原发性肺血管肉瘤1例

张文 于歆 王一民

血管肉瘤是一种起源于血管内皮的罕见的高度恶性血管源性肿瘤[1-2]。 肺血管肉瘤多为继发性肿瘤,而原发性肺上皮样血管肉瘤(primary pulmonary epithelioid angiosarcoma,PPA)极为罕见[3]。 临床症状无特异性,可见咳嗽、咳血、发热、胸痛、呼吸困难等,PPA 发病年龄多在40岁及以上,青少年发病少,男性相对多见,复发和转移率高,预后较差。其发病机制尚未完全阐明,据有关报道,可疑发病危险因素是放疗、二氧化钍、聚氯乙烯、氡、开胸剂、铜矿粉尘、乳房切除术、慢性脓胸和结核病[4-6]。本例患者为青年男性,无相关危险因素接触史,属极罕见病例。

病例资料

患者,男性,33岁,主因“咳嗽、咳痰5月余,活动后呼吸困难伴发热2月”入院。病程中反复出现咳嗽、咳痰,以黄白粘痰为主,偶有痰中带血,间断发热,最高体温39.5℃,以午后为主,呼吸困难进行性加重。胸部CT提示右下肺实变影伴右侧胸腔积液(见图1,2)。于当地医院多次行痰病原学检测,支气管镜下肺泡灌洗、肺活检、支气管黏膜活检以及淋巴结针吸活检、经皮肺穿刺活检等,病原学检测、肺组织病理均未见明显阳性结果。当地医院多次针对细菌、真菌经验性抗感染治疗,患者咳嗽、咳痰、呼吸困难症状无明显缓解,仍间断发热,复查胸部CT实变较前缓慢进展(见图3,4),为进一步明确诊断,2020年9月入住中日友好医院呼吸二部。

图1 (2020年8月3日)胸部增强CT肺窗可见大片实变影

图2 增强后纵隔窗可见局部强化不均匀表现

图3 (2020年9月14日)胸部CT肺窗可见病变较前明显增大(因不同医院分层不同,前后对比位置略有差异)

图4 纵隔窗见明显增大实变影

入院体格检查:T 37.5℃,HR 92次/分,R 22次/分,BP 128/78mmHg,SpO296%(不吸氧),神志清楚,查体合作,双侧颈前淋巴结肿大,左肺呼吸音粗,右肺呼吸音低,未闻及明显干湿性啰音,无胸膜摩擦音,心率92次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,双手、双足杵状指明显。

辅助检查:血、尿、便常规、肝肾功能、心肌损伤标志物均无明显异常,凝血功能:D-二聚体 3.14mg/L,ESR 85mm/h↑,CRP 13.8mg/L,余未见明显异常;血G、GM试验、T-SPOT均阴性;(痰、BALF、胸水)细菌、真菌、病毒、分枝杆菌等病原学检查均未见有临床意义阳性结果;抗核抗体谱、血管炎抗体、类风湿关节炎抗体谱、免疫球蛋白、补体、淋巴细胞亚群均无明显异常,肿瘤标记物提示CA72-4 10.97U/mL(<6.9U/mL)、CA125 109.8U/mL(<35U/mL),余未见明显异常。

图5 (2020年9月25日)纤维支气管镜(肺泡灌洗、EBUS-TBNA):右中、下叶支气管粘膜肿胀,管腔狭窄,右下叶背段与基底段间嵴明显增宽,局部瘢痕形成,未见明显新生物

患者经2周左右的规律抗感染(头孢哌酮钠舒巴坦钠3g q8h+米诺环素100mg q12h)治疗,仍间断发热,体温38.3℃～39.5℃,对症降温治疗体温控制不佳。结合患者胸部影像学检查提示右下肺实变影较前增大,PET-CT表现,CTC超出正常值数倍,高度怀疑恶性病变可能性大,但多次病灶穿刺均无有临床意义的结果回报,经肿瘤科、胸外科等多学科会诊,拟行右肺下叶切除术,以明确病变性质及病灶清除。家属充分知情并同意后,行全麻下右肺中、下叶切除术(见图6～8)。

