脑卒中康复护理多学科团队协作模式的研究进展

马玲 叶椒 王俊玲 张崎

1武汉科技大学附属华润武钢总医院，武汉 430080；2武汉科技大学医学院，武汉 430080

脑卒中是中国成年人致死、致残的主要疾病因素之一，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率与高经济负担等特点〔1〕。《2019中国卫生健康统计提要》数据显示〔2〕，2018年中国居民因脑血管病致死比例超过20%，意味着每5例死亡者至少有1例死于脑卒中。中国每年新发脑卒中病例在200万左右，其中有70%～80%的患者因为脑卒中导致残疾而失去独立生活自理能力〔3〕。有研究表明，脑卒中康复是降低患者致死率、致残率有效的方法〔4〕，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节，通过多学科团队提供康复护理，能够减少脑卒中患者死亡的绝对人数，因此，脑卒中康复管理应采取多学科、多专业人员的团队工作方式，从而为脑卒中患者提供肢体、语言、生活活动、认知等方面的训练，加强对患者在心理康复、健康教育上的全面化、系统化康复管理。近年来，一些国家对脑卒中患者多学科团队协作模式(MDT)康复护理的相关研究日趋成熟，通过创办规模化的脑卒中护理中心，构建成熟的、专业的以社区-家庭为单位的脑卒中多学科康复护理体系，从而针对脑卒中的疾病特点和患者个人情况进行具体化、精细化的康复护理，在降低患者康复风险的同时，提高脑卒中患者的康复效果，并使医疗资源得到最大化利用〔5〕。当前国内脑卒中患者康复护理多以单一模式、单一团体为主〔6〕，且集中于对患者的临床诊疗及身体机能的康复，对患者的心理、社会适应、职业回归等方面的康复护理研究鲜有报道。现将相关脑卒中患者康复护理的MDT进行综述，以期为中国脑卒中患者MDT的康复护理提供借鉴和指导。

1 脑卒中康复护理MDT的概述

1.1 MDT相关概念

MDT模式是针对某种临床疾病，通过不同医疗保健学科人员组成的专家小组进行线下、线上的专家会议或会诊，对患者整体健康状况进行综合评估，以患者为中心制定个性化的诊疗护理方案及决策，确保患者能够获得持续、安全、慎重、准确的康复护理模式。该理念旨在使传统的个体经验性护理模式转变为有团队主导的准确、合理的规范化护理模式，并在注重患者个性化护理的同时，关注团队成员沟通、协作及共同发展，并且促使团队价值大于个人价值之和〔7〕。

1.2 脑卒中康复护理MDT的发展历程

MDT的概念最早在美国提出，并于20世纪90年代在英国用于癌症治疗方面进行模式实践，并在英国成为医疗系统的重要组成部分。国际上顶尖的医院如剑桥医院、麻省总院、梅奥诊所以及安德森肿瘤中心医院均是MDT实践的先驱，MDT受到专家和学者的重视，MDT已经跨出肿瘤、心血管等疾病的领域，向着更加广泛的医疗发展空间迈进〔8〕。2016年美国心脏协会与美国卒中协会在《成人脑卒中康复指南》中明确指出，脑卒中康复护理要求组建一个综合的多学科团队，从而为患者提供综合、全面的治疗护理途径，提高卒中患者的康复潜力〔9〕。Harrison等〔10〕在研究中表明，为脑卒中患者提供MDT的治疗方案，能够提高脑卒中患者的治疗依从性，改善患者生活质量，减少患者危险因素，提高患者康复水平。Szymon等〔11〕针对多学科团队患者的康复护理，利用信息技术构建多学科团队工作框架，研发多学科团队协作护理信息化软件，并应用于患者的住院护理临床工作流程中。

