侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征临床及影像学特征

吴 山，杨美霞，闫俊荣，陈吉虎，亢志琴*

（1.山西白求恩医院放射科，2.急诊科，山西 太原 030032）

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae， KP）为克雷伯杆菌属，存在于人体上呼吸道和肠道。机体抵抗力下降和/或肠道菌群失调时，正常菌群可通过肠系膜静脉-门静脉系统进入肝脏而形成KP 肝脓肿（KP liver abscess， KPLA）；免疫力低下、糖尿病及高毒力菌株感染共存时，倾向于发展为多器官侵袭性感染，即侵袭性KPLA 综合征（invasive KPLA syndrome，IKPLAS）［1］，并发症较重，预后不良、死亡率高［2-3］。本研究观察IKPLAS 临床及影像学特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014 年1 月—2022 年12月山西白求恩医院68 例KPLA 患者资料，男36 例、女32 例，年龄38～86 岁、平均（56.5±18.3）岁；58 例发热，48 例腹痛，19 例腹胀，25 例咳嗽、咳痰，13 例胸痛，15 例胸闷、气短，4 例球结膜水肿充血、眶周软组织水肿，2 例语言障碍、意识不清，1 例尿急、尿痛；63 例存在基础疾病，包括糖尿病63 例、高血压33 例、胆囊结石11 例；均见不同程度白细胞、中性粒细胞占比、降钙素原、C 反应蛋白及红细胞沉降率等升高；55 例仅接受CT、8 例仅接受MR 检查，5 例先后接受CT 及MR 检查。根据有无肝外侵袭性感染将其分为IKPLAS 组（n=25）及非IKPLAS 组（n=43）：IKPLAS 组男12例、女13 例，年龄38～86 岁、平均（51.5±17.1）岁；非IKPLAS 组男24 例、女19 例，年龄41～87 岁、平均（64.9±10.7）岁。纳入标准：①增强CT/MRI 显示至少1 处肝脓肿；②脓液或血液培养提示病原体为KP，且未合并其他病原体。排除资料不全者。本研究获医院伦理委员会批准（LL-2024-022）；检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT 检查 采用Siemens Somatom Definition Flash 或Somatom Definition AS+ CT 扫描仪。嘱患者仰卧，自膈肌至双肾下缘进行平扫；以3 ml/s 流率注射对比剂碘海醇（300 mgI/ml）1.0 ml/kg 体质量，以监控触发动脉期扫描，监控位置为腹主动脉，阈值为100 HU，分别于动脉期后45 s、120 s 行静脉期及延迟期扫描；参数：管电压120 kV，管电流200～300 mAs，层厚5 mm，重建层厚1 mm。之后行肺部及其他部位扫描，肺部扫描参数为管电压100～120 kV、管电流80～150 mAs，层厚5 mm，重建层厚1 mm。

1.2.2 MR 检查 采用Siemens Skyra 3.0T MR 仪、腹部16 通道相控阵线圈。嘱患者仰卧，自膈肌扫描至肝下缘，参数：容积内插屏气检查水脂分离序列T1WI，TR 3.7 ms，TE 1.3 ms，层厚5 mm；呼吸触发脂肪抑制快速自旋回波序列T2WI，TR 7 244 ms，TE 88 ms，层厚6 mm；弥散加权成像（diffusion weighted imaging， DWI），TR 5 000 ms，TE 58 ms，层厚6 mm，b值为800 s/mm2。之后以2 ml/s 流率注射对比剂钆喷酸葡胺0.2 ml/kg 体质量，分别于15～20 s、60～70 s及180 s 后行动脉期、门静脉期及平衡期扫描，参数同T1WI。最后扫查肝外其他部位。

1.3 图像分析 由2 名具有10 年以上工作经验的主治医师分析图像，评估以下各项：①受累肝叶；②脓肿数目；③脓肿最大径（存在多发病灶时针对最大者进行测量）；④为单房或多房脓肿；⑤脓肿腔内有无气体；⑥是否为薄壁（＜2 mm）脓肿；⑦有无合并肝静脉血栓性静脉炎（即增强CT/MRI 示肝静脉低密度/低信号充盈缺损）；⑧有无动脉期脓肿周围异常高灌注；⑨其他征象，如簇状征、蜂窝征。意见不一时经讨论达成共识。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以表示符合正态分布的计量资料，以中位数（上下四分位数）表示偏态分布的计量资料，采用t检验或Mann-WhitneyU检验进行组间比较。以χ2检验或Fisher精确概率法比较计数资料。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 IKPLAS 组患者年龄低于、而糖化血红蛋白及D-二聚体水平均高于非IKPLAS 组（P均＜0.05）。见表1。

表1 68 例KPLA 患者一般资料比较

2.2 影像学表现 KPLA 多表现为肝内类圆形或不规则多房薄壁肿物，密度、信号不均，其内部分分隔可中断而呈簇状征、蜂窝征，部分囊内积气，CT 呈低密度、MRI 呈无信号、DWI 呈明显高信号、表观弥散系数（apparent diffusion coefficient， ADC）图呈低信号；增强后囊壁及分隔强化；IKPLAS 组18 例、非IKPLAS组6 例见肝静脉血栓性静脉炎，IKPLAS 组10 例、非IKPLAS 组28 例见动脉期脓肿周围异常高灌注，组间差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表2 及图1～3。

