天津市“医养结合”养老服务管理模式的问题及对策

张月

在当今社会上，对于大多数的老年人而言，生活照料和医疗护理的二合一需求逐渐突出并与日俱增，而中国的养老系统和医疗系统仍为两个独立部分，没有很好的衔接，这使老年人的照护与治疗需求无法获得合理性的对待。当老年人在家生病的时候，需要立即赶往医院治疗，尤其是在养老院居住的老年人，并不能在居住地马上得到救治，而是要去往医院救治，无形中就会造成病情的延误，增加了老人的经济负担。如何将养老和医疗卫生更好地融为一体，发挥出最大效益是当前必须面临的问题。2013 年出台的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》[1]提出医养融合的养老服务理念，并指出“支持在有条件的养老机构设置医疗机构、有条件的综合医院开设养老机构”，因此，要推动医养融合发展，就要不断探索养老机构和医疗卫生机构相互协作的新模式，为老年人提供更好的养老服务[2]。文章通过分析天津市近年来发展医疗卫生与养老服务相结合的经验，总结了其存在的普遍特征，探讨当下发展“医养结合”存在的突出问题，并据此提出相应优化策略，为推动天津市“医养结合”养老服务的发展提供有益借鉴。

1 天津市开展“医养结合”养老服务管理模式的必要性及其政策变迁

1.1 开展“医养结合”养老服务管理模式的必要性

1.1.1 人口老龄化形势严峻的考验

人口“六化”，指的是人口的老龄化、高龄化、失能化、失智化、失独化、空巢化。根据全国第七次人口普查数据[3]，在我市的常住人口中，60 岁及以上年龄人口为300.27 万人，占21.66%；其中65 岁及以上人口204.57万人，占14.75%。与2020 年全国第六次人口普查相比，60 岁及以上人口的比重上升8.64%，65 岁及以上人口比重上升6.23%。

“六化叠加”的现象，也许会让每一个有老年人的家庭都会经受考验，与此同时，这也将不断威胁着天津市养老服务体系的发展。有关全国35 个主要城市老龄化程度评估中，天津市位列第6 位[4]。

自2013 年以来，天津市进入人口老龄化的快速发展期，老人老龄化、高龄化、失能化、失智化、失独化、空巢化现象不断遍及。人口“六化”伴随而来的老年人的健康问题和护理问题的增多，不可避免会患上一些老年人的常见病，这些疾病具有种类多、病程长、难治愈等特点；并且这些疾病通常会引发一些并发症，治疗的难度高，急切需要长期医疗护理服务的跟踪治疗，并且此形势愈演愈烈。养老院养老作为社会化养老的一种方式正在逐渐被人们所接受，大多数的高龄老年人都选择机构养老，因为这种方式不仅节约了时间，也能给子女减轻负担。随着大量老年人口数量的增加，随之而来的老年人失能问题也日益突出，客观上需要社会提供大量医院以及养老机构；与此同时，也对医院及养老机构的服务提出了更高的要求。但如今普遍存在的一个难题是：“养老院看不了病，医院养不了老”[5]。因此努力打造一个于医疗服务、生活照料、预防保健为一体的养老服务环境，推动养老机构、独立医疗机构向医养结合模式发展十分必要。

1.1.2 医疗资源和养老资源的分离

长期以来，天津市医疗和养老分属于卫生和民政2 个部门管理，并自成体系，虽然这2 个体系相互交涉，但是分工明确，行政上条形块的管理使二者之间的资源与利益有了明显的割裂。养老机构只是专注于老人的照护，对疾病的治疗却不专业，没有专业的医生和护士进行诊疗。有研究显示，在天津市内，养老机构中有专业医生护理团队的少之又少，而医院却又不会提供长时间的住院条件，因为医院的床位本身紧张，只能留给病重的人，而有一些患者因为回家无人照顾，或无法得到专业的护理而拒绝出院[6]。这就形成了一种矛盾，想要实现集治疗、护理、康复于一体，必须努力探索天津市医养结合模式新思路。

1.2 天津市“医养结合”养老服务的政策变迁

随着社会逐渐发展与生活质量的提高，老龄化人群日益凸起，天津市为了积极应对此现象，加大对养老院的补贴，支持医院置换更先进的医疗设备，以提供更优质的服务。

2015 年，作为20 项民心工程之一，天津在11 家基层医院试点“医养结合”养老新模式，破解失能老人的养老难题。作为试点医院其中之一，河东区中医院拿出实践病房进行提升改造，并配备心电监护机、吸痰机等设施，不仅有24 h 护工照料老人的饮食起居，并且还有医生为老人做定期常规检查。2016 年9 月22 日，原国家卫生计生委经各省（区、市）卫生计生和民政部门推荐，将天津市南开区、津南区、北辰区设为第二批国家级医养结合试点单位[6]。

