中医特色辅助护理配合改良功能性康复操在妇科腹腔镜术后患者非切口疼痛与胃肠道功能中的应用

曹雨辰 段玉梅

复旦大学附属妇产科医院妇科，上海 200090

腹腔镜手术为妇科疾病常用治疗手段,与传统经腹手术相比,因其对患者创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快且愈后瘢痕少等优势而得到广泛运用〔1〕。由于该患者发病部位特殊、手术麻醉、术中操作期间肠道牵拉和暴露、部分解剖组织改变等因素,大部分患者术后神经支配功能降低、胃肠神经激素紊乱,导致术后肠胃蠕动功能减弱、排便排气受阻,引发腹胀、便秘、恶心呕吐等不良症状,加重术后疼痛程度〔2〕。术后非切口疼痛又称腹腔镜术后疼痛综合征,是由腹腔镜形成的CO2气腹造成术后肩部、膈肌或腹部胀痛现象,发生率约30%～65%〔3〕。术后疼痛是机体对疾病和手术造成组织损伤的复杂性生理反应,可引发多种不良反应和术后并发症,也是导致患者术后生活质量与康复依从性低的主要原因〔4〕。疼痛护理是术后患者护理工作的重要组成部分,为患者缓解、消除疼痛,提高护理质量成为医护人员首要的服务目标。有研究表明,疼痛护理质量与胃肠道恢复时间是外科手术患者治疗结局的重要指标之一,将直接影响患者疾病自我效能、就医行为、康复与治疗依从性。为此,本研究拟将中医特色辅助护理配合改良功能性康复操应用于妇科腹腔镜术后患者中,并观察其效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取复旦大学附属妇产科医院2018年4月至2020年1月收治的妇科腹腔镜术后患者100例作为研究对象,根据抽签法将其等分为常规组和干预组各50例。常规组年龄20～76岁,平均(46.58±18.34)岁;疾病类型:子宫肌瘤18例,异位妊娠14例,输卵管积水8例,卵巢囊肿10例;已婚37例,未婚13例;身高150～170 cm。干预组年龄21～75岁,平均(56.87±9.56)岁;疾病类型:子宫肌瘤16例,异位妊娠13例,输卵管积水9例,卵巢囊肿12例;已婚36例,未婚14例;身高154～168 cm。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①年龄≥18周岁；②无其他既往病史；③意识清晰，病情稳定；④配合治疗并自愿加入本研究；⑤无语言沟通障碍者。排除标准：①有精神疾病史；②长期药物滥用者；③同时患有两种及以上妇科疾病患者；④合并其他严重器质性疾病；⑤中途退出或临床资料不全者。

1.3 方法

常规组患者给予常规护理，主要包含入院时常规健康教育、术前常规检查、胃肠道准备工作、术后常规心电监护、吸氧干预、体位管理、留置导尿管、感染防控措施、定时翻身排痰、早期下床活动等。干预组在此基础上实施中医特色辅助护理配合改良功能性康复操，具体内容如下。

1.3.1成立联合干预小组 由具备丰富疾病治疗经验与临床护理经验的专科医生1名、护士长1名、专科护士2名共同组成该小组,明确组内成员护理工作职责,强化组员间配合度,并加强护理人员专业素养水平与相关服务意识,通过科室内学习、讲座、PPT案例分析等方式定期组织护理人员专业知识培训。内容包含妇科类型与专科知识、患者特点与护理重点,吴茱萸热熨法、耳穴压豆法、中药封包法、功能性康复操核心内容与操作。要求小组人员对患者既往病史、疼痛护理需求、耐受度等临床资料进行收集,定期组织组内总结分析会,将患者康复情况、疼痛缓解情况与胃肠功能恢复情况、非切口疼痛发生情况动态评估反馈,以利于不断完善和调整实施流程,提高整体护理质量。

