基于在线需求调研的超声医学继续教育教学设计策略

王廉一 朱天刚 胡畅

我国超声医学从业队伍差异化大，不同的成长背景及工作环境造成大家关注的知识点及工作中遇到的困难并不一样，真正了解基层医师及年轻医师的需求，可以更好地提高教学效果。根据笔者从大型在线医学教育平台麦迪森在线获取的信息，平台注册听课者中，高级职称占26%，初中级职称占74%，基层医院医师占31%。类似平台的很多在线会议及讲座信息通过微信推送传播，在此基础上进行需求调研，可以有针对性地了解在线听众的真实需求，更多针对一线及基层工作的医师设计课程内容。在以大医院主任和高水平专家为主体的学术团体中，会议更多侧重于新技术进展、疑难复杂病例的诊断和治疗经验的交流，以及最新指南的解读。长期积累的经验及同行研究表明，在基层工作的同行们更多面对超声检查病种较为单一的情况。超声医师在积累经验以及解决重症病例方面还有待加强[1]，基础与临床结合能力差，仪器操作及报告书写不规范，一些医生对超声诊断中的核心问题尚不能完全把握，另外对相应的临床疾病学科进展缺乏了解，造成超声诊断与临床实践脱节，不能很好地应用超声诊断工具为临床服务。社区医师工作内容与医院差别较大，他们的培训应以社区卫生服务需求为导向确定培养目标，以常见病、多发病的诊断及鉴别诊断为主[2]。本研究通过获取大样本在线听众的真实需求，以慢性及常见成人心脏病超声评价为切入点，因人因地施教设计教学，为组织学术活动做参考。

1 资料与方法

1.1 调研对象

调研对象为从事心脏超声诊断的医师，主要来自全国各地微信学术群内医师及其同事，获取问卷时间为2022 年1—3 月，本问卷为微信在线调研方式，主要通过超声医学的微信学术群分享，其中北京慢性病防治与健康教育研究会超声医学专业委员会、亚太卫生健康协会超声医学分会心脏超声专委会、中国超声医学工程学会超声心动图专业委员会等专家微信群为核心发布群，很多省市的科室主任及学术带头人在本地区超声医学群进行了分享推送，很多医院邀请了从事超声医学的年轻医师及进修医师参加调研。

1.2 问卷设计

以2 位临床经验丰富、熟悉年轻医师及进修医师培养的心脏超声领域的主任医师为核心，以慢性病及常见心脏病的超声诊断为前提，根据平时可能会遇到的困扰及关注，选择设计了11 个问题，包括初中高不同层面的知识，通过问卷星小程序，要求参加调研者选出自己最关心的5 个问题。选项问题如下。

（1）为什么我测的心室内径和别人不一样，如何准确测量；（2）左室壁厚度9 mm 能不能除外左室肥厚；（3）二尖瓣E/A ＞1 舒张功能正常吗；（4）左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）60%临床诊断心力衰竭是怎么回事；（5）测肺动脉压的时候，右房压怎么算；（6）心包积液量的具体评估；（7）测量左房内径35 mm、38 mm、40 mm，到底多少才算大；（8）二尖瓣狭窄的时候，到底怎么计算瓣口面积更准确；（9）怎么看室壁运动异常，心肌炎和心肌梗死的运动异常怎么区分；（10）少量瓣膜反流到底报不报；（11）主动脉瓣最大压差30 mmHg、LVEF25%报主动脉瓣狭窄吗？

1.3 数据处理

采用问卷星小程序进行调查，排序题记分规则：排序题的选项平均综合得分由问卷星系统根据所有填写者对选项的排序情况自动计算得出，反映了选项的综合排名情况，得分越高表示综合排序越靠前。计算方法为：选项平均综合得分＝（Σ 频数×权值）/本题填写人次。权值由选项被排列的位置决定。例如有3 个选项参与排序，排在第1 个位置的权值为3，第2 个位置权值为2，第3 个位置权值为1。例如1 个题目共被填写12 次，选项A 被选中并排在第1 位置2 次，第2 位置4 次，第3位置6 次，则选项A 的平均综合得分＝（2×3 ＋4×2＋6×1）/12 ＝1.67 分[3]。