2 脑卒中MDT成员及职责

2.1 小组成员

脑卒中康复多学科团队核心成员一般是掌握脑卒中康复知识的专业人员，且该团队成员接受过神经科和康复医疗的相关培训，并由获得过康复医学委员会认证的神经学专家来领导。脑卒中康复MDT核心成员包括康复护士、神经心理学家、康复治疗师(包括物理治疗师、言语治疗师、作业治疗师)、注册康复顾问、社会工作者等〔12-13〕。除上述核心成员外，脑卒中康复团队成员还可以包括患者及其主要照顾者、营养师及其他人员，并针对患者的康复计划进行沟通协调，制定统一决策，从而为患者提供最佳的康复方案，为患者身体功能恢复，回归社区和职业场所提供专业性支持和指导〔14〕。相比于国外研究，国内指南脑卒中康复护理MDT团队核心成员主要为临床工作者，缺乏专业的社会工作者人员，且未对核心成员的职责进行明确划分〔5〕。

2.2 人员职责

2.2.1康复护士 康复护士以患者个人需求、脑卒中康复、团队成员专业技能识别为中心，在MDT中扮演重要的角色〔15〕。①患者健康状况的观察者。密切关注患者的病情变化，跟踪康复计划的进展情况，总结康复护理问题，从而根据患者康复情况与团队合作，解决患者康复过程中出现的困难。②患者整体康复护理服务提供者。相比于其他MDT成员，康复护士在关注患者身体结构功能改变的同时，注重患者的整体健康，并将其他学科与护理专业知识相结合，为患者提供针对性的整体护理指导、健康教育；与MDT成员合作，负责确定、制定并实施康复护理治疗计划，满足患者的个性化护理需求(重新定位、防坠落、帮助进食)。③MDT的管理者。康复护士针对患者不同康复阶段和康复场所的变化，与患者保持联系，最先注意到患者身体结构功能的变化，并与团队其他成员进行沟通、协调合作，学习和使用先进的多学科团队管理经验和技能对脑卒中患者康复护理MDT进行协调管理〔16-17〕。

2.2.2神经心理学家 在脑卒中康复护理MDT团队中，神经心理学家(通常为神经科医生或康复医生)通过研究脑卒中患者的大脑行为关系，发现患者神经功能障碍和认知障碍，从解剖学、生理学、神经病理学方面评估监测患者的疾病康复情况，为患者整体康复训练提供专业的医疗理论指导；同时，结合医学相关知识，以患者为中心，制定康复治疗方案〔18〕。

2.2.3康复治疗师 康复治疗师主要负责患者康复治疗方案的具体实施，根据康复任务可分为物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师。研究表明，患者在脑卒中康复早期进行更多的康复训练能提高患者的康复效果〔19〕，而脑卒中康复过程常涉及患者身体结构功能的恢复，因而没有单一的治疗干预方式来保证患者的持续恢复，因此需要康复亚专科治疗师的共同参与来促进脑卒中患者持续康复〔20〕。①物理治疗师(PT)：使用运动治疗手段、徒手操作以及仪器治疗等，最大限度地维持和恢复脑卒中患者的活动能力，降低患者的活动限制，提高患者的生活质量。在一些国家，PT必须通过物理治疗教育委员会的执业资格考试和认证方可完成注册进行执业〔21-22〕。②作业治疗师(OT)：通过评估、制定患者的作业活动及作业环境，根据患者喜好、能力、功能障碍程度、年龄等个人特征制定相应的作业活动，从而增强患者独立生活的技能，提高患者的社会参与所需的生活技能和社会价值。OT必须取得资格认证和执业许可后进行执业，部分国家要求OT取得学士学位，美国要求OT取得作业治疗硕士学位才可参加注册〔23-24〕。③言语治疗师，又称言语病理学家(SLP)：评估脑卒中患者的语言、表达、阅读、写作等语言能力、听力和吞咽功能，并提供针对性的干预、咨询和教育，从而为患者解决语言和言语障碍问题。一些国家在20世纪80年代已有言语治疗的专业临床工作人员和研究者，且必须通过国内言语病理学实践和完成一定时长的临床培训及实践，而在美国，必须获得言语语音病理学相关专业的硕士学位，方有资格成为一名言语治疗师〔25-26〕。