1.3.2中医特色辅助护理 内容如下。

1.3.2.1中药封包 材料：桂枝50 g、当归100 g、白芍100 g、川芎100 g、桃仁50 g、吴茱萸5 g、冰片30 g。制作：将以上材料装入布袋封包，放入微波炉中高温加热5～8 min，温度达至50～55℃后，用毛巾包裹处理。使用：在患者术后2 h病情稳定后指导患者取仰卧位，背后垫一软枕，将药包敷于其胃脘部，采用来回或回旋运转(先轻快速后慢)的方法移动中药包，待适药包温度逐渐下降至 40℃(患者耐受为主)，将药包外敷于患者肚脐周围，并将其紧贴皮肤后进行固定，盖上大毛巾以患者局部没有灼痛感为标准进行滚动。20～30 min/次，1～2次/d，连续使用至患者胃肠功能恢复。

1.3.2.2耳穴压豆 材料：王不留行籽。制作：使用酒精将其浸泡5 min后晾干，将王不留行籽贴于7 mm×7 mm的胶布中央制作成耳贴。使用：在患者术后回病房病情稳定后，用75%的医用酒精将患者双侧耳部进行消毒，分别选择神门穴、双耳交感穴、胃穴、脾穴、内分泌穴，并根据穴位分布，护理人员一手放在患者耳郭后上方，一手在相应穴位轻柔地按压以寻找敏感点，将耳贴贴于相应穴位后稍加压力固定，并询问患者是否出现疼痛感或者酸胀感。嘱咐患者及家属自行用手指轻压并按摩每粒药3～5 min，以产生轻微酸麻、痛和热感且自己耐受为宜，双耳交替按压3～5次/d，药贴更换时间为12 h/次，连续使用3 d。(腹胀患者若夏季则连续3～5 d即可，冬季视耳部情况而定一般为2～3 d)〔5〕。

1.3.2.3穴位贴敷 术后2 h护理人员遵医嘱给予患者穴位贴敷，取沉香20 g、白芷20 g、乌药40 g、西洋参15 g、香附5 g、槟榔5 g、冰片25 g等药材，将其碾碎用姜汁调成糊状，均匀涂抹于纱布中央，厚度一般0.2～0.5 cm。随后将药贴贴敷于患者中脘、天枢、大肠腧、足三里、上巨虚、支沟穴等穴位处，做好固定后按揉穴位10～15 min，敷贴时间为6 h左右，1次/d，连续使用3 d。

1.3.2.4吴茱萸热熨法 取200 g吴茱萸及250 g粗盐用锅热炒或放于微波炉加热，待温度到达60～70℃后装入20 cm × 15 cm的双层布袋中，扎紧袋口封包左右抖动待温度分布均匀后，指导患者取仰卧位，分别在其双侧肩部、双侧胁下、双侧胃经-脾经的经络方向及腹部神闽穴区域外敷30 min，1～2次/d，术后24 h内即开始应用，连续3 d。

1.3.2.5局部按摩法 ①穴位按摩，指导患者取平卧位，护理人员依次对患者足三里、秉风穴、天宗穴、中脘穴、合谷、内关等穴位，采用揉、按、摩推等手法进行推磨，各穴位按摩3 min/次，3次/d，直至患者肛门排气后即可停止。②腹部按摩，护理人员避开手术部位，用手环绕患者脐部，对其腹部进行顺时针反向按摩，随后沿着手术切口两侧顺时针方向进行按摩，力度以患者耐受为宜，时间为15 min/次，3次/d，直至患者肠胃功能完全恢复停止。③足底按摩，指导患者取平卧位，全身放松，护理人员用毛巾对足部进行清洁，选取肺、胃、大肠、小肠、肛门等反射区，随后将食指呈弯曲状，以其第二关节的顶点部在选取的反射区进行施压，并进行顺时针滑动，手法应柔和平稳，切忌忽快忽慢或忽轻忽重，按摩后再用小指侧对其足部叩打2 min左右，以减轻按摩后引起的疼痛或不适感，每个反射区各按摩3～5 min，1次/d，至肛门排便停止。