按照全部数据的平均综合得分次序，获得各选项的综合排名。按照调研者的互联网协议地址（Internet protocol address，IP）区分不同地区来源调研者的构成比，以及各省/直辖市各自的选项排序。按照综合排序得分四分位法，总体数据下1/4 的排序选项，若和全国答案不同，但出现在省/直辖市的前5 位选项中，视为特殊关注。

2 结果

2.1 参与人地理位置分布

本次问卷共收到3 709 份有效反馈答卷，即参与者对11 个问题进行排序并选出最关注的前5 项。根据IP地址，参与人来自30 个省市自治区及海外区域共31 个位置。主要数据分布比例如下，收到100 份以上答卷的来源为河南、四川、浙江、上海、河北、云南、陕西、北京、安徽、山东、内蒙古、辽宁、福建、江西。主要分布比例见图1。

图1 3 709 份调研问卷反馈主要地理分布人数及百分比

2.2 各选项得分排序

各选项平均综合得分排序见表1，得分高代表关注度高。

表1 调研问卷11 个选项平均综合得分排序（分）

2.3 最受关注的选项单选排名

“为什么我测的心室内径和别人不一样，如何准确测量”被33.24%（1 233/3 709）的人选为最受关注的项目第1 名（表2），在平均综合得分中排在第3 位而不是第1 位，主要原因是被选为第2 关注和第3 关注的没有前面2 项多。这个结果令人吃惊，因为它属于基本技能，不涉及诊断思路，但却是很多人的难点。没有长期大量的工作经验积累，确实测量的准确性及可重复性不容易提高。

表2 调研问卷11 个选项中最受关注的选项排序（n=3 709）

2.4 问卷调查结果的地区差异

在全部数据平均综合得分排行前5 名，无疑是最具代表意义的选项，平均综合得分在四分位值（3.67）以上的选项也有很多的关注。在天津、吉林、甘肃、海南、重庆等这几个地区，收集的问卷均在20 份以下，为避免样本量少带来的明显偏差，在分析地区差异时，略去这几个地区。所余部分地区前5 项入选结果中，出现了平均综合得分排在后四分位值的选择，表明这些地区有自己的特别关注。其中“少量瓣膜反流到底报不报”，在宁夏、新疆进入前5 名；“二尖瓣E/A ＞1 舒张功能正常吗”，在广西、甘肃列入前5 名。由此可见，少量瓣膜反流的临床意义以及左室舒张功能的判定等基础知识依然是大家非常关注的内容，且有地域差异。

3 讨论

3.1 根据结果排序调整优化继教活动内容

初始设计的11 个题目都是平时经常被年轻医师问到或者在基层医师的心脏超声报告中比较常见的问题。属于超声医学基础知识，但细节不断被优化更新的内容有左房测量及大小判定[4]、结合右房压估测肺动脉压[5]、少量瓣膜反流的意义[6]、左室舒张功能的判定[7]。这是通过读书学习就比较容易掌握的部分，问卷结果表明，被调研的医师对于书本上可以读到的内容并不感到过于担忧。属于基本技能但是对于新学者或经验偏少的医师是难点的问题有：怎么看室壁运动异常[8]，不同病理基础室壁运动异常的区别[9]；准确可重复地测量左心室大小[10]。这2 个选项在总体样本和地区样本中都高居前列，说明了问卷参与者中还有很多心脏超声的初中级从业者。LVEF60%临床诊断心力衰竭[11]、主动脉瓣最大压差30 mmHg 以及LVEF25%有没有主动脉瓣狭窄[12]，这些属于比较高级层面的知识内容，涉及LVEF 评价心室收缩功能的准确性、舒张型心功能不全等问题，还有负荷超声心动图及应用连续方程评价主动脉瓣狭窄[13]，一般基层医师或者初学者还不太熟悉这些内容，选择这些内容的人，应该具备中级及以上职称。左室壁厚度9 mm 能不能除外左室肥厚[14]，这个题目为最低选项，看似简单但后面隐藏了深层面的知识。通常左室壁厚度超过11 mm 超声医师才诊断左室肥厚，遇到这种情况可能不担心是否有左室肥厚，但临床研究时，左室肥厚可分为向心性肥厚、离心性肥厚等不同类型，明显扩大的左心室虽然测量的室壁厚度正常，但通过计算的左心室质量及质量指数，以及相对室壁厚度，依然可能存在非向心性左室肥厚的情况[15-16]。在以常规临床工作及基层医院为主的人群中，平时不从事此类临床研究，可能不太关注。

