经皮椎体成形术后肺骨水泥栓塞1例

郑圣安 郑丰裕

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty ,PVP)因可较快缓解疼痛、强化椎体、稳定骨折,已成为目前治疗骨质疏松椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures ,OVCF)常用的微创技术。尽管PVP相对安全,但术后骨水泥渗漏导致肺骨水泥栓塞(pulmonary cement embolism,PCE)却是一种严重、具有潜在致命风险的并发症,文献报道发生率3.5%～26%[1],肺骨水泥栓塞发病隐匿,易被忽视,虽大多数临床症状轻微,但严重或致死病例也时有报道[2],提示该并发症仍需引起临床工作者重视和警惕。我科收治1例L1椎体压缩性骨折患者,PVP术后发生肺骨水泥栓塞,经过4年随访,报道如下。

临床资料

女,85岁,因“跌倒致腰背部、活动受限12小时”于2018年12月26日入院。既往高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、重度骨质疏松症病史。患者入院前12小时跌倒后出现腰背部疼痛,体位改变时疼痛加重,来我院行腰椎MRI检查发现L1椎体上缘略凹陷,骨质连续性中断,遂以“L1椎体骨折”收入院。查体:T:36.2℃,P:76次/分,R:16次/分,BP:145/88 mmHg,BMI:20.6 kg/m2,L1棘突压痛,叩击痛,腰部活动受限,双下肢感觉、肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出,双侧足背及胫后动脉搏动可触及。辅助检查:血常规、血生化、凝血功能、血气分析及胸部CT、心电图未见明显异常。骨密度 T 值:-3.8SD。术前诊断:骨质疏松椎体压缩骨折(L1)、重度骨质疏松症。2018年12月28日,于手术室局部麻醉下行L1经皮椎体成形术,手术经过:常规吸氧、心电监护,建立静脉通路。取俯卧屈髋屈膝位,伤椎定位,标记,常规消毒、铺巾。局部浸润麻醉后,用尖刀切开2个3mm 切口,分别用专用穿刺针,经双侧椎弓根入路穿刺入椎体,C臂透视下穿刺到位(正位:针尖达椎弓根影内缘外,侧位:针尖至椎体前中1/3处),采用一次性骨水泥真空搅拌器制备骨水泥,待团块早期,用专用推注器经工作通道向 L1椎体内缓慢注射骨水泥,当注入约3mL时,透视见椎体右前侧椎旁出现一条状高密度“骨水泥显像”影,考虑骨水泥血管渗漏,立即停止骨水泥注射,由俯卧位改为仰卧位,观察心电监护数据:P:78次/分,R:18次/分,BP:135/89 mmHg,SpO2:99%(吸氧状态下),观察30mins,患者无胸闷、憋气、心悸等不适症状,术毕。返回病房征得患者同意,当日行胸部及腰椎CT扫描。CT可见右肺散在斑点状、条状、血管铸型致密影,L1椎体旁骨水泥血管渗漏,下腔静脉内骨水泥影。考虑骨水泥血管渗漏至椎旁静脉,入下腔静脉后随体循环回心入肺循环引起肺小动脉多发栓塞。术后复查血生化、氧分压、心肌酶、D-Dimer等指标无异常。术后加强看护监测,关注血氧饱和度等指标,住院期间未予特殊处置,术后5日出院时患者一直未出现呼吸困难、气促等肺部气体交换障碍症状。术后定期随访,复查胸部CT见骨水泥栓子大小、形态、位置无明显改变。至末次随访期间均无低氧血症、肺动脉高压等临床症状。影像资料详见(图1)。

图1 A:腰椎MRI示L1椎体内高信号,椎体压缩性骨折(箭头处); BC:术后正侧位X线示骨水泥椎旁血管渗漏(箭头处);DE:术后腰椎CT示椎旁外侧静脉、椎管内前静脉丛线条状高密度血管影(箭头处);F:术后腰椎CT冠状位示骨水泥渗漏迁移至下腔静脉(箭头处); GHIJ:术后胸部CT示右肺散在斑点状、条状、血管铸型致密影(圆圈处); KLMN:术后1年胸部CT示肺骨水泥栓子大小、形态、位置无明显改变(圆圈处);OPQR: 术后2年胸部CT示肺骨水泥栓子无明显变化(圆圈处);STUV:术后4年余因心肺基础病加重入院,肺部CT示胸腔积液,原肺骨水泥栓子位置同前(圆圈处)

讨 论

PVP术后发生骨水泥血管渗漏,如渗漏骨水泥经静脉系统迁移回心至肺循环可堵塞肺动脉主干或其分支,导致肺骨水泥栓塞(PCE),严重时可致心肺功能衰竭或死亡。因此提高对PVP术后PCE的早期识别及临床研究具有重要意义。

