光学相干断层成像指导治疗青年心肌梗死1 例

殷人麟，吴雁鸣，尤 华，沈 峻

（苏州大学附属苏州九院心内科，江苏 苏州 215000）

患者男，28 岁，6 h 前突发胸骨后疼痛伴胸闷及双肩放射痛，持续十余分钟后缓解，后反复发作伴大汗；急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联ST-T 段改变，疑诊急性心肌梗死，予抗血小板、抗凝等治疗后缓解。患者平素有熬夜及夜食习惯；吸烟10 年，平均1 包/天；否认高血压和糖尿病病史。查体：肥胖体型，体质量指数（body mass index， BMI）33.2 kg/m2；血压152/106 mmHg；心率116 次/分，律齐，未闻及明显杂音。实验室检查：肌钙蛋白I 2.86 ng/ml，D-二聚体1.20 mg/L，低密度脂蛋白胆固醇3.99 mmol/L。入院第3 天冠状动脉造影（图1A）见右冠状动脉开口处血栓形成，心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction， TIMI）血流分级为3 级；前降支和回旋支管壁未见明显狭窄。 光学相干断层成像（optical coherence tomography， OCT）显示右冠状动脉开口处纤维斑块形成，未见明显破裂，该处纤维帽上可见血栓，以白色血栓为主（图1B、1C）。超声心动图：左心室收缩功能未见明显异常。临床诊断：非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction， NSTEMI），Killip Ⅰ级；高血压2 级（很高危）。考虑斑块侵蚀，予拜阿司匹林及替格瑞洛抗血小板聚集并强化调脂及抗凝等治疗。入院第4 天复查肌钙蛋白I 19.010 ng/ml，第11 天0.012 ng/ml；第13 天复查冠状动脉造影显示右冠状动脉开口处血栓已消失（图1D）。本案例经医院伦理委员会批准（KYLW2024-002-01）。

图1 右冠状动脉开口斑块侵蚀 A.右冠状动脉造影图（箭示血栓）； B、C.OCT 图示右冠状动脉开口处纤维斑块伴血栓（箭）； D.治疗后右冠状动脉造影图

讨论 OCT 为新兴成像技术，能识别血栓类型及斑块性质。冠状动脉斑块破裂一般发生于薄纤维帽处，其下可见较大的坏死脂质核心伴空腔形成及巨噬细胞浸润；破裂处多继发红血栓，且血栓负荷重，临床常表现为急性ST 段抬高型心肌梗死。斑块侵蚀多见于青年人，一般纤维帽完整但不整齐，其上可见白色血栓，血栓负荷轻、脂质少，无明显炎症浸润及空腔，临床常表现为NSTEMI，抗血栓治疗对其可能更为安全、有效。OCT 可鉴别体内斑块破裂与斑块侵蚀，对于青年心肌梗死患者，以OCT 明确斑块性质有助于精准治疗及避免不必要的支架植入。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：殷人麟查阅文献、撰写文章；吴雁鸣数据分析；尤华数据分析、审阅文章；沈峻修改和审阅文章。