综合分析结果，可以根据调研排序设计以慢病管理及基层医师、年轻医师为主的授课内容，重点安排大家最关注的前5 项问题。此外，在区域性论坛中，可以根据本地区医师反馈的重点关注内容分别安排，实现有目的的教学。以科研为侧重的内容，需要安排到高级职称或研究生为主的小班教学群体中。

3.2 根据地区差异调整部分省区的侧重关注

我国幅员辽阔，经济发展不均衡，尤其东西差异明显，宁夏、新疆、广西、甘肃这些省份表现为西部特征，经济欠发达，医疗资源以及学科水平、学术活跃度较发达地区仍有差距[17-18]，因此，全国关注度后四分位的项目在这些省区仍有很多从业人员尚不清楚，这个结果可以用来指导课程设计，在组织区域性学术活动及讲座时，要兼顾到这些地区同行的需求现状，以基础知识和基本技能的强化为重点，少量瓣膜反流的临床意义以及左室舒张功能的判定等基础知识依然是众多超声医师的学习兴趣点所在。

3.3 在线学术活动的特点

近年来，很多现场学术会议转为线上进行。学术社交网络的特征显著影响了学术活动的展开方式[19-20]，以往常规国家级和省级大型学术会议需要实地参会，多需要2～3 d 离岗时间，需要注册费及住宿费，是一笔明显的经济支出，大的医院会侧重安排高年资医师参加，而基层医院往往很少有机会外出开会。线上学术资源的可及性让年轻医师及基层从业者明显获益，无需顾及费用，可利用晚上或周末的时间听课，为这部分从业人群带来极大方便。这些变化让各种在线学术会议蓬勃发展，但纵观其效果却有明显差异，有的讲课听众不足百人，有的讲课听众数以万计。作为继续教育活动的组织者，在这种特殊情况下了解听众的真实需求具有重要意义。从大型医学教育平台麦迪森在线反馈的数据看，各种层次的听众构成，需要授课内容既要兼顾基层和初中级水平，还要有实用型的知识进展，但贴近临床实践是最重要的着眼点[21]。这也是普及型超声医学继续教育项目拥有最多听众群的原因。同行研究对在线学术的利弊分析也可以作为优化学术模式的重要参考[22-23]。

3.4 局限性

为获取尽量多的问卷反馈，本研究设计的调研问卷比较简单，让参与者可以快速完成，但被调研者更多的特征，比如学历、职称、超声亚专业分科、医院的级别及性质、从业年限等变量均未纳入，影响了更多统计学结果的产出。

综上所述，本次在线大样本心脏超声的需求调研有助于在举办继续教育学术活动时，有针对性地安排讲课内容。对于基层从业者，应强化基本知识和基本技能；对于中青年医师，以临床为基础的专业能力提高及知识拓展更重要。此外，不同省份的区域性学术活动，可以根据本省实际情况调整讲课内容。尤其在超声医学从业人员水平参差不一的情况下，应更精准地安排不同层次的教学。