护士为主导的分级管理策略在脑卒中术后吞咽障碍康复中的价值

段前涛 刘燕 吴伟

滨州医学院附属医院神经外科重症监护室，滨州 256600

脑卒中术后吞咽障碍主要与患者早期的急性呼吸障碍及介入术后吞咽功能受损两个方面有关〔1〕。气管切开作为急性呼吸障碍的主要干预手段，在抢救生命的同时会导致呼吸道及吞咽功能部位出现异常变化〔2〕。脑血管介入术虽然能够达到抢救患者生命的目的，但手术操作及脑部吞咽功能区域受损仍会增加吞咽障碍发生风险〔3〕。脑卒中作为我国高致残率、高致死率的心血管疾病之一通常以中老年人群为主。研究证实，吞咽障碍属于脑卒中后高发病率的并发症，发生率高达50%〔4〕。脑卒中术后吞咽障碍发生，会增加患者渗漏、误吸、肺部感染及窒息风险，且与患者术后营养与胃管留置时间有关〔5〕。目前，脑卒中术后吞咽困难康复患者存在康复治疗难以持续，康复理疗措施缺乏针对性、个性化等问题。随着康复指导师的发展，本院多名护士获得了康复指导师资格，结合自身护理经验，为脑卒中术后吞咽困难患者制定更具个体化的以护士为主导的分级管理策略，该策略是利用护士对脑卒中合并吞咽困难患者的吞咽困难评估、吞咽困难康复指标双方面的工作优势，建立具有个体化特点的分级管理策略，旨在改善脑卒中术后吞咽障碍患者的吞咽功能、营养状况及胃管留置时间等，为脑卒中术后管理提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2021年4月滨州医学院附属医院收治的脑卒中术后吞咽障碍患者90例，采用随机数字表法将患者分为常规组和试验组，各45例。研究内容符合《赫尔辛基宣言》伦理学需求。纳入标准：①经临床症状及医学影像学检查能够明确属于首发脑卒中患者；②年龄40～75岁；③经气管切开及脑卒中介入术治疗后出现吞咽障碍，经电视荧光吞咽检查确诊为吞咽障碍。排除标准：①伴发精神疾病、认知功能异常；②重要器官功能不全；③中途退出本研究；④存在发热及肺部感染症状而行全肠外营养支持。对照组男26例，女19例，年龄40～75岁，平均(52.34±3.78)岁，病程10～25 d，平均(18.74±3.28)d，脑梗死28例、脑出血17例，行气管切开治疗19例、行脑卒中介入术治疗45例。观察组男27例，女18例，年龄40～75岁，平均(51.79±3.81)岁，病程10～25 d，平均(18.69±3.33)d，脑梗死29例、脑出血16例，行气管切开治疗20例、行脑卒中介入术治疗45例。两组患者性别、年龄、病程、卒中类型、手术方式间比较均未见明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 采用常规康复护理，于术后8 h麻醉苏醒后进行吞咽障碍评估，利用洼田饮水试验，对于3级以上者施行管饲留置饮食，并指导患者进行口腔器官功能训练和感官刺激训练，于患者术后清醒状态下进行，首先指导患者张口，护理人员用食指、中指、配合按摩患者双侧咬肌，嘱咐患者行噘嘴、砸唇、鼓腮动作，并对口唇、牙龈、软腭进行按摩。感官刺激训练于术后3 d进行，行冰生理盐水刺激疗法，1次/d，持续时间2个月。

1.2.2观察组 采用以护士为主导的分级管理策略，实施者为神经科护士长、5名责任护士。并由1名临床医生、1名康复治疗师、1名营养师构成护理技术支持者。承担主要护理职责的5名责任护士在神经科护士长带领下，共同学习脑卒中术后患者吞咽困难筛查、评估方式，并制定对轻、中、重度吞咽障碍及主动咳嗽力量弱患者的管理方案。护理技术支持者在管理方案设计过程中，为护士提供疾病诊断、治疗、明确进食途径、康复方案选择、营养指导等相关专业指导。具体内容分为吞咽障碍评估管理策略、吞咽障碍分级管理策略。

