为频繁急性加重组和<2次为非频繁急性组;病程按照年限分为≥10年组和<10年组。营养状态按照BMI=kg/m2。BMI<18.5kg/m2为体重过低,分为营养不良组;BMI≥18.5kg/m2为营养正常组。余不分组。

五、统计学分析

数据采用SPSS 23.0进行统计分析,符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,两组比较采用独立样本t检验。计数资料采用构成比(%)表示,采用卡方检验。运用频数分布、χ2检验、独立样本t检验评价急性加重组与对照组之间上述指标是否存在差异,再将存在差异的因素进行二元Logistic回归分析,分析其与再次急性加重之间的相关性。P<0.05具有统计学意义。检验水准α=0.05。

结 果

一、基线资料

共入选220例患者,年龄、性别、吸烟、体重指数、肺功能分级、急性加重情况等基线资料如下:平均年龄(66.60±8.43)岁,平均体重指数(22.79±3.33)kg/m2,其中吸烟113例(51.4%)、不吸烟107例(48.6%),均为男性煤工尘肺壹级,肺功能Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级患者分别有8(3.6%)、79(35.9%)、88(40.0%)、45(20.5%)例,病程84(36～180)月,前一年急性加重次数平均为(1.93±1.40)次、平均持续(10.9±7.8)天,平均6分钟步行距离(359.36±87.50)米。随访12个月,本研究随访12月时的电话随访率为100%。随访1年时82例患者出现急性加重,入组急性加重组,占比37.3%;138例患者未出现急性加重,入组对照组,占比62.7%。

二、两组间各个因素的单因素分析

本研究结果显示:在随访12个月时,两组患者在年龄、病程、过去1年是否发生频繁急性加重及CAT积分,FVC及FEV1值、咳嗽、咳痰评分之间存在差异(P<0.05),有统计学意义(表1)。

表1 两组间各因素单因素分析因素[n(%)]

三、多因素二元Logistic回归分析

本研究中,在对其他因素进行校正后,以煤工尘肺合并COPD患者随访1年是否急性加重为因变量(1=急性加重组,0=对照组),以(表1)中具有统计学意义的因素,即年龄(≥65岁=1,<65岁=0)、病程(≥10年=1,<10年=0)、过去1年是否频发急性加重(是=1,否=0)及CAT积分(≥10分=1,<10分=0),FVC及FEV1值、咳嗽、咳痰评分(具体值)作为自变量,进行二分类Logistic回归(逐步回归法)。结果显示:过去1年频发急性加重、病程≥10年、CAT积分≥10分以及低FVC值与煤工尘肺合并COPD患者随访1年再次急性加重相关(P<0.05)(表2)。

表2 两组间Logistic回归分析

讨 论

尘肺合并COPD的稳定期管理,目标是减轻临床症状,降低未来发生急性加重风险;急性加重期的治疗目标是把本次急性加重的影响最小化,且预防再次急性加重的发生[1]。急性加重是尘肺合并COPD患者预后差、频繁住院、症状体征严重、生活质量低下、经济负担重,甚至死亡的重要原因之一,对于尘肺合并AECOPD患者的早期治疗,能改善患者预后,降低病死率,减轻社会及家庭负担[7]。预防预测尘肺合并COPD急性加重显得尤为重要,而本研究发现影响煤工尘肺合并COPD再次发生急性加重的因素包括:过去1年频繁急性加重、病程≥10年、出院时肺功能及CAT值≥10分等,针对性进行预防和干预,有望能够减少煤工尘肺合并COPD急性加重的发生。

一、既往频繁急性加重情况

2014修订版GOLD指南中综合了病人的既往急性加重情况与肺功能对未来急性加重风险进行评估,将前1年曾发生急性加重≥2次定义为频繁急性加重,并指出过去1年有频繁加重史将提示未来COPD急性加重发生风险增加[11]。而2023GOLD指南中将原有的C、D组合并为E组,更是突出了既往急性加重史的重要性[12]。煤工尘肺合并COPD的病情较单纯COPD更重,呼吸困难更常见,感染更重[7],故更易发生急性加重,反复的急性加重是此类患者频繁住院、死亡的主要原因。本研究表明过去1年患者频繁急性加重史与出院1年内患者是否再次发生急性加重独立相关,可预测未来1年内尘肺合并COPD患者的急性加重情况,临床中应给与足够重视。

