基于循证案例分析的多维照护策略对老年脑卒中卧床患者静脉血栓发生率的影响

李丹 柴燕焕

菏泽市市立医院全科医学科，菏泽 274000

脑卒中高发于老年人群中，发病后由于患者脑内血液运行不畅或出血致使脑组织遭到侵害，运动能力大幅下降，因此，需根据自身情况卧床静养。但患者活动量骤然减少，且大多数合并高血压、高血脂等其他基础性疾病，容易加剧对静脉血管壁的损伤或阻塞静脉管腔，影响全身静脉系统，造成肢体功能障碍等不良预后，影响生活质量〔1〕。选择合适的护理模式可以有效降低患者不良预后的发生率，但大多数老年脑卒中患者出院后需持续较长一段时间的恢复期，由医院护理人员持续实施护理工作可行性不高。循证案例分析可以对患者的机体康复进行全方位的指导，在各类疾病的护理中均有较好效果〔2〕；而由医院、家庭、社区构成的多维照护策略可以全方位为患者恢复期提供康复指导、生活照拂等护理工作〔3〕。本文拟探讨基于循证案例分析的多维照护策略对老年脑卒中卧床患者静脉血栓发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据基于循证案例分析的多维照护策略于菏泽市市立医院的推行时间(2020年4月)为分界线,将2019年10月至2020年3月就诊的老年脑卒中患者41例纳入对照组,将护理模式于该院推行后(2020年4～9月)收治的老年脑卒中患者35例纳入研究组。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。纳入标准:①符合《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》〔4〕中对缺血性、出血性脑卒中的诊断标准,且经影像学检测确诊;②年龄>60岁;③初次发病;④治疗后经Autar评分表评估得分<15分;⑤患者或家属知悉护理全程,且签署知情同意书。排除标准:①Lovett肌力分级Ⅰ级者;②存在四肢截瘫或其他疾病原因需长期卧床者;③合并心肺等脏器功能严重不全者;④恶性肿瘤患者;⑤认知功能障碍者;⑥既往有脑卒中病史者。剔除标准:①因自身原因退出者;②干预期间失联者。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

对照组患者予以常规康复护理模式，具体内容为：患者入院后待身体指征平稳，给予患者及家属健康指导，普及相关知识；为患者提供合适的营养补充，拟定合理食谱，鼓励患者尽早经口进食，避免营养不良；同时观察患者排便情况，为排便困难的患者饮食中增加纤维素的补充，必要时使用促排药物；加强对机体的康复按摩，由护理人员每日按摩1次，指导患者家属操作手法要点，其他时间段由患者家属按摩，每次时长不少于20 min，保证每日至少3次。患者出院后按时进行电话、微信或上门随访，评估康复训练的情况，共干预3个月。