图1 IKPLAS 组患者，男，61 岁 A.腹部CT 图示肝右叶直径3 cm 的单发多房肝脓肿病灶（箭）； B.腹部CT 图示肝右静脉内低密度充盈缺损（箭），提示血栓性静脉炎； C.胸部CT 图示双肺多发结节灶，部分伴空洞（箭），提示血行播散感染； D.前列腺T2WI 示外周带右侧脓肿（箭）

图2 非IKPLAS 组患者，女，56 岁 A.腹部T2WI 示肝右叶S8 段直径8.2 cm 多房囊实性病灶，周围伴高T2 信号水肿带； B.腹部DWI 示病灶呈明显高信号 （箭示病灶）

表2 IKPLAS 与非IKPLAS 影像学表现比较

IKPLAS 组肝外感染主要累及双肺（19/25，76.00%），表现为肺部结节、空洞及片状实变等（图1C）；4例累及眼部，表现为内源性眼内炎（图3B）；2例累及中枢神经系统，表现为脑脓肿；2例骨骼肌肉受累，表现为下肢骨髓炎、坏死性筋膜炎；1例前列腺脓肿（图1D）。

图3 IKPLAS 组患者，女，56 岁 A.腹部增强MRI 示肝脓肿囊壁及囊内分隔强化（箭）； B.眼眶CT 图示左侧眼环增厚，眶隔前间隙肿胀，肌锥内间隙渗出（箭），符合内源性眼内炎

3 讨论

KP 已成为社区获得性肝脓肿的主要病原体［3］。高毒力菌株KPLA 常并发肝外感染，包括肺脓肿、眼内炎、泌尿系统感染、胃肠道感染、菌血症及中枢神经系统感染等而引起IKPLAS［4-5］；临床除发热外还常见肝外器官受累症状。本研究部分患者以肝外器官感染相应症状为首发表现，即隐匿性肝脓肿，应引起足够警惕。

WANG 等［6］报道，肝外侵袭性感染发生率在年轻KPLA 患者较高。本研究亦发现IKPLAS 组患者年龄低于非IKPLAS 组。既往研究［7-8］认为糖尿病年轻化及出现高毒力菌株可能与社区获得性感染有关。本研究组间糖尿病发生率差异无统计学意义，但IKPLAS组糖化血红蛋白高于非IKPLAS 组，有待进一步分析。D-二聚体是机体高凝状态和继发性纤溶活性指标，可反映感染严重程度。本研究结果显示IKPLAS 组D-二聚体高于非IKPLAS 组。

影像学可根据发生阶段将细菌性肝脓肿分为初期和形成期。脓肿初期常为多房病灶，内部液化坏死程度较低，增强CT 及MRI 多见簇状征、蜂窝征；至形成期，小脓肿融合形成大的脓腔，液化坏死较为彻底，增强CT 可见圆形或类圆形低密度区伴环形强化而形成靶环征，T2WI 表现为脓肿壁呈稍高信号、脓液呈明显高信号，类似靶环征。研究［9-11］发现，血糖控制不佳的糖尿病IKPLAS 患者更易发生肝静脉血栓性静脉炎，而栓塞或细菌团可沿血流方向进入下腔静脉、右心、肺动脉，最后进入肺毛细血管，导致感染性肺栓塞。LEE等［12］指出，IKPLAS 伴糖尿病患者发生肝静脉血栓性静脉炎与其糖化血红蛋白水平有关。本研究IKPLAS组18 例、非IKPLAS 组6 例存在肝静脉血栓性静脉炎，组间差异有统计学意义；而动脉期脓肿周围异常高灌注见于IKPLAS 组10 例、非IKPLAS 组28 例，与既往文献［9］相符，提示此表现更易见于脓肿初期，首次检查未见相应表现可能提示距发病时间已较长。CHANG等［13］发现，IKPLAS 肝脓肿通常小于非IKPLAS 的KPLA 肝脓肿；而本研究肝脓肿病灶最大径组间差异无统计学意义，可能与样本量差异有关。相比其他细菌性肝脓肿，KPLA 肝脓肿壁通常较薄［12］。本研究发现薄壁肝脓肿在IKPLAS 与非IKPLAS 组的占比分别为80.00%（20/25）和72.09%（31/43）。脓腔内积气多见于脓肿形成期，可能与脓肿内细菌与葡萄糖无氧酵解产生二氧化碳有关［14］；本研究IKPLAS 组与非ILKPLAS 组脓腔内积气发生率分别为20.00%（5/25）及18.60%（8/43），差异无统计学意义。

本研究结果显示，肺为IKPLAS 肝外感染最常累及部位，以双肺多发结节伴空洞为主要特点，结节多分布于双肺野外带，可见实变、磨玻璃密度影、晕征、薄壁囊腔、滋养血管征、反晕征及外周楔形影，与文献［15-16］报道一致。

本研究的主要局限性：①为单中心回顾性分析，且样本量有限；②目前诊断KPLA 尚无金标准，本研究根据肝脓肿患者血液或脓液培养示KP 进行诊断，可能存在偏差；③未对KP 分离株进行血清分型及毒力因子测定，而这些因素均可能影响是否发生侵袭性感染。

综上所述，IKPLAS 患者年龄低于而糖化血红蛋白、D-二聚体水平高于其他KPLA 患者；较常见肝静脉血栓性静脉炎及肝外感染主要累及双肺为IKPLAS特征性影像学表现。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：吴山研究设计和实施、撰写和修改文章；杨美霞查阅文献；闫俊荣研究实施；陈吉虎图像分析、数据分析；亢志琴指导、修改和审阅文章。