2.2.4注册康复顾问 注册康复顾问为脑卒中致残患者提供康复咨询服务，通过咨询过程，根据患者身体、精神、认知、情绪等综合情况，帮助患者实现独立生活、职业发展的目标。其目的主要是促进致残患者融入社会、提高致残患者的尊严及社会价值感、帮助致残患者获得平等就业的权力与机会。注册康复顾问的主要工作范围包括对致残患者的个人综合情况进行评估，调整其社会心理状态，提供教育、职业发展的咨询指导、转介服务等。除此之外，注册康复顾问还负责对残障人士的社会特征、行为等进行数据分析和研究，以提高康复咨询的科学性。在美国，注册康复顾问通过康复认证委员会认证方可进行执业，且每五年需要对注册康复顾问重新进行资质审核〔27〕。

2.2.5社会工作者 社会工作者作为MDT中的一员，其主要工作为对社区弱势患者群体进行家庭访视，帮助患者融入社区，为患者的康复及社会活动提供社会支持；为个人、家庭和社区提供咨询意见，帮助其应对精神心理问题，提高脑卒中患者的自我管理能力；作为患者的社区顾问及医患之间的桥梁，传达社区弱势慢性病患者的预防、医疗、保健需求等〔28〕。

3 脑卒中康复护理MDT模式的流程

一般将脑卒中康复过程分为急性期、亚急性期和慢性期三个过程，并根据患者康复的不同阶段，设置相应MDT康复护理场所及MDT康复护理重点(见图1)。

图1 脑卒中康复护理MDT模式〔13〕

3.1 急性期

患者急性发病期的MDT康复护理主要集中在医院。在患者发病进入医院的数小时内，MDT对患者实施急危重症护理，对患者进行高级生命支持，时刻关注患者病情变化。患者脱离生命危险后，康复治疗师开始对脑卒中患者进行康复治疗评估，并开始制定康复治疗计划，以保障患者能够尽早接受康复治疗；患者在脑卒中发生2～3 d内接受一级护理，MDT密切关注患者的基本生命体征、神志及相关生理生化检查结果，防止脑卒中的二次发生，并开始对患者进行有限的作业治疗、物理治疗及言语治疗，以维持患者身体功能状态，降低致残率；在脑卒中发生后5～7 d内且患者病情相对稳定后，降低患者的护理级别，开始为患者制定出院康复护理计划，提高患者康复治疗的比重，为患者提供每日至少3 h的包括物理治疗、作业治疗、言语治疗在内的康复治疗，并根据患者神经心理状态，为患者提供相应的精神、神经治疗。同时，为患者提供转诊服务〔29〕。

3.2 亚急性期

亚急性期一般在脑卒中发生 5～7 d后的患者病情稳定期间，一般持续20～30 d左右。MDT康复护理模式主张脑卒中患者尽早接受康复护理，并据此制定康复计划，从而显著降低脑卒中患者的死亡率、致残率、复发率，缩短患者康复时间，提高其日常自理能力〔30〕。此时患者转入专业的脑卒中康复护理机构接受MDT模式的康复护理，其护理重点转变为助理护士的日常照顾及疗养，患者根据其恢复情况接受具体的、个性化的康复治疗。同时，MDT团队通过线上、线下等方式对患者进行定期会诊，当患者脑卒中状态减轻达到恢复指征时，则转入社区康复治疗，否则，仍然接受长期的机构护理。

3.3 慢性期

慢性期一般在脑卒中发生后的20～30 d之后，持续3个月以上，患者一般接受社区康复护理，并定期医院门诊随访，该阶段MDT康复护理重点在于通过有效的物理治疗、作业治疗提高患者的生活自理能力，通过言语治疗提高患者的沟通表达能力，并根据患者神经心理状态及个人需要接受相应的精神科治疗。同时，MDT团队通过对患者进行康复咨询，提高患者的独立生活能力，帮助患者重返社区和工作。当患者病情好转至恢复，可终止治疗并过渡到初级预防保健〔31〕。中国已于2015年起试点建立脑卒中中心，专业化的康复场所初见成效，但还未建立成熟的脑卒中康复护理MDT模式，对脑卒中康复MDT的护理集中在脑卒中发病急性期、康复早期，且大多在综合医院进行，社区医院缺乏康复护理相关专业人员〔32〕。

