血管内治疗后颅内高密度/静脉窦最大密度比值预测急性缺血性脑卒中患者脑出血转化

乔晓红，郑福浩，魏曼曼，赵振铭，于永泉

（1.青岛大学附属威海市中心医院神经内科，2.神经介入内科，3.影像科，山东 威海 264400）

血管内治疗（endovascular treatment， EVT）为颅内大动脉闭塞型急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke， AIS）的标准治疗方案［1］；脑出血转化（hemorrhagic transformation， HT）为其严重并发症，发生率约40%，死亡率约3%［2-3］。症状性及非症状性HT 均影响预后，及早识别有助于临床选择抗血小板药物给药时机［4］。介入治疗后出现的颅内高密度（postinterventional cerebral hyperdensities， PCHD）是HT 独立影响因素［5］，可能为对比剂外渗、出血所致；其最大密度（HU）有助于预测HT［6］，但可能受对比剂影响。本研究观察PCHD/静脉窦最大密度比值预测AIS 患者EVT 后HT 的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2022 年1 月—2023 年3月114 例于青岛大学附属威海市中心医院接受EVT的AIS 患者。纳入标准：①年龄≥18 岁；②接受EVT治疗颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1 段闭塞；③发病至穿刺时间≤24 h；④分别于EVT 后即刻及（24±4）h后接受平扫头颅CT 检查。排除标准：①临床和/或影像学资料不全；②图像中存在运动伪影。其中79 例（79/114，69.30%）EVT 后即刻平扫CT 显示PCHD，男52 例、女27 例，年龄28～90 岁、平均（68.7±11.6）岁；根据EVT 后有无HT 将其分为HT 组（n=41）和无HT 组（n=38）：HT 组男23 例、女18 例，年龄46～90岁、平均（69.4±10.4）岁，其中6 例为症状性HT；无HT 组男29 例、女9 例，年龄28～83 岁、平均（67.6±13.4）岁。其余35 例无PCHD 患者均未出现HT。本研究通过院伦理委员会审核批准（2024-伦审-07-01）；检查及治疗前患者家属均知情同意。

1.2 临床资料 记录患者性别、年龄，高血压、糖尿病、心房颤动、吸烟等与卒中密切相关既往史，以及入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale， NIHSS）评分和EVT 前静脉溶栓情况。采用急性卒中ORG 10172 治疗试验（trial of ORG 10172 in acute stroke treatment， TOAST）评估AIS 病因分型。以改良Rankin 量表（modified Rankin scale， mRS）评估发病3 个月临床预后，以≤2 分为预后良好、＞2 分为不良。

1.3 介入治疗 根据《中国AIS 早期血管介入治疗指南2022》［7］，对发病6 h 内出现大血管闭塞且无禁忌证者直接行EVT，对发病6～24 h 者以多模式CT 筛选后行EVT。以GE Innova 数字减影血管造影机为引导设备。嘱患者仰卧，穿刺股动脉行颈总动脉造影，确定闭塞血管后，采用同轴技术将90 cm 6F 长鞘（Cook）头端送至病灶侧颈内动脉或颈总动脉，将远端通路导管（Neurovita DAC-071-125）头端送至闭塞段动脉近端；以微导丝（Synchro SELECT）、微导管（Rebar-18 Micro Catheter）穿过闭塞段到达闭塞远端血管真腔后，行接触式血栓抽吸、植入支架或联合应用二者处置血栓；记录闭塞部位、发病至穿刺时间、穿刺至再通时间、是否以球囊扩张及取栓次数等。采用改良脑梗死溶栓分级（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）评估EVT后闭塞血管再通血流灌注分级，以0～2a级为再灌注不佳、2b～3级为再灌注良好。

1.4 CT 扫描 采用GE Revolution CT 机，嘱患者仰卧，行颅脑CT 扫描；参数：管电压120 kVp，管电流280 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm，旋转时间1 s。对发病6～24 h 者在以流率3～4 ml/s 经肘静脉注射对比剂碘海醇（350 mgI/ml）0.6 ml/kg 体质量后行头颈部CT血管成像（CT angiography， CTA）及全脑灌注成像，参数：管电压120 kVp，自动管电流，层厚0.625 mm，层间距0.625 mm，螺距0.984，旋转时间0.5 s。基于头颅平扫CT，避开邻近颅骨和伪影［8］选取PCHD 和静脉窦密度最高区域，经多点初步测量后，记录二者最大密度，测量3次后取平均值；计算PCHD/静脉窦最大密度比值。

以EVT 后脑实质内出现EVT 前未见的新发高密度影、且与对侧脑实质相比密度至少增加5 HU 为PCHD［9］；以（24±4）h 后PCHD 消失为单纯对比剂外渗，若持续存在或增大则判断为HT［10］。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0 统计分析软件。以表示符合正态分布的计量资料，行独立样本t检验；采用中位数（上下四分位数）表示不符合正态分布的计量资料，行Mann-WhitneyU检验。以χ²检验比较计数资料。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲线，采用DeLong 检验比较曲线下面积（area under the curve， AUC）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