二、病程

有研究[13]结果显示,COPD患者病程越长,其急性加重频繁发生的风险越高。煤工尘肺合并COPD是一种慢性进展性的疾病,气流受限亦不可逆,病程的长短与疾病发展的严重程度关系密切。煤工尘肺患者往往发病前就有较长时间的接尘史,且肺功能及病情不会随着脱尘而结束,很多病人往往在脱尘后病情依然在进展、恶化,患者的病程越长,肺功能往往越差,气流受限越显著,基础气道炎症及全身炎症水平往往更高,病情也越重。进而导致患者的频繁住院。本研究亦证实病程≥10年为煤工尘肺合并COPD患者再次急性加重的独立危险因素(P<0.05),临床中需要关注患者接尘的时间及患者诊断的时间,从而更全面了解患者病程,指导临床预测及治疗。

三、出院时FVC值

肺功能检查是诊断煤工尘肺患者是否合并COPD的主要检查方法。肺功能分级往往与患者气流受限程度相关。肺功能越差,病情越重,往往急性加重越频繁。Hurst等[14]研究发现随着COPD患者肺功能越来越差,气流受限程度越来越重,其未来发生急性加重风险亦逐渐增高。Hoogendoorn M.等[15]通过对多个RCT临床研究的急性加重报告研究发现,各肺功能分级的COPD患者急性加重的发生都与其肺功能分级呈正相关。煤工尘肺合并COPD患者临床症状更重、各项肺功能指标更差,限制性通气功能障碍及弥散功能障碍更明显[16],更易发生急性加重。本研究在单因素分析显示出院时FVC及FEV1值与急性加重相关(P<0.05);而回归分析显示出院时FVC与急性加重相关(P<0.05),而FEV1则无相关性;表明FVC与煤工尘肺合并COPD患者1年内再次急性加重相关,肺功能可以作为预测急性加重的风险因子之一。煤工尘肺合并COPD的患者大多数同时存在限制性通气功能不同程度下降,表现为混合型通气功能障碍,故本研究中FVC与煤工尘肺合并COPD患者1年内再次急性加重在单因素及回归分析时均相关,预测价值更大。

四、出院时候CAT积分

CAT量表可以为COPD患者临床中提供简单、有效、价廉与可行的评估方法,同样适用于煤工尘肺合并COPD患者,有利于规范此类患者的诊疗。稳定期CAT分值是预测COPD再发急性加重的一个可靠指标[17]。煤工尘肺合并COPD患者的临床症状(CAT评分)明显重于单纯COPD患者,发生急性加重风险亦高于单纯COPD患者。本研究发现入组时CAT量表评分≥10分是煤工尘肺合并COPD患者1年内再次发生急性加重的预测因子(P<0.05),可以预测出院的此类患者未来急性加重风险情况,值得临床医生关注,进而采取措施避免或者减轻急性加重危害。

五、临床症状体征

随着尘肺病病情的进展,患者症状逐渐出现并加重,咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难为其四大主要呼吸系统症状,并逐渐出现喘息、咯血及全身症状。尘肺病患者即使脱离粉尘接触环境,病情仍会进展和加重。煤工尘肺合并COPD患者的临床症状体征明显重于单纯COPD患者及单纯尘肺患者,且随着尘肺期别的增高,症状体征会更加严重。本研究发现尘肺合并慢阻肺患者出院时候咳嗽、咳痰情况在患者随访12个月时与其是否再次急性加重存在明显差异(P<0.05),表明出院时候患者咳嗽咳痰可以预测未来患者急性加重情况。而回归分析显示出院时则无相关性;考虑可能与本次研究入组患者均为煤工尘肺壹期,临床症状以咳嗽、咳痰为主相关。而随着尘肺合并慢阻肺病情加重,级别的升高,临床症状体征会更加严重,后续研究可考虑纳入煤工尘肺贰期、甚至叁期患者。

综上所述,本研究提示影响煤工尘肺合并COPD出院1年内再次发生的风险指标包括:过去1年发生频繁急性加重情况(发生次数及严重程度)、疾病病程、出院时肺功能及CAT值等。针对上述因素,临床工作中早发现早识别,个体化精确治疗,进而减少患者住院次数、改善预后及减轻社会负担。当然,由于本研究为单中心的病历回顾性研究,且样本量小,故难免存在一定的局限性;本次研究纳入的均为尘肺壹期患者,而有研究[18]发现尘肺期别是影响尘肺病患者再次入院的独立危险因素。尘肺叁期患者中合并COPD的患者病情更重,急性加重更频繁[19];研究中未将患者稳定期治疗方案、是否家庭氧疗、血液学检查及家庭经济等因素纳入观察指标,这可能一定程度影响结果准确性,后续可对上述内容进一步开展研究。