为了推进养老机构和医疗机构之间更密切的合作，2016 年11 月25 日，天津市人民政府办公厅转发了《关于推进我市医疗卫生与养老服务相结合实施意见（试行）的通知》[7]，提出了几大主要任务：（1）重点推进居家层面医养结合。（2）着力促进社区层面医养结合。（3）全面提升机构层面医养结合。并提出基本目标：到2017 年底，养老机构与医疗机构的签约服务要达到80%；到2020 年，在居家、社区、机构3 个层面，基本上实现能够满足有需要的老年人的需求，提供最基本的医疗服务。2017 年11月，天津市政府印发的《天津市“十三五”老龄事业发展和养老体系建设规划》中提出，逐步探索医养结合模式，建立健全医疗机构与养老机构之间的业务协作机制，鼓励开通养老机构与医疗机构的预约就诊绿色通道[8]，推动二级以上医院与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构、养老机构内设医疗机构等之间的转诊与合作。2022年天津市人民政府发布的《天津市进一步推进老龄事业发展和养老服务体系建设的具体措施》[9]中指出，提升医养结合服务质量方面，天津市将持续开展医养结合机构服务质量提升行动。

2 天津市“医养结合”养老服务管理模式的具体形式

医养结合模式主要是通过医疗卫生和精心护理的相互融合，打造一个集医疗、卫生、康复、保健于一体的新型养老机构，便于向老年人提供服务。可以在养老院内设置医疗卫生机构，在医院内设置养老机构，也可以养老机构与医疗机构签约；这样一来，便可以做到在养老院内有专业的医生问诊，有专业的护士巡视，护理员可以专心照顾老人的起居，尤其是一些瘫痪在床或不能自理的老人。

2.1 养老机构内设置医疗卫生机构部门

在养老机构内设置医疗卫生机构是指在养老院中有能提供专业医疗服务的机构。对于大多数养老机构来说，主要是以养老、复健、临终关怀为主要任务，为基本的生活照料、经济供养为主的低层次的养老需求机构，而在医疗、护理方面比较欠缺。对于影响力较大、具有一定规模的养老机构，要先进行资格的审核，对其资质进行评估。根据相关的准入标准，医务室为养老院患者提供老年保健，一般常见病多发病诊疗、护理，诊断明确的慢性病治疗，急诊救护等服务[10]。凡是能够在养老院开设医务室、诊疗室、门诊等，医生都应该具有专业的从业职业资格证书，能够为老人提供优质的服务。

以天津津南区的天同养老院为例，已成功设置医疗、疗养和娱乐3 个服务板块。其中医疗服务板块是医保定点的天同医院，获批了100 张床位，并且考虑老年人的常患疾病，配备了与此对应的医生专家，使得老人不用走出养老院便可以得到诊治，享受到卫生服务院以上的服务水平；此后，天同医养院又增加了爱心床位，此床位是针对身患重病或者已经到晚期的患者设置的。除了天同养老院，还有天津康泰老年公寓，此公寓的占地建筑总面积为9 800 m2，已设置550张床位，入住率超过了85%。康泰老年公寓与长江医院共同合作，建立了大约1 000 m2的门诊室，此门诊室设立一些最常规的科室及检查设备，能够保证老人在常规情况下日常身体检查、常规化验、拿药以及做一些康复治疗的同时，也能对突发状况进行及时抢救。这些努力为天津市医养融合的服务养老管理模式打开一条必经且成功的道路，为其他养老院提供了借鉴意义。

2.2 医疗卫生机构内设养老机构

在医疗卫生机构内设养老机构是指在有条件的医院里设置老年科和老年病房，对老年人提供一些康复指导、预防保健、日常照料及临终关怀等服务。对于一些没有没有子女的老人，也就是常说的失独老人，必须要有特殊的政策对他们进行关怀。在医疗方面，可以在医疗卫生机构内设置养老机构，可以对这些人在患疾病时利用医疗资源给予治疗，当疾病有好转时转到老年病房进行休养，有经过专业的培训护士对他们进行看护和细心的康复治疗。不仅可以享受专业的疾病治疗，对于后续的保健康复治疗也起到一定的支持作用。