研究组患者予以基于循证案例分析的多维照护模式，具体内容为：①成立循证模式下的多维照护小组：由科室护理人员成立循证小组，包括护士长、责任护士、专职护士、康复医师，需共同接受循证案例分析的系统培训。培训目的为在对患者住院时自身情况或需求可以进行及时判断，对可能涉及的问题可以使用各类检索工具进行典型案例搜集，具有阅读文献资料并归纳重点的能力，具有资料的归类、质量分类和筛选的能力。②设立循证问题：在照护实施前需对每位患者的入院体征指标、病情严重程度、既往病史、生活习惯等资料进行统计，并通过检索工具以老年、脑卒中、静脉血栓为关键词搜集典型案例资料进行文献筛选。③检索案例证据：对筛选到的护理方案等资料结合理论知识与小组成员既往经验评估是否能选取，对筛选后典型案例中质量较高的几种方案进行证据检索，根据资料进行临床适用性评价。④评估证据可行性：根据循证分析结果，结合每位患者的特点，拟定最合适的多维照护模式方案，并根据照护模式应选择的时机，对患者家属、社区康复师、社区护工等相关工作人员进行工作安排与重点传授，定期进行静脉血栓相关知识培训。⑤基于循证分析对患者实施多维照护：搭建医院-家庭-社区多维联合护理平台，成员对工作内容需全面掌握，对患者实施针对性的干预。营养干预贯穿照护全程，在患者无法自行进食时，为患者适量补液或鼻饲；患者意识清醒后，鼓励患者自主饮水，并逐步恢复高纤维低脂的健康饮食习惯，保证每日正常排遗。患者入院康复期间，先由护士进行康复知识宣教，并为患者家属发放知识手册，使其对疾病和康复计划有系统的认知，在照护期间全程进行健康教育。待患者生命体征稳定、神志清楚、症状无恶化倾向后安排院内早期康复训练，包括定时翻身、良姿位的摆放、偏瘫侧的主动及被动活动、坐位训练乃至下地站立、步行训练等。每日应协助患者下肢保持外展位并抬高20 cm，每2 h变换体位，促进患者股静脉血液循环；指导并协助患者进行足踝伸屈、环转、内外翻运动，促进血液流动；同时，可使用间歇性充气压力泵促进患者下肢血液循环；训练强度应循序渐进，在患者接受程度内为宜，运动后及时帮助患者肢体放松，可采用娱乐项目适当调节心情。在患者出院后由康复医师、社区康复师、社区护工定时上门提供康复训练，其余时间需患者家属帮助进行训练监督与管理，并尽量避免患者长期卧床，必要时需营养师进行饮食调整，患者进食应以低盐、低脂、高蛋白为主，并多进食富含纤维的食物，同时还可进行摄食锻炼法、咽喉冷刺激法锻炼患者吞咽功能，指导患者家属协助患者仰卧位进食；小组成员需定期随访，督查训练结果，评估患者肢体恢复情况，结合患者自身情况适当调整护理康复计划；在患者自主能力恢复后，加强其自我管理能力，适当进行在体能承受范围内的有氧运动或户外运动，提升神经与机体恢复效率，共干预3个月。

1.3 评估标准

1.3.1平衡与步行能力 干预前、干预3个月后，经Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)〔5〕、Holden步行功能分级量表(Functional Ambulation Category，FAC)〔6〕评估两组患者平衡与步行能力。BBS总分56分，分数与平衡能力呈正相关；FAC分为0～5级，分别计0～5分，等级与步行能力呈正相关。

1.3.2运动功能 干预前、干预3个月后，经Fugl-Meyer运动功能评定量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)〔7〕评估两组患者运动功能。FMA包括上肢(总分66分)、下肢(总分34分)功能两部分，得分与运动功能呈负相关。

1.3.3饮食状况 干预前、干预3个月后，经标准吞咽功能评估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)〔8〕、微型营养评价精法(Mini Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF)〔9〕评估两组患者饮食状况。SSA对患者临床指征、吞咽功能进行评分，分数18～46分，得分与吞咽功能呈负相关。MNA-SF总分14分，得分与营养状况呈正相关。

1.3.4排便情况 干预前、干预3个月后，统计两组患者1星期内排便次数，经便秘严重度评分量表(Constipation Scoring System，CSS)〔10〕评估排便情况。CSS包含腹痛程度、排便时间、费力程度等指标，总分30分，得分与便秘程度呈正相关。

1.4 观察指标

记录两组患者干预1个月内静脉血栓症状发生率(下肢静脉血栓发生率、肺栓塞发生率、下肢肿胀发生率、肢体疼痛率)，比较两组患者干预前、干预3个月后平衡与步行能力(BBS、FAC)、运动功能(FMA)、饮食状况(SSA、MNA-SF)、排便情况(CSS、1星期内排便次数)，统计两组患者干预3个月内并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者静脉血栓症状发生率比较

干预3个月内，研究组患者无剔除病例，对照组患者失联1例，剩余40例有效病例。研究组患者下肢静脉血栓发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，肺栓塞发生率、肢体疼痛率、下肢肿胀发生率与对照组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组患者干预1个月内静脉血栓症状发生率比较〔n(%)〕

2.2 两组患者平衡与步行能力比较

干预3个月后，两组患者BBS、FAC得分显著高于干预前，且研究组显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前、干预3个月后平衡与步行能力比较分)

2.3 两组患者运动功能比较

干预3个月后，两组患者FMA(上肢、下肢)得分显著高于干预前，且研究组显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前、干预3个月后FMA得分比较分)