1.3.3功能性康复操 ①腹式呼吸：取平卧位或半卧位，双手放在上腹部和前胸上，用鼻子缓慢吸气使腹部鼓起后维持2～3 s，再缓慢将气全部吐完，重复8～10次。②按拿肩胛部位：左右手交叉捏拿左右肩肌群各4次。③手指并拢放在肩上向前、向后转动肩关节各20次。④按摩膈肌下缘及腹部4次(按压时避开切口)。⑤背肌锻炼：两手互扣放在胸前然后吸气，呼气的同时充分使双手伸展，再吸气，呼气的同时双手回原位。⑥肋间肌锻炼：一只手放在对侧腰部，另一只手放在颞部，然后吸气，呼气的同时身体倒向一侧再回原位，换方向重复训练。⑦举手动作：双手于身体两侧放置，之后将其慢慢向头顶方向伸直，双上肢上举后慢慢放回于身体两侧。⑧左右腿完成屈膝动作各10次。以上各功能锻炼可在术后6 h患者病情稳定后开展，每次20～30 min，2次/d，开展期间以患者耐受度为准，必要时可在旁辅导，随后根据患者康复情况加大锻炼力度，适时开展下床行走、站立训练、上下楼等相关训练。

1.4 观察指标

①观察并比较两组患者干预后的胃肠功能恢复情况，主要包含肛门排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间等，各指标数值越小，则表明本次干预效果越明显。②选用视觉模拟评分法(VAS)〔6〕对两组患者术后30 min、干预后12 h、干预后24 h、干预后72 h的静息时疼痛程度，VAS量表分数范围在0～10分，其中0分为无痛感，0～2分为轻微痛感，3～5分为中度痛感，6～8分为重度痛感，>8分为剧烈痛感，分值越高则表明患者疼痛程度越严重。③选用该院自制的调查问卷〔7〕对两组患者术后非切口疼痛发生率进行调查记录，分别包含肩部酸痛、膈下胀痛、肋间胀痛、腹部胀痛、腰部胀痛等，数值越低，则表明非切口疼痛发生率越低。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组胃肠功能恢复情况比较

干预后，干预组胃肠功能恢复情况显著优于常规组(P<0.05)，见表1。

表1 两组胃肠功能恢复情况比较

2.2 两组VAS评分比较

干预后，干预组VAS评分显著优于常规组(P<0.05)，见表2。

表2 两组VAS评分比较分)

2.3 两组非切口疼痛发生率比较

干预后，干预组非切口疼痛发生率明显低于常规组(P<0.05)，见表3。

表3 两组非切口疼痛发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 中医特色辅助护理配合改良功能性康复操在术后患者非切口疼痛中的应用

疼痛是由于组织产生损伤后所产生的主观感受与情感体验，是集情感、心理、认知、行为和社会组成部分的多维体验，已成为继体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征后的第五生命体征〔8〕。腹腔镜手术患者术后疼痛与切口部位的组织创伤、内脏局部缺血缺氧、炎症介质的释放、CO2气腹后膈肌受牵拉及高碳酸血症等多种因素有关，分为切口疼痛与非切口疼痛两种〔9〕。有研究发现〔10〕，术后疼痛是患者术后产生焦虑、抑郁的关键影响因素，在与负性情绪相互作用下形成恶性循环，不仅会扰乱患者内分泌与机体代谢功能，影响患者躯体循环系统在内多个机体系统，还会诱发伤口开裂、便秘、尿潴留、感染等并发症发生，影响患者术后生活质量与康复进程。中医理论认为〔11-12〕，手术为创伤性治疗，会破坏人体平衡、升降失调、清浊异位，且腹腔镜术后体内残留CO2气体，机体因污浊之气停滞于中焦不能下行，且上阻滞于肩胛经络，气血运行受阻，致脏腑之气不安，脉道不通，不通则痛。因此，为患者提供优质有效的措施干预，缓解患者术后疼痛，提高其术后舒适度是促使术后患者肢体康复与改善生存质量的关键所在。

