明胶海绵-凝血酶原-碘海醇用于封堵CT 引导下经皮肝穿刺活检针道

熊峻汶，廖发超，翟 越，王 炎，陈志明

（昆明理工大学附属医院 云南省第一人民医院放射科，云南 昆明 650032）

肝病病因包括病毒感染、药物、酒精、肿瘤、中毒、营养不良、胆汁淤积及胆道梗阻、自身免疫功能异常及遗传代谢性疾病等［1-3］。对并发凝血功能异常的不明原因肝病、肝硬化及肝占位性病变，常规内科学及影像学诊断困难［4］，需行CT 引导下经皮肝穿刺活检，为制定诊疗方案提供依据［5］；而凝血功能异常被视为经皮肝穿刺活检禁忌证，常需先输注血小板（platelet，PLT）或新鲜冷冻血浆予以矫正，或行经颈静脉肝组织活检，后者费用较高且可能出现腹腔内大出血等严重并发症［6］。本研究观察明胶海绵-凝血酶原-碘海醇用于封堵CT 引导下经皮肝穿刺活检针道的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2021 年1 月—2023 年3月因不明原因肝病、肝硬化、肝占位性病变并发凝血功能异常而于云南省第一人民医院接受CT 引导下经皮肝穿刺活检及取材后封堵针道的101 例患者，男57 例、女44 例，年龄25～73 岁、平均（55.5±10.6）岁。纳入标准：①不明原因肝病、肝硬化、肝占位性病变；②穿刺活检前接受增强CT 检查；③轻度凝血功能指标异常或国际标准化比率（international normalized ratio，INR）＞1.5 或PLT 60×109/L～100×109/L；④占位病变血供丰富；⑤活检取材后以明胶海绵颗粒-人凝血酶原复合物-碘海醇混合物封堵针道。排除标准：①未能控制的全身性感染；②碘对比剂及利多卡因过敏。本研究经院伦理委员会批准（KHLL2024-KY007）；检查前患者或其家属签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 穿刺活检前完善实验室检查及影像学检查，观察病灶位置、大小、血供及与毗邻组织的关系；并嘱患者禁食、禁水6 h，根据需要予以镇痛。以5 ml 注射器抽吸3 ml 人凝血酶原复合物（山东泰邦）及2 ml 碘海醇（300 mgI/ml，江苏扬子江），将其注入明胶海绵颗粒瓶（艾力康，560～710 μm）中，混合均匀后贮于5 ml 注射器备用。 选择适合患者体位，以Siemens Emotion 16 排螺旋CT 仪行上腹部扫描，管电压130 kV、管电流119 mA，层厚、层间距均为3 mm，螺距1.5 mm；确定并标记体表进针点，避开血管、胆管等结构规划穿刺路径。常规消毒、铺巾、局部麻醉后，以17G 导引针（德迈特，长70 mm/110 mm）于体表标记点处进针，到达预定位置后行CT 扫描，确认导引针位于病灶内；退出导引针针芯，插入18G一次性半自动活检针（德迈特，长100 mm/130 mm）进行取材，获取2～3条组织并置于10%甲醛溶液中；之后通过导引针边退针边注入明胶海绵颗粒-人凝血酶原复合物-碘海醇混合物，以封堵穿刺针道（图1）；最后按压穿刺点并以敷料纱布包扎。行CT 扫描，观察有无出血、胆漏及气胸等并发症。

图1 经皮肝穿刺活检及封堵针道 A.于体表标记点刺入导引针； B.退出导引针针芯后，插入活检针进行取材； C.取材成功后退出活检针，留置导引针； D.经导引针边退针边注入明胶海绵颗粒-人凝血酶原复合物-碘海醇混合物以封堵针道

1.3 观察指标及评价标准 将穿刺前首次CT 扫描至末次CT 扫描结束的时间间隔定义为穿刺时间；以成功完成经皮穿刺活检为技术成功；以取材组织可满足病理学检查需要为组织学标本充分。于穿刺活检前3 天内及后3 天内采集空腹静脉血，检测INR、PLT 及肝功能指标。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0 统计分析软件。以表示符合正态分布的计量资料，采用t检验比较穿刺活检前、后凝血及肝功能指标。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对101 例均成功实施CT 引导下肝穿刺活检，31 例于肝左叶、70 例于肝右叶取材，技术成功率100%；于32 例（32/101，31.68%）取得2 条、69 例（69/101，68.32%）取得3 条大小为1 mm×1 mm×20 mm 组织，组织学标本充分度100%。