2.4 两组患者饮食状况比较

干预3个月后，两组患者SSA得分显著低于干预前，且研究组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者MNA-SF显著高于干预前，且研究组显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

表5 两组患者干预前、干预3个月后饮食状况比较分)

2.5 两组患者排便情况比较

干预3个月后，两组患者CSS得分显著低于干预前，且研究组显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组患者1星期内排便次数显著高于干预前，且研究组显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表6。

表6 两组患者干预前、干预3个月后排便情况比较

2.6 两组患者并发症发生情况比较

干预3个月内，研究组患者并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 两组患者干预3个月内并发症发生情况比较

3 讨论

脑卒中具有发病迅速、严重危害大脑、机体功能的特点，对老年人生命安全有较大威胁。随着当前各类治疗方案的不断提升，老年脑卒中患者及时入院得到有效的治疗后可降低生命危险，但康复阶段短时间或长期卧床休养会提高患者静脉血栓发生风险，不仅对肢体正常功能产生影响，诱发肺栓塞，还会提高护理难度、降低护理效率。因此，在保证护理安全的前提下，选择效率高、针对性强的护理模式是帮助老年脑卒中患者肢体功能恢复、提高康复效率有效途径〔11〕。

循证案例分析在慢性或重大疾病治疗与护理的应用中均有报道，且疗效确切，其主要是在对价值性、可信度、可行性均较高的典型案例进行归纳后，将归纳成果进行筛选并作为科研依据，结合患者实际情况得到问题解决措施的护理方案分析方法〔12〕。而多维照护策略是基于我国对建立医疗分级制度，提高医疗机构协作性的意见下提出的延续性护理模式，在患者出院后，医院、家庭与社区的多维联动，更能有效帮助在患者居家继续获得康复指导。因此，本研究选择基于循证案例分析下的多维照护模式对老年脑卒中后卧床患者进行干预，经本研究发现，干预1个月内，研究组患者静脉血栓症状显著低于对照组。虽然本研究中老年患者属轻度肢体障碍，但超1 w的卧床休养会降低下肢血流速度，提高血液黏稠度，且由于静脉血栓早期症状临床观察难度较大，尽早预防才是护理关键。基于循证案例分析下的多维照护模式为患者拟定最贴切的护理方案，循证患者康复训练最佳适用点，保证康复护理的科学性，使患者在自身接受范围内尽早开展站立、步行训练，帮助提高下肢的功能恢复与血流动力，降低静脉血栓的发生风险。同时，经本研究发现，干预3个月后，研究组患者平衡与步行能力及运动功能显著优于对照组。推测由于大多数脑卒中患者出院后仍存在诸多后遗症〔13〕，对护理有强烈需求，而多维照护策略不仅可以为患者选择合适的照护方案，还可以保证患者有较长一段时间的居家训练，社区康复师或社区护工的上门服务有效降低患者在医院进行干预的恐惧感，提升康复锻炼的依从性与信心。同时，循证案例分析所拟定的方案可以继续居家使用，且可以得到康复医师及护士的联合指导与督促，避免患者自行进行康复训练时动作有误，强化患者肢体功能恢复效果〔14-15〕。

脑卒中患者持续一段时间卧床休养后，由于心理及生理原因，容易出现食欲下降、排便困难等症状，不及时进行调整则会加重脑损伤。而针对性差的饮食干预可能会额外增加患者肠道负担，不利于患者康复。经本研究发现，干预3个月后，研究组患者饮食状况、排便情况均优于对照组。循证案例分析可以为患者提供针对性强、营养丰富、预防便秘的最适饮食方案，选择维生素、蛋白质及脂肪合理配比的食谱进行干预，且对患者资料循证分析后可有效避免不当饮食加重胃肠负担。同时，循证案例分析联合多维照护策略不仅可以避免患者出现营养风险，还可以通过在线平台等方式使患者参与健康宣教，培养健康生活、合理饮食的好习惯，降低患者便秘发生率〔16〕。

综上所述，基于循证案例分析的多维照护策略不仅可以降低老年脑卒中后卧床患者静脉血栓发生情况，还有帮助机体功能恢复正常、降低营养不良风险的优势，是帮助患者康复的有效护理模式。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突