例如，天津市滨海新区已运营的各类养老院21 家，其中滨海爱心医养院建成为一家综合性医院，其显著特征是设置老年无陪护病房，并且发展成集医疗、护理、康复、临终关怀为一体的模式，将老年人划分为不同的类型，其中包括自理性、半自理性、全护理型和临终关怀型，根据不同的需求提供不同的服务。为保证服务的专业性，滨海爱心医院配备了最专业的人才，最先进的医疗设配以及最优化的老人使用的全智能按摩床铺，尽最大可能实现资源的最优化，最终实现医养结合一体化。

2.3 医疗卫生机构和养老机构签约合作

养老机构或者医疗机构在附近或择优选择一家，双方可以以签订协议或契约的方式建立合作关系，明确各自的医疗和养老职责，把握好各自的资源，合作双方根据所签订的内容，改变自己原有的服务模式，以更好地实现养老资源和医疗资源的对接和重新组合[11]。天津市民政部门与原卫生计生部门加强合作，采取养老院把医院请进来，或走出去与医院合作，以及基层医疗机构增设养老服务等方式，促成医与养结合。

天津市滨海新区于家堡老年公寓与邻近的东江医院签署了合作协议，为老人建立起24 h 绿色通道。当住在该老年公寓的老人遇到突发状况时，东江医院可以立刻开启绿色通道实施抢救，使老人得到及时有效的救治。不仅可以在一定的时间内控制住老人的病情，同时也能够使不在老人身边的子女放心。滨海新区部分养老机构还和当地医院建立医生派遣、急救信息合作，为入院老人打通“老年就医”的最后“1 公里”。例如，滨海新区第一养护院已投入运营。养护院运营后就和泰达医院建立深度合作关系，为入院老人提供医疗保障。这里的医院有内科、外科、彩超、化验等16 个科室，下一步还计划与二级、三级大医院的特色科室合作。对住在这里的老人，都建立各自的健康档案，同时制定个性化的治疗养生方案。为补齐养老机构医疗设施和水平相对较弱的短板，天津市利用医养结合的模式，打通老年人健康养老最后1 公里难题。今后，天津市还要推动实施多种医养结合的模式，实现“一院一策”。

3 天津市“医养结合”养老服务管理的问题

截至2021 年底，全国60 岁及以上老年人口达2.67 亿，占总人口的18.9%；65 岁及以上老年人达2 亿以上，占总人口的14.2%，预计到2035 年，将会进入重度老龄化阶段。所以当务之急是普及医养结合，开展养老服务和健康服务。天津作为一个二线城市，也应将提高老年人的生活质量作为衡量发展水平的主要指标之一。由此，推进医养结合的进程便刻不容缓，虽然在此过程中天津市出台了一些实质性政策，根据政策也有了具体的实施模式，但是在机构的引入与签约合作中仍存在许多问题是不容忽视的。

3.1 医疗卫生资源优化程度不高

“医养融合”型养老院需要更高层次、更专业的服务，而就现在看来，养老院医疗水平普遍不高，医疗设施仍然不够完善，医院的紧急通道只对重症开放，对养老院没有提供便捷服务，家庭病房和私人医生也只是在很小的范围内进行试验，养老和医疗这些优质资源在养老院内无法充分展出效应。

3.2 高水平医护人员的短缺

有研究指出，现阶段我国共有卫生机构100 万个左右，其中医院约有3 万多所，医生和护士共有750 万左右，执业医师2.45 万名，注册的护士约有2.2 万名，相对于发达国家来说，我国的各项指标都低。在天津，在所有医护人员中，本科以上的医师占45%，本科以上注册护士的只占10%。更值得注意的是，社会上有很多人对养老护理员有偏见，很多年轻人并不愿意从事这份工作，他们更愿意找一份自己认为更为体面的工作；而从事这份工作的人中，只有1/3 的人是经过专业训练的，不到一半的人是没有资格证书的，也就是说他们无法保证提供专业照护服务，医养结合的发展因为专业人员的严重缺失而得到制约[12]。

3.3 难以取得医疗保险定点资质

在天津市，医疗保险制度尚不能普及到各个地区，养老机构的医保结算范围覆盖面窄，天津大部分内设了医疗机构的养老院内，能够实现医保覆盖结算的只占总数的不到1/3，还有很多无法纳入医保结算范围的养老机构，这无疑就增加了入住老人的医疗成本，从而提高他们的养老支出。而支出与服务是成正向的，正由于这些老人的支出不足，所以导致养老院无法提供高标准的服务，供给能力便受到限制。

4 完善天津市“医养结合”养老服务管理的对策

随着国务院颁布的《关于促进健康服务业发展的意见》[13]政策的要求，养老服务要与健康理念相结合，加强医疗卫生服务的支持。天津市应全面建立养老机构与医疗机构的密切合作机制，开辟养老机构与医疗机构之间协作预约的绿色通道，要全面做好对于老年人疾病的治疗、护理及照护。

