某三甲医院尿路感染患者病原菌分布及药敏分析

陈月华 颜小平 江利沙 郝玉清

泌尿系感染又称尿路感染（urinary tract infections，UTIs），是病原微生物引起肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。尿路感染是常见的感染性疾病，全世界每年发生尿路感染近1.5 亿人次，40%～50% 女性一生中发生过尿路感染[1]。尿路感染若得不到及时有效地治疗，会逐步发展为慢性感染，严重影响患者的生活质量[2]。因为临床医师开设尿路感染诊断和治疗工作主要还是依靠尿培养的结果来决定[3]。本文主要通过对自贡市第三人民医院2019—2020 年尿液细菌培养阳性分离的病原菌分布及其药敏结果进行回顾性分析，旨在为临床合理使用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析方法，选取2019 年1 月—2020 年12 月自贡市第三人民医院尿路感染就诊患者尿液标本细菌培养鉴定及药物敏感试验结果，共计3 802 份尿液，其中细菌培养阳性的尿液标本539 份。539 份标本中男性196 例，女性343 例，年龄1～102 岁，平均（59.7±4.5）岁。纳入标准：尿路感染就诊患者。排除标准：同一患者同一部位的重复送检标本。

1.2 方法

1.2.1 培养基和抗菌药物纸片

MH 琼脂购自郑州安图公司，抗菌药物纸片购自温州康泰公司。

1.2.2 细菌鉴定及药敏

采 用MicroScan Walk/Away-40（美 国SIEMENS公司）全自动微生物鉴定和药敏系统进行细菌鉴定和药敏试验。

1.2.3 判断标准

药敏折点采用2019 年美国临床实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M100文件推荐的判断标准。试验质控菌株为：金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922。

1.3 统计学处理

数据统计分析应用WHONET 5.6 软件统计菌株对抗菌药物的耐药率。采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用n（%）表示。

2 结果

2.1 菌株的检出情况

539 株分离菌中革兰阴性菌411 株，占比76.25%；革兰阳性菌128 株，占比23.75%；其中前5 位的菌株416 株，见表1。

表1 539 株分离细菌中前5 位检出情况

2.2 前5 种细菌科室分布情况及构成比

前5 种细菌在不同科室检出情况不同，全院泌尿外科分离株数最多，共计187 株，占44.95%；其次为肾病内科30 株，占7.21%；骨科28 株，占6.73%；内分泌科26 株，占6.25%，见表2。

2.3 前5 种细菌对临床常用抗菌药物的耐药情况

前5 位3 种革兰阴性菌，大肠埃希菌对复方新诺明、环丙沙星、头孢唑啉及左旋氧氟沙星耐药率均＞50.00%，对头孢噻肟、头孢曲松、氨曲南和头孢吡肟耐药率均＞40.00%，其余均在40.00% 以内；肺炎克雷伯菌对复方新诺明耐药性最高为52.63%，其次为头孢唑林42.11%，其余均在40.00% 以内；奇异变形杆菌除外天然耐药的抗菌药物，对复方新诺明耐药率最高为60.00%，其次环丙沙星53.33%、妥布霉素46.67%，其余均在40%以内，见表3。

表3 前5 位中3 种革兰阴性菌的耐药性分析

前5 位2 种革兰阳性菌中，粪肠球菌排外天然耐药的抗菌药物，对四环素耐药性最高为86.96%，其次红霉素76.09%、利福平54.35%，其余均在40.00% 以内；屎肠球菌排外天然耐药的抗菌药物，对红霉素、环丙沙星和左旋氧氟沙星耐药率均为100%，其次青霉素G 为95.65%、莫西沙星91.30%、利福平和阿莫西林/ 克拉维酸均为82.61%、四环素65.22%，对大多数抗菌药物耐药率均较高，其中对万古霉素耐药率最低为4.35%，本组数据发现1 株屎肠球菌为耐万古霉素肠球菌（VRE），见表4。

表4 前5 位中2 种革兰阳性性菌的耐药性分析

3 讨论

本研究结果显示，3 802 份尿液标本中细菌培养阳性的标本539 份，尿培养阳性率为14.18%，与严友纪等[4]报道的14.00%相似；但低于国内其他报道，存在地区差异[5]。本研究中539 株分离菌中革兰阴性菌411 株，占比76.25%；革兰阳性菌128 株，占比23.75%，与赵新惠等[6]报道一致。本研究结果还显示，分离前5 位分别是大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌和奇异变形杆菌；肠杆菌科细菌347 株，占64.38%，其中以大肠埃希菌为主，分离率为54.55%，与文献报道一致[5]。尿路感染作为临床常见的感染性疾病，由于住院患者病情复杂，通常有基础性疾病、免疫抑制，甚至伴有侵袭性操作，因此本研究539 株阳性菌株中533 株源自住院患者，占比98.89%。检测出的病原菌大多数都是来自泌尿外科、肾病内科等病房，其中泌尿外科病原菌分布占比最高为44.95%，不同的科室设置，收治患者病情、病种差异，也是造成与国内其他的统计结果有较大差异的原因[7]。