穴位按摩是根据中医的基础理论，利用手法施力于机体表面的穴位或相应位置，经过局部的刺激，沟通内外、疏通经络、调节脏腑、调和气血，最终达到缓解疼痛的护理操作技术〔13〕。本次研究通过不同的按摩手法刺激机体表面对应的穴位，改善血液循环和代谢，促进炎性渗出物的吸收和消散，加速致痛物质排出。同时能纠正患者机体失衡，调整气血阴阳，维持神经系统及体液平衡，促进机体新陈代谢，为患者舒经活血，宁心镇痛。此外功能性康复操的实施，通过一系列功能训练来增强肺泡通气量及肺活量，以增加O2吸入量，提升氧分压、血氧饱和度及动脉血氧量，还可间接减小CO2气腹，防止血液渗入CO2气体而增加碳酸浓度，使腹腔内酸性环境保持稳定，降低膈神经的损伤程度，同时腹部、胸部适当锻炼有助于放松各肢体部位肌肉，改善局部血液循环状态，对降低术后非切口疼痛与促进肠胃功能恢复均具有积极意义。

3.2 中医特色辅助护理配合改良功能性康复操在术后患者胃肠道功能中的应用

由于手术创伤、麻醉药物、肌肉张力下降、机体活动受限等多因素作用，72%以上患者术后均存在胃肠道功能紊乱或恢复延迟，出现排气阻碍、排便困难、肠道麻痹、膈肌上升等现象〔14〕。胃肠道功能障碍不仅会加重患者疼痛、厌食等机体不适感，还会提高肠源性感染、胃扩张、肠粘连风险，不利于腹壁愈合和术后功能康复。且随着胃肠功能遭受抑制，极易引发应激性胃肠黏膜病变，加重肠腔压力继而致使菌群失控诱发大量炎症因子，最终促使发生系统炎性反应综合征〔15〕。中医理论将妇科术后胃肠功能紊乱的原因归结为金刃伤及脉络致使元气受损，导致气机不利、气血留滞、胃气不降或气血双亏之象，从而引发术后恶心、腹痛、腹胀等，强调防治该症的关键应以行气活血、疏通经络、健气强胃为主〔16〕。

中药封包作为中医经络学中常见治疗方式，是指将各类中药调和成外敷贴，将包中的中药活化物质化为离子状态，通过物理导热形式对患者局部经络进行疏通，为患者活气行血缓解肌肉紧张程度，并通过经络穴位的刺激，促进药物吸收，提高药效，达到活血化瘀、行气止痛、疏通通络等作用〔17〕。本研究通过将热封包贴敷于患者腹部，结合滚动按摩，可起到疏肝养胃、和胃健脾、降逆利水的作用，有效缓解患者胃肠功能紊乱，治疗胃脘疼痛、胃胀、反胃等临床症状。耳穴压豆又称耳穴埋籽法，中医理论认为〔18〕，耳者，宗脉之所聚也，分布在耳上的腧穴，其与全身脏腑和经络密切相关，通过刺激相应耳穴可调节脏腑功能，达到祛病健体、调和气血，调整机体疏通经络的效果。本研究通过用王不留行籽制作的耳贴在神门穴、双耳交感穴、内分泌穴等相应穴位进行按摩刺激，通过经络传导刺激迷走神经反射作用，调节患者胃肠功能，达到调理脏腑、泻下通便、温通气血、平衡阴阳的功效。《神农本草经》〔19〕记载：“吴茱萸，味辛温，主温中，下气，止痛，咳逆，寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。”本研究中吴茱萸热熨法通过热力作用使局部血管扩张，改善局部血液循环、缓解肌肉紧张或痉挛，通过穴位热熨，为患者疏通脏腑经脉，暖肾温脾，下气降逆，疏导肠腑气机，而达到促进胃肠蠕动，加快胃肠功能恢复的目的。

综上所述，中医特色辅助护理配合改良功能性康复操的实施，结合中医特色操作技术与现代医学理论，为患者提供多学科协作的康复护理措施，减轻患者术后疼痛程度，预防非切口疼痛的发生，促进患者胃肠道功能康复进程。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突