4.1 制定严格的医养结合实施政策

建立一套严格的医养结合的政策，提升医疗机构和养老机构的资质，使它们兼顾照护和治疗的服务能力，加大对有条件机构和小型机构的支持，对于有条件的养老机构要制定内设医疗机构的准入标准，并对这些机构给予支持，提供更为便利、方便的审批流程，当他们有申请时，应优先考虑他们，并简化审批流程[14]。对于规模较大的养老机构，在符合医疗机构的设置原则标准之后，且必须是具有一级以上的医疗水平，经卫生部门的批准，可以内设入养老院；对于规模较小的养老院，可以选择周边附近的医院或者社区卫生服务中心，与他们建立合作关系，通过签订协议来明确双方的责任与义务，以向老年人提供最优的整合服务水平。

4.2 优化资源配置

天津市将支持医疗卫生与养老服务相结合，优化资源配置，加大对养老院的补贴，支持医院置换更先进的医疗设备，以提供更优质的服务。鼓励多种资源的相互流通，不断完善医养结合机制，形成城乡社区、规模适宜的多功能医养结合服务网格。养老机构和医疗卫生服务优势的达到有效沟通，实现医疗卫生和养老服务资源的合理共享[15]。

4.3 加强对医护人员的培养

根据天津今年来的老龄化发展情况，编制一套老年医护人员队伍的中长期发展规划，加强老年人医护队伍的建设，鼓励高校和专科学校开设老年医疗护理专业，对此专业的课程进行规范化设置，并选择有经验和专业的老师对他们培训，其课程的内容要符合以及紧贴现社会的形式（这些老人更需要什么），要依托高校和一些机构的合作关系，建立养老机构管理人才的基地，通过社会医养融合政策来对这些人才进行培训，使其符合医养融合的管理理念，为老人医疗护理行业培养优秀的后备人员，逐步促进医疗护理队伍的先进性和专业性[16]。逐步建立科学合理的老年医疗护理人员的职业资格认证和职业培训体系，对资格认定的考核方法更为专业与严格，并不断地完善系统的完整性。

4.4 推行优惠政策吸纳人才

鼓励这些持证的专业人员积极到养老机构工作，并将他们划分到医疗机构人员相同的待遇方式。建立一套合理的老人医疗管理人员的薪资水平，可以进行分级设定，在某种程度上，可以适当地提高他们的薪资，以稳定养老队伍建设。对在养老机构工作的工作人员做出鼓励性政策，对其家中有老人的可以优先享受社区居家养老服务的补贴和优惠，以此来吸引优秀的人才，壮大养老服务人才的队伍建设。

4.5 建立健全医保结算制度，完善医养融合社会保障体系

由于养老和医疗自成两个体系，而医保报销准入和结算标准是归人社局审批和管理，所以形成了报销只能在医院进行的局面；而养老机构里的老人负担便会加重，对于卫生部门给予批准的具有医疗资质的养老机构，应该进一步扩大养老机构的结算范围。医保结算可以说是在推进医养融合进程中十分重要的一部分，只有解决好老人的后顾之忧才能使他们安心休养，建立医疗护理保险制度是减轻老人经济压力的重要举措；同时，也能够保证老人长期护理的服务需求[17]。政府应该设置机构考评机制及绩效考核制度，这会对此类机构有一定约束力，推动其更有效发展。

5 结语与展望

对正处于经济转型的关键时期的天津市而言，老龄化趋势越发严峻，半失能与完全失能老年人比重逐步提高，而老龄化对社会家庭的压力对目前天津市的养老机制面临巨大挑战，如何快速结合医疗和养老，是天津市所面临的形式的必然趋势。医养结合是近年来提出并可能实施的一项创新型养老模式，是将现有的医疗资源与天津市现有的养老资源有效的结合到一起，满足老年人对多样化养老、科学养老和健康养老的需求，这将有利于充分利用现有的健康和养老服务资源，进而促进养老产业的飞速发展，而间接促进经济增长。而对于家庭而言，医疗与养老相结合，也将减轻家庭的养老压力同时也减轻家庭的经济与人力的压力。

综上所述，打造一个舒适且满足老年人养老需求的养老环境是现在至关重要的任务，而完成这一任务，需要树立正确的养老观，要以保证老年人身体健康为基础，以提高老年人生活质量为目标，每一个环节都需要大家共同的努力，只有充分满足，才能确保老年人有幸福健康的晚年生活。