Sun[3]等研究指出:血管渗漏是PCE发生的危险特征。Venmans等[4]报道:骨水泥椎旁血管渗漏率 88%,PCE发生率26%。许树林[5]报道:椎旁静脉渗漏率33.0%,PCE发生率7.3%,占椎旁静脉渗漏的 18.5%。当血管渗漏发生后需高度关注PCE风险。血管渗漏除与骨水泥黏度、注射时机、注射量、推注瞬时速度等手术因素相关外,同椎体血管解剖特点等因素同样密切相关[6]。椎基底静脉自椎体前后部放射状走形,于椎基底静脉孔引流入椎管内静脉丛,椎基底静脉通过椎间静脉与椎外静脉丛交汇入节段静脉;椎体内、外血管网丰富,向后连接椎体后静脉,向前经椎体前静脉丛汇入下腔静脉,向前外经腰静脉或肋间静脉进入奇静脉或半奇静脉而最终汇入上腔静脉。当骨水泥渗漏至上述静脉系统后便可循血流迁移回心入肺循环,而引发PCE可能[7]。Zou[8]等研究发现:病程<2周、胸椎、多椎体骨折也是椎体强化术后PCE发生的危险因素。

早发型PCE可因肺动脉及分支的骨水泥栓子引起机械梗阻及化学性损伤,从而产生氧合功能障碍。迟发型PCE可于术后数周、数月甚至数年后发病,可能同骨水泥颗粒激发血管活性因子导致肺动脉高压及骨水泥周围血栓形成并脱落或骨水泥栓子移位相关[1,9,10]。绝大多数因无明显临床症状而被忽视,少数患者可不同程度出现呼吸困难、气促、低氧血症、肺动脉高压等症状。胸部X线可作为快速筛查手段,胸部CT扫描灵敏度及特异度更高,建议对血管渗漏者常规行放射学筛查[11]。肺纹理内斑点状、线纹状或血管铸型样高密度影是PCE影像特征,CT值多在3000HU以上,可与钙化等相鉴别[12]。

PCE治疗取决于栓子大小、栓塞部位及临床症状,根据有无累及肺动脉干和(或)左、右肺动脉分为中央型栓塞和周围型栓塞[13]。国内外学者[4,14,15]研究发现小的骨水泥栓子生物学稳定,可长期保持惰性。对于无症状性周围型肺栓塞,目前倾向于不预防性应用抗凝药物,仅密切随访观察病情变化。本病例为无症状性肺栓塞,经过4年随访骨水泥栓子稳定,至末次随访无低氧血症、肺动脉高压等临床症状,也证实了上述观点。症状性周围型栓塞者建议抗凝治疗来降低中后期在骨水泥基础上血栓形成风险[16]。无症状性中央型栓塞,是否抗凝意见不一。症状性中央型栓塞,推荐抗凝治疗,必要时手术取栓[17]。总体来讲,PCE患者如能早期发现,妥善处置,绝大多数预后良好。

降低血管渗漏是预防PCE关键所在。复习文献并结合个人经验,总结预防措施如下:(1)双侧椎弓根入路穿刺,穿刺点位应避开椎体中央静脉沟,针尖置于椎体下半部分及椎弓根平面前部 1/3 扇形相对安全区[18]。(2)骨水泥应于拉丝后期或团块早期注射,避免过早;一般来讲,注射量胸椎<4mL,腰椎<5mL;缓慢、间歇推注,避免压力陡升,本人采用“进2圈退1圈”往复注射法来避免压力过快升高。(3)多椎体骨折时,建议一次手术不超过 3 个椎体为宜。(4)合并椎体外侧壁、后壁骨折时,可采用明胶海绵填塞[19]、网袋加压椎体成形[20]等技术或更改术式。(5)我科采用双侧椎弓根穿刺通道低温(5℃-8℃)生理盐水对冲灌洗,清理椎内脂肪颗粒、微骨屑、静脉淤血块等组织,使椎体内腔骨水泥床更“干净”, 一方面强化了骨水泥和骨小梁锚定,另一方面通过灌洗降低了腔内压力,灌洗的两侧通道间形成最低阻力路径,低温环境延长骨水泥凝固时间,避免骨水泥过快固化致压力过快升高。临床证实该方法可降低血管渗漏。

总之,肺骨水泥栓塞是PVP术后少见但存在潜在危险的并发症,应当引起临床高度重视。术中出现血管渗漏时,应行胸部X线或CT检查,早期明确有无肺骨水泥栓塞发生。无症状性肺栓塞者,加强术后观察随访;症状性肺栓塞者,需针对具体情况进行个体化治疗。