前5 种细菌药敏分析结果显示，大肠埃希菌对复方新诺明耐药率最高为54.08%、其次是环丙沙星52.72%、头孢唑啉52.38% 及左旋氧氟沙星50.68%，其中大肠埃希菌对喹诺酮类的耐药率高于50.00%，与文献报道一致[8-9]。这可能与临床上长期经验性选择喹诺酮类药物治疗尿路感染患者有关，加之细菌细胞膜的通透性改变降低、药物主动外排泵功能增强、抗菌药物作用靶点的改变以及质粒基因介导等多种耐药机制的共同作用，诱导细菌对喹诺酮类药物产生获得性耐药[10]。对头孢噻肟、头孢曲松、氨曲南和头孢吡肟均＞40.00%，应慎重经验用药，建议仍然参照药敏结果为宜；庆大霉素耐药率为35.71%，应及时对临床医师进行耐药性预警通报；其余耐药率均在30.00% 以内，可供临床经验性选择用药。肺炎克雷伯菌耐药性较好，在检测抗菌药物中仅对复方新诺明一种耐药率＞50.00%，应参照药敏试验结果用药；头孢唑林为42.11%，应慎重经验用药；头孢噻肟36.84%、环丙沙星31.58%、头孢曲松31.58%，应及时耐药性预警外，其余抗菌药物耐药性均在30% 以内可供临床选择。奇异变形杆菌排外四环素、替加环素、呋喃妥因和多粘菌素天然耐药，对复方新诺明耐药率最高达60.00%，其次是环丙沙星53.33%、妥布霉素46.67%，头孢唑啉、庆大霉素和氨曲南均为33.33%，其余均在30.00%以内，整体药物选择面上和肺炎克雷伯菌一样均较广。其中需注意的是碳青霉烯类抗菌药物虽然对肠杆菌科保持高度敏感性，可作为临床复杂性尿路感染的最佳选择，但近几年来耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae bacteria，CRE）不断增加，故除用于产ESBLs 菌株的治疗外，临床上应限制性使用[11]。阿米卡星对3 种肠杆菌科细菌都显示了较好的抗菌活性，耐药性均在3% 以下，且阿米卡星对大部分氨基糖苷类钝化酶稳定，与半合成青霉素类或头孢菌素类合用常可获得较好的协同抗菌作用，但因其有肾毒性作用，故选用时应谨慎。

肠球菌属是人体肠道内的正常菌群，在自然界中广泛存在。同时，肠球菌也是条件致病菌，当机体免疫力低下，合并严重基础疾病时，肠球菌易位引起局部及全身性感染[12]。肠球菌属也是尿路感染较为常见的细菌之一，从本研究中也得到验证，这一结果与其他研究一致[13-14]。耐药性分析方面，粪肠球菌除外天然耐药的抗菌药物，对四环素耐药率最高为86.96%，其次红霉素76.09%，临床应暂停针对粪肠球菌使用；利福平54.35%，应参照药敏试验结果使用；环丙沙星32.61%、左旋氧氟沙星和莫西沙星均为30.43%，应及时耐药性预警，其余如青霉素G 耐药率4.35%、阿莫西林/ 克拉维酸2.17%，可作为粪肠球菌感染的经验用药选择。屎肠球菌在排外天然耐药的抗菌药物，其耐药性明显高于粪肠球菌，对大多数抗菌药物耐药率均较高，最明显是对红霉素、环丙沙星和左旋氧氟沙星耐药率均为100%，其次青霉素G 为95.65%、莫西沙星91.30%、利福平和阿莫西林/ 克拉维酸均为82.61%、四环素65.22%，其中仅万古霉素、利奈唑胺及呋喃妥因耐药率较低，均在9% 以下，综合考虑万古霉素可作为抗屎肠球菌的优选药物[15-19]。

综上所述，尿路感染是常见的社区感染和医院感染之一，病原菌分布较广，耐药情况日趋严重，对抗菌药物的敏感性存在明显的菌株差异，这使得临床抗感染治疗的难度逐渐增加。因此，临床医师在诊疗过程中，应加强与实验室合作，重视尿路感染的病原学检查，在选用抗菌药物治疗时应结合实验室病原学报告和药敏试验结果，合理使用抗菌药物，同时遏制细菌耐药性产生。