图6 术前支气管镜探查:右肺中、下叶支气管开口稍狭窄,粘膜充血、肿胀,以下叶开口为著

图7 术后右肺中叶、下叶标本,术中病理提示肺梗死

图8 右肺中、下叶切除术后病理切片免疫组化CD31(+)、ERG(+)及ERG染色百倍放大后高清图(HE×100)

病理结果:(右肺中叶、下叶)恶性肿瘤,肿瘤细胞沿血管周围及部分血管腔内、沿支气管周围、沿小叶间隔多灶性浸润,致使支气管树周围及肺间隔增宽,尤以肺门部支气管周围浸润为显著,支气管断端仍见肿瘤,淋巴管内可见较多瘤栓;肿瘤组织极少累及肺泡组织,肺小叶广泛出血坏死,伴急性炎性、纤维素性渗出及肺水肿,局部伴机化现象。形态学结合免疫组化符合血管肉瘤。 (右肺中叶)免疫组化:-4号切片:CD31(+),CD34(+),D2-40(+),CK(AE1/AE3)(-),CK7(-),Ki67(MIB-1)(-),CK20(-),NapsinA(-),Vimentin(+),TTF-1(-),SATB2(-),Villin(-),CDX-2(-);-8号切片:CK(AE1/AE3)(-),D2-40(+),CD31(+),CD34(+),Fli-1(+),ERG(+),Vimentin(+),Ki67(MIB-1)(10%+),P53(+),EMA(-),TFE3(-),PHH3(核分裂+)。 特殊染色结果:弹力染色(血管弹力破坏),网织(网织丰富,分隔单个肿瘤细胞),AB-PAS(-),D-PAS(-)。CD31(+),CD34(+),D2-40(+),CK(AE1/AE3)(-)。

患者术后一般状况良好,无发热、咳嗽等,根据术后病理明确诊断为肺恶性肿瘤; 血管肉瘤; T4N3Mx。因该病发病率低,对化疗是否有效尚无定论,可局部放疗,经多学科讨论后建议完善分子病理等检测,根据结果制定治疗方案,患者及家属充分知情后限于经济条件考虑,未行进一步分子病理检查,坚持出院回当地治疗,后期治疗情况不详。

讨 论

血管肉瘤是临床上一种较为罕见的软组织恶性肿瘤,约占所有肉瘤分类中的1%～2%[7],常见于四肢深部软组织中,亦可发生于实质脏器中,如肾、膀胱、子宫、心脏和扁桃体等[8-12],笔者进修期间搜集中日友好医院近10年的病例资料,共13例血管肉瘤患者,仅本例患者为肺原发,其他均来源于下肢、乳腺、肾脏等其他部位。文献报道CD31、ERG[7]是近年来研究发现的高度敏感和特异的血管源性标志物[13],敏感度均为100%,特异度分别为90%和96.7%[14],该例患者此两项标记物均为阳性表达。该病起病隐匿,仅靠组织病理学明确诊断,缺乏临床指南,临床易误诊、漏诊,且缺乏有效治疗,预后极差,临床医生应提高警惕,尽早发现、诊断和治疗[15]。而本例患者肿瘤不仅发生罕见,且生长也较为特殊,肿瘤细胞沿血管周围及部分血管腔内、沿支气管周围、沿小叶间隔多灶性浸润,造成区域内肺叶缺血梗死,CT提示右下肺叶实变,多次穿刺病理均为阴性,如未及时行肺叶切除术,预后可能更差,因此本例患者及时开胸行右中、下肺叶切除术,对于缓解症状、减少肿瘤负荷、明确诊断等方面仍有积极意义。由此得到的启示是对于病变范围较大、恶性病变相关证据较多、临床症状较重及反复小标本活体组织检查均为阴性的患者,开胸肺活检仍为不可替代的一项检查技术手段,临床工作中遇到类似情况一定当机立断,尽量减少检查周期及不必要的花费。而血管肉瘤作为发病率较低的罕见恶性肿瘤,临床目前尚无明确诊断标准,而病理诊断仍是唯一金标准,预后差。