4 脑卒中康复护理MDT模式的优势

4.1 为患者提供整体、安全、精准的康复护理服务

相对于传统康复护理模式，脑卒中康复护理MDT模式能够根据患者年龄、性别、脑卒中严重程度、身体结构功能等疾病恢复情况，基于现有权威证据，为患者制定个性化、精细化康复护理方案。同时，该模式不仅关注患者的身体机能恢复，也关注患者的心理状态、参与治疗积极性和社会适应情况，注重患者的整体康复水平。同时通过团队沟通协作，降低医疗护理中的错误，从而提高患者康复护理的安全性，旨在为脑卒中患者提供安全可靠的护理干预方案，最大限度提高患者的生活质量〔33〕。

4.2 有利于提高患者的疾病管理能力，注重患者的自身体验

该模式通过专家会议会诊的方式对患者的复杂病情进行沟通、制定决策，并将脑卒中患者及其照顾者纳入康复护理管理中，使患者或家属能够独立参与到脑卒中的诊断和治疗中。研究表明，患者照顾者的压力和身心状况会阻碍脑卒中患者的康复，而在患者社区康复护理中，家庭支持是脑卒中身体结构与功能恢复中最重要的环境因素〔34〕。MDT模式将家庭照顾者看作患者慢性康复护理中不可或缺的成员，关注患者主要家庭照顾者的身心健康状况，主张通过互动和书面形式为患者主要照顾者提供护理教育，减轻家庭照顾者负担，丰富家庭照顾者的疾病相关知识，提高康复护理满意度〔35〕。

4.3 以医院-护理机构-社区的康复护理体系为支撑，保障了护理的连续性

在脑卒中康复护理中，MDT强调患者转诊和护理过渡的重要性，即患者出院后的康复护理计划根据患者住院急性期的护理评估来制定，将患者纳入到二次脑卒中预防和护理管理中，对患者康复全程进行连续性护理，从而最大限度提高患者的恢复程度，避免并发症和再入院〔36〕。当患者在进入亚急性及慢性康复护理阶段，应该在专业的脑卒中中心或脑卒中康复护理机构接受治疗，在出院后1年内定期与医院医务人员保持联系。同时，为确保脑卒中患者康复护理连续性，该模式主张将医院、脑卒中康复机构、社区、家庭护理机构、社会组织等相关资源纳入患者整体康复动态过程中，以帮助患者解决康复资源不足、二次脑卒中预防、健康教育等问题〔37〕。

4.4 关注患者社会价值，帮助患者更好回归家庭、社区及工作

脑卒中患者恢复后重返工作岗位是脑卒中患者康复护理的重要目标之一。MDT通过对患者的作业治疗、职业咨询等方式，帮助患者尽早的最大程度恢复身体机能，帮助患者参与有价值的活动，并从多学科角度对患者及其作业场所进行综合评估，根据患者健康状况、个人需求等制定返回工作岗位的方案，从而为患者全面重返工作岗位提供支持，帮助患者实现自身社会价值〔38〕。

4.5 促进MDT成员的共同进步及专业发展

跨学科小组可以提供更广泛的视角，可以扩大项目的范围，使患者受益，既有助于构建研究问题，又能研究其影响因素。MDT核心成员为脑卒中康复相关领域的专业人员，团队成员从事的领域具有专业性，并通过积极与团队其他成员合作，以探讨患者复杂的护理问题，既能从不同学科层面为MDT成员提供更广阔的治疗、康复、护理视角，使患者受益，又能帮助团队构建学科研究问题，提高MDT的学科协作能力及专业能力。同时，MDT成员间的沟通协作过程有利于帮助小组成员建立和谐的职业关系，从而为患者康复带来持久的积极影响，有助于推进患者康复护理实践的科学性〔39〕。

5 小结

近年来，国外研究者已经积极建立了脑卒中康复护理MDT模式，并做了诸多相关研究，取得了一定效果。当前中国对于MDT模式的探讨多见于肿瘤相关研究领域，MDT模式还停留在临床研究阶段，未形成专业化的MDT团队。而在脑卒中康复治疗领域相关报道更是鲜少涉及。中国康复护理MDT模式的建立仍然面临许多问题，如脑卒中多学科康复护理的专业机构即脑卒中单元较少、多学科理念不强、康复治疗未明确进行亚专业划分、对患者的心理健康、社会回归等关注不足等。因此，相对于国外研究而言，中国康复护理MDT模式的研究仍需进一步完善。

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