分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT诊断急性胰腺炎继发胃肠瘘

黄鹂，周广，李国光，李光义，谭显政，雷衍军*

1.湖南省人民医院（湖南师范大学第一附属医院）重症医学科，湖南 长沙 410005；2.湖南省人民医院（湖南师范大学第一附属医院）放射科，湖南 长沙 410005；3.湖南省人民医院（湖南师范大学第一附属医院）胰脾外科，湖南 长沙 410005；4.湖南师范大学胰腺疾病转化医学研究所，湖南 长沙 410005；5.湖南省人民医院（湖南师范大学第一附属医院）普外二科，湖南 长沙 410005；*通信作者 雷衍军 xiangyahuangli@126.com

腹腔出血、脓毒症及胃肠瘘（gastrointestinal fistula，GIF）是重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）后期的三大并发症，病死率达10%～24.7%[1-4]。腹腔出血和脓毒症受关注较高，但GIF发生在SAP后期、发病率为2%～19%[5-6]，发热、血象升高和腹部胀痛等表现常被原发病或手术等掩盖导致诊断延迟，病死率显著升高[7]。SAP最常见的GIF是结肠瘘[6,8]，由于结肠的肠内容物干稠不易排出，临床上难以肯定存在胃肠瘘，很难在早期做出诊断及有效引流。

目前SAP并发GIF的诊断方法复杂，依据引流物性状、口服美兰溶液试验、全消化道造影、腹腔引流管造影和内镜检查等方法各有局限性，大多仅能定性诊断、容易漏诊低位肠瘘和低流量肠瘘，常需频繁搬动重症患者、甚至有创、时效性差、诊断敏感度低，缺乏简单、有效的方法评估SAP并发GIF。

多层螺旋CT小肠造影是胃肠外科最常采用的消化道造影联合多层螺旋CT发现和诊断小肠疾病的一种便利、有效的检查方法，可清晰地观察肠壁厚度变化、腔内外病变及范围、肠系膜、周围淋巴结和周围脏器的情况。该方法有利于发现小肠各类疾病，且操作简便、无并发症、患者易于接受[9-12]。针对目前SAP并发GIF诊断方法的局限性，受多层螺旋CT小肠造影的启发，本研究根据胃肠排空规律，创新性应用分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT诊断SAP继发GIF，发现瘘的位置、数量、大小、是否形成脓肿及脓肿的位置与范围等，以期达到早期、简单、无创、快速并准确诊断SAP继发GIF，为临床诊疗提供更精确和更可靠的影像依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性提取2017年1月—2022年12月湖南省人民医院连续收集的数据库中108例AP后期患者的临床资料，记录GIF出现症状到确诊的时间和GIF部位，收集年龄、性别、病因、严重程度分类、住院天数、住ICU天数、生存结局、GIF的局部症状和感染表现等。纳入标准：①AP后期；②年龄≥18岁。参照AP、AP后期和严重程度的定义（亚特兰大分类[13]、决定因素分类[14]）。排除标准：①数据不全；②内瘘；③恶心、呕吐和胃肠动力欠佳导致无法耐受口服稀释碘剂；④未行分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT检查；⑤任一方法诊断结果存疑。最终纳入108例患者，分为GIF组47例和Non-GIF组61例。本研究经本院医学伦理委员批准（〔2022〕-116号）。

1.2 待评价试验分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT

1.2.1 具体步骤 口服对比剂为阳性对比剂，即35%的碘佛醇50 ml加入1 500 ml饮用水，配比浓度为1.1%；每次服用时间间隔约为1 h，共6次，其中最后一次服用时间为进行CT检查前约30 min。然后行分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT检查，采用Philips Brilliance 16层CT扫描仪和Philips 256层iCT扫描仪，腹部螺旋扫描，重建层厚5 mm，层距5 mm，管电压120 kV。采用高压注射器静脉注射非离子型对比剂碘海醇1.5 ml/kg，速度3～4 ml/s，进行动脉期（25 s）、门静脉期（68 s）及延迟期（2 min）扫描。所有图像均由高年资放射科医师观察符合投照技术规范后上传影像存档与通信系统。

1.2.2 影像学分析及结果判定 由放射科从事腹部影像诊断的1名主治医师和1名副主任医师在未知临床表现情况下进行独立读片诊断，筛选具有GIF征象（胃肠道管壁缺损、胃肠道造影剂外溢、邻近脓腔造影剂影、邻近脓腔新增积液积气等征象）的患者。所得定量数据取平均值，如果定性数据不一致，2位医师再次读片并达成共识，并需对GIF患者做出如下诊断并做好记录：瘘口的位置、数量、大小（＞1 cm或＜1 cm）、与周围脓肿是否相通、脓肿位置（脓肿的位置按照小网膜囊、左侧或右侧结肠后，肠系膜根部分类）与范围、是否合并出血和肠梗阻。对筛查为Non-GIF但临床确诊GIF的患者，由第3名放射科医师进行判读，最后与临床医师共同读片并分析漏诊原因如：纯粹漏诊、确实无造影剂外溢、术中探查提示瘘口直径小、坏死组织堵塞瘘口致造影剂无外溢，瘘口以上的高位肠管梗阻等。