1.2.2.1吞咽障碍评估管理策略 由5名经过培训并掌握吞咽困难评估方案的责任护士，于术后8 h对患者进行床旁容积-黏度吞咽测试，以才藤氏所设计的吞咽障碍7级评分法及主动咳嗽力量分级法对患者的吞咽障碍程度及咳嗽力量加以分级。吞咽障碍程度将符合1～3级者视为重度吞咽障碍(存在唾液误咽、食物误咽、水误咽情况)、4～5级视为中度吞咽障碍(存在机会误咽、吃饭时间延长)、6级视为轻度吞咽障碍(需要改变食物形态，误咽情况少)。咳嗽力量分为咳嗽力量弱(0～2级，无指令咳嗽、气管内可闻及气流且无咳嗽声音、可闻及很弱的咳嗽声音)、咳嗽力量中强(3～5级，可闻及清晰、强有力、多次强有力的咳嗽)。

1.2.2.2吞咽障碍分级管理策略 参考张晓梅等〔6〕研究，依据吞咽障碍评估管理策略所评价的结果，对患者吞咽困难严重程度进行个体化的分级管理。①重度吞咽障碍者个体化干预方案，采用颈部训练为主的干预方式。由吞咽障碍专职护士主导护理工作，实施管饲，并提请营养师、康复治疗师及临床医生为患者制定个体化干预方案。并行颈部活动度训练，指导患者活动颈部，头略向下，手放在额头上，向后脑勺方向施加轻微阻力，额头反向用力下压，眼睛看向肚脐方向，从1数到5；松开手休息5 s后继续，重复3～5次。利用颈部屈伸动作帮助患者恢复咽下动作，训练过程中避免误吸，气管切开患者行颈部训练时，需留意气管导管固定，注意防止导管滑脱，10 min/次，1次/d。②中度吞咽障碍者个体化干预方案，采用摄食训练为主的干预方式。由吞咽障碍专职护士主导护理工作，最大程度保留患者进食功能，经口摄食训练、口腔感觉训练、口腔运动训练，训练频次1次/d，20 min/次，并由护理人员向患者照护者培训食物调配、喂食指导、痰液及口腔清理，连续培训3次，考核培训合格后停止培训。③轻度吞咽障碍者个体化干预，采用以营养膳食指导为主的干预方式。护士为患者制定营养餐单，记录患者进食情况，对进食量及进食种类进行动态调整，当患者进食量无法满足机体需求时可采用口服营养补充剂改善患者营养水平，推荐患者行地中海饮食。④咳嗽患者个体化干预。当患者咳嗽力量弱时，由主要承担患者咳嗽监测、记录等职责的专职护士主导咳嗽力量干预，指导患者深吸气，封闭气管套管口或屏气后缓慢咽唾液，之后呼气，最后做咳嗽动作，然后，在吸气末封闭气管套管口，呼气时气流流经气管套管外，与气管壁间隙，再经声带产生气流自口鼻呼出。

1.3 观察指标

1.3.1吞咽功能 采集两组患者护理前、护理后1个月的才藤氏吞咽障碍7级评分法分级情况进行对比。其中1级，存在唾液误咽，需要长期营养管理及吞咽训练。2级，存在食物误咽，需要对食物形态加以改变，行管饲营养。3 级，存在水的误咽现象，吃饭能够勉强咽下，但摄食能量无法满足机体需求。4级，存在机会性误咽，用餐时需要调整用餐姿势以及每口用餐量。5 级，需要改变咀嚼形态，延长进餐时间，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人进行提示，无误吸风险，需要进行吞咽训练。6 级，进食需要改变食物形态，口腔残留量少，无误咽情况。7级，能够正常进食，无须康复治疗〔7〕。