HT 组PCHD 最大密度、PCHD/静脉窦最大密度比值均大于无HT 组（P均＜0.001），见表1。

表1 EVT 后出现与未出现HT 的AIS 患者临床资料及CT 表现比较

以87 HU 为PCHD 最大密度的最佳截断值，其预测AIS 患者EVT 后HT 的敏感度、特异度及AUC 分别为90.24%、71.05% 及0.79；以0.94 为PCHD/静脉窦最大密度比值的最佳截断值，其敏感度、特异度及AUC 分别为97.56%、71.05%及0.81；二者AUC 差异无统计学意义（P＞0.05）。见图1、2。

图1 PCHD 最大密度及PCHD/静脉窦最大密度比值预测AIS 患者EVT 后HT 的ROC 曲线

图2 HT 组患者，女，77 岁，急性脑梗死（右侧大脑中动脉M1 段闭塞） A.EVT 后即刻头颅平扫CT图示右侧基底节PCHD 最大密度为130.00 HU（白箭），静脉窦最大密度为98.00 HU（黑箭），二者比值为1.33； B.EVT 后24 h 头颅平扫CT 图示右侧基底节高密度影，判定为HT

3 讨论

EVT 后AIS 患者出现HT 的主要机制为缺血及灌注治疗引起血脑屏障（blood brain barrier， BBB）被破坏，外周血液通过破坏的BBB 进入脑实质、脑室甚至蛛网膜下腔；同时，缺血时间延长及延迟再灌注可通过加重BBB 破坏而增加HT；上述损伤为局限性内皮通透性改变时，仅表现为单纯对比剂外渗，平扫CT 所见高密度影可于约24 h 内消失［11］。基于此，目前多根据EVT 后24 h CT 可见持续存在的高密度影诊断HT，导致早期干预延误。本研究以EVT 后即刻PCHD/静脉窦最大密度比值鉴别AIS 患者HT 与单纯对比剂外渗的敏感度及特异度均较佳；且HT 组与无HT 组高血压、糖尿病、血管闭塞部位及手术操作等资料差异均无统计学意义，即上述临床参数可能与HT 无关。

既往报道［12-13］显示，EVT后PCHD发生率为32%～84%，HT 发生率为8.1%～37.0%。本研究114 例EVT 后AIS 患者中，79 例（79/114，69.30%）出现PCHD，后者41 例（41/114，35.96%）可见HT，与上述报道相符；而35 例（35/114，30.70%）无PCHD 者均未出现HT，提示PCHD 与HT 密切相关，EVT 后尽早完善CT 检查对预测HT 具有重要作用。

何晓清等［14］提出，以PCHD 最大密度值=96 HU可预测AIS 患者EVT 后HT；徐超等［15］发现，根据AIS患者PCHD 密度值=90 HU 且表现为体积较大、轮廓膨隆的“金属高密度影”可预测其EVT 后24 h HT；而本研究以87 HU 为 PCHD 最大密度的最佳截断值预测AIS 患者EVT 后HT 的AUC 为0.79；不同研究结果有所差异，可能与注射对比剂剂量、首次推注对比剂时间至EVT 后首次CT 检查时间及对比剂代谢速度个体差异有关［16］。亦有学者采用双能CT 虚拟平扫成像诊断EVT 后HT；但BONATTI 等［13］报道，以双能CT 虚拟平扫图像预测AIS 患者EVT 后HT 的阳性预测值虽达100%，但其敏感度过低，仅为20%。一项针对50 例EVT 后HT 的AIS 患者的研究［17］显示，双能CT 预测HT 的价值并不优于头颅平扫CT。EVT 后对比剂同时存在于高密度病灶及血管内，且密度与对比剂用量相关。本研究提出的PCHD/静脉窦最大密度比值可降低上述因素干扰，从而提高预测HT 效能；选取相对宽大的静脉窦测量密度简单易行。本研究结果显示HT组PCHD/静脉窦最大密度比值显著高于无HT 组，且以PCHD/静脉窦最大密度值比值=0.94 预测AIS 患者EVT 后HT 的AUC达0.81，具有较高预测价值。

综上，根据EVT 后即刻PCHD/静脉窦最大密度比值可预测AIS 患者HT。但本研究为单中心回顾性小样本分析，且仅针对前循环，未考虑对比剂注射剂量和抗血小板药物的影响，亦未分析EVT 后血压等可能影响HT 的指标，仍需进一步验证。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：乔晓红研究设计和实施、图像处理、数据分析、撰写文章、统计分析；郑福浩指导、研究设计、数据分析、审阅文章；魏曼曼研究实施、统计分析；赵振铭研究实施；于永泉研究实施、图像处理。