1.3 参考标准 以临床综合诊断作为参考标准，在已知分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT检查结果后的5 d内由2名副主任以上职称的临床医师（其中1名为从事肠瘘诊治的普外科医师）对患者进行临床综合定性诊断。符合以下任1项即可临床综合诊断GIF：①引流管或创口有消化液、食糜、食物残渣引出，或于创口可见肠管或肠黏膜露出；②经窦道加压造影显示窦道与消化道相通；③口服或经造瘘管注亚甲蓝，可见亚甲蓝从创口或窦道流出；④胃肠道造影或内镜检查可见瘘口；⑤腹部超声发现深部脓肿、积液或占位，在超声引导下细针穿刺证实肠瘘；⑥手术探查确诊。

1.4 统计学方法 采用SPSS 27.0软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示，采用Mann-whitneyU检验；计数资料用例数（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。采用Kappa检验评价两种方法诊断结果的一致性；采用McNemar’s检验两种方法诊断结果不一致部分差异是否有统计学意义。计算敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度等指标评价分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT的诊断效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AP继发GIF的发病情况 从胃肠瘘相关症状出现到GIF确诊的中位时间为2（1，10）d，单个部位GIF 39例、2个部位的GIF 7例、3个部位的GIF 1例。AP继发GIF最常见的部位是十二指肠（n=27），其次是结肠（n=18）、空回肠（n=6）和胃（n=5）。

2.2 人口学资料和临床特点 GIF组和Non-GIF组在年龄、性别、病因、亚特兰大分类、住院天数、住ICU天数、GIF的局部症状和感染表现（体温、降钙素原、C-反应蛋白、白细胞、中性粒细胞百分比、血清总蛋白质和血小板）方面具有可比性。两组患者决定因素分类和死亡率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者人口学资料和临床特点比较

2.3 分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT的诊断准确度 以临床综合诊断作为参考标准，分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT诊断GIF及其亚组的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度均非常高；Kappa值均≥0.75，P＜0.001，两种方法的诊断结果一致性非常好；McNemar’s检验的P均＞0.05，两种方法诊断GIF及其亚组的结果差异均无统计学意义，见表2。

表2 分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT相对临床综合诊断的诊断准确度

2.4 两组患者分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT征象 两组患者造影剂线样外溢（P＜0.001）、壁缺损致连续性中断（P=0.006）、邻近脓腔造影剂影（P＜0.001）和邻近脓腔新增积气、积液（P＜0.001）差异有统计学意义，见图1、表3。

图1 GIF的典型分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT征象。箭示GIF的典型征象，降结肠下段造影剂线状外溢（A）；十二指肠降部管壁肿胀、局部壁缺损致连续性中断（B）；腹膜后近膈肌旁少许条状造影剂影（C）；脓腔新增积液、积气并含造影剂影（D）

表3 两组分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT征象比较[例（%）]

2.5 分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT诊断试验期间的不良事件患者均未出现造影剂相关中度和重度不良反应，仅1例表现为局限性荨麻疹的轻度过敏样反应，1例表现为恶心和呕吐的轻度生理样反应。

3 讨论

GIF作为继发于SAP的最致命和最棘手的并发症之一，若不能及时诊断、充分引流、控制感染，可能会腐蚀邻近组织和破坏血管，引起严重临床后果，如脓毒症、消化道出血和胃肠功能衰竭，最终可能导致死亡[15-17]。因此，及时准确的诊断GIF对AP后期患者的预后非常重要。本研究显示，以临床综合诊断作为参考标准，分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT诊断AP继发GIF的准确度95.4%（95%CI91.4～99.3），与临床综合诊断的结果一致性非常好，可为临床诊疗提供更早、更精确和更可靠的影像依据。

3.1 SAP继发GIF的发病情况和临床特点 SAP继发GIF的发生部位与解剖生理关系密切[6]；且胰腺/胰周感染性坏死影响邻近胃肠道的血运[18]；不恰当的手术方式或干预时机、术中机械性损伤以及引流管压迫也是导致GIF的主要因素[19-21]。Timmerhuis等[19]研究显示139例（16%）坏死性胰腺炎患者发现胃肠道穿孔或瘘，64例（40