1.3.2营养状况 采集两组患者护理前、护理后1个月的营养状态指标，包括：体质量指数(BMI)、上臂肌围(MAMC)水平。MAMC=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)，MAC为上臂中段周径，TSF 为三头肌部皮褶厚度〔8〕。

1.3.3胃管留置时间 采集两组患者留置胃管时间加以对比，留置胃管时间为自置管日至患者拔管日。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能

两组患者护理后3个月与护理前相比，吞咽功能分级均有所升高，且观察组患者吞咽功能分级升高更为显著，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 两组患者营养状况变化

观察组患者护理后3个月时的BMI、MAMC均显著高于本组护理前及对照组同期，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者营养状况变化

2.3 两组患者胃管留置时间比较

观察组患者留置胃管时间〔(5.22±1.87)d〕较对照组〔(7.35±2.08)d〕显著减少，差异有统计学意义(t=3.124，P<0.05)。

3 讨论

《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)》〔9〕指出，吞咽障碍的筛查与评估不仅对吞咽状态加以评估，而且要对吞咽过程的安全性及有效性加以评估，并强调团队合作模式。通常需要营养师、言语康复治疗师参与，且容积-黏度吞咽测试被认为是吞咽过程安全性评估的重要手段。继而，依据患者吞咽障碍程度施加合理的分级管理，以吞咽障碍专职护士、2名咳嗽专职护士作为实施护士为主导的分级管理策略的主要人员。生理状态下吞咽过程可分为口阶段、咽阶段〔10〕。重度吞咽困难患者主要存在咽阶段异常生理，会引起误吸症状，需要进行管饲治疗，护理人员参考医生、营养师、康复治疗师对吞咽障碍管理的对策方案，同时，需要实施颈部活动度训练，为改善重度吞咽障碍患者颈部肌肉群状态提供帮助〔11-12〕。

本研究结果证实，两组患者护理后3个月与护理前相比，吞咽功能分级均有所升高，且观察组患者吞咽功能分级升高更为显著；可见，护士为主导的分级管理策略能够有效改善患者吞咽功能。本院所建立的护士为主导的分级管理策略以容积-黏度试验结果为依据，利用才藤氏吞咽障碍7级评分法〔13〕对患者的吞咽障碍程度加以分级，为脑出血术后吞咽障碍程度准确评估奠定基础。与对照组相比，不再局限于才藤氏吞咽障碍7级评分法指导下的康复训练方式。容积-黏度试验与才藤氏吞咽障碍7级评分法相结合，可以观察患者对不同容积及黏度食物的吞咽状态，而才藤氏吞咽障碍7级评分法更注重对患者康复训练时机的确定，忽视患者吞咽障碍严重程度差异。轻中度脑卒中伴吞咽障碍患者主要为口阶段神经功能异常，施行经口摄食训练、口腔感觉训练、口腔运动训练及营养干预，为口腔肌肉群力量及机体营养水平改善提供帮助〔14〕。基于容积-黏度吞咽测试有助于改善急性脑卒中患者的进食安全性。

同时，应用以护士为主导的分级管理策略有效改善BMI、MAMC水平。BMI、MAMC作为营养状态指标，两者是人体健康与总体蛋白储存的可靠反馈指标，受管饲及气管插管影响，脑卒中患者术后通常存在营养不足情况，护士为主导的分级管理策略有效提升健康及总体蛋白储存程度，营养状态改善更快。这一结果与姜吉文等〔15〕研究结果相似。再者，观察组留置胃管时间更短，考虑与分级管理策略中将主动咳嗽能力引入管理阶段有关。基于咳嗽能力改善能够促进低位脑干卒中所致吞咽障碍改善，并防控吸入性肺炎风险。

综上所述，护士为主导的分级管理策略用于脑卒中术后吞咽障碍康复患者能够有效减轻吞咽障碍程度，改善患者营养状态，胃管拔除时间有所提前，适用于院内脑卒中吞咽障碍的康复阶段。

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