经活检病理明确诊断非酒精性脂肪性肝病25 例、自身免疫性肝病20 例、药物性肝损伤16 例、酒精性肝病12 例、病毒性肝炎6 例、肝细胞癌3 例、肝细胞癌合并病毒性肝炎5 例、代谢性肝病6 例、巴德-基亚里综合征4 例、转移性肝癌3 例（图2）及家族性嗜血细胞淋巴组织细胞增生症基因突变1 例。

图2 患者男，48 岁，肝右叶转移性低-中分化腺癌 A.穿刺前腹部轴位平扫CT 图； B.经皮肝穿活检取材； C.术后复查CT 图示针道内高密度封堵剂影

101 例穿刺时间9.05～24.93 min，平均（15.60±4.23）min；穿刺2～3次/例，平均（2.68±0.47）次/例；穿刺深度11.45～71.00 mm，平均（39.33±16.14）mm。18 例发生并发症（18/101，17.82%），包括6 例（6/101，5.94%）穿刺部位轻微疼痛、8 例（8/101，7.92%）封堵剂渗透至肝包膜下、4 例（4/101，3.96%）封堵剂渗透至皮下，均无需特殊处理；未见出血、气胸及胆管损伤等严重并发症，未出现延迟性肝周或腹腔积液及封堵剂相关不良反应。

穿刺活检前、后凝血及肝功能差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

3 讨论

CT 引导下经皮肝脏穿刺活检最常见并发症为出血及疼痛，发生率可达30%［7］。通过向穿刺针道内注入自体或异体封堵物如水凝胶、纤维蛋白胶、自体血凝块及自膨胀密封胶等有助于减少出血，但效果差强人意［8-9］。明胶海绵颗粒具有可吸收、可降解、吸收液体后明显膨胀，且无抗原性、非水溶性等优点，多孔结构使其可吸收高达自身45 倍的血液，膨胀后在穿刺针道内形成压迫，并激活血小板，促进血凝块形成，由此达到止血目的［10］；经皮肝穿刺活检后以明胶海绵颗粒封闭穿刺针道还可降低肿瘤破裂及针道种植转移发生率［11］。

人凝血酶原复合物是具有生物活性的蛋白酶制剂，主要含有维生素K 依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，可促进血液凝固，止血效果和安全性均较好；其中的凝血因子受钙离子刺激而活化，利于血小板聚集，还能促进血液中的纤维蛋白原转化为纤维蛋白，于出血部位形成血凝块而止血［12-13］；联合应用明胶海绵颗粒与人凝血酶原复合物可进一步增强止血效果［14］。碘海醇为非离子型对比剂，具有高亲水性、高耐受性、低黏度、低毒性等优势，临床使用广泛，安全性较高，极少出现严重不良反应［15］。以低剂量碘海醇作为封堵剂的成分之一，不仅能清晰显示封堵剂在穿刺针道内的位置及封堵效果，还能在CT 图像中与出血或其他并发症形成密度对比。

本研究所用封堵剂制作简单，预防出血等并发症的效果较好。穿刺活检后，101 例中，6 例穿刺部位轻微疼痛、12 例封堵剂渗透至肝包膜下或皮下，可能与操作中边退导引针边注入封堵剂或患者情绪紧张、术中身体移位、配合度较差有关。穿刺活检前、后INR、PLT 及肝功能指标差异均无统计学意义，表明以明胶海绵颗粒-人凝血酶原复合物-碘海醇混合物封堵穿刺针道并未导致肝功能发生明显改变。

综上所述，对并发凝血功能异常的肝脏病变患者行CT 引导下经皮肝脏穿刺活检时，于满意取材后以明胶海绵颗粒-凝血酶原-碘海醇混合剂封堵穿刺针道可有效降低出血等并发症，且操作简便易行、安全性较高。但本研究为单中心回顾性分析，样本量有限，有待后续开展多中心、大样本前瞻性研究进一步观察。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：熊峻汶研究实施、统计分析、查阅文献、撰写文章；廖发超数据分析、修改文章；翟越修改文章；王炎图像处理和分析；陈志明指导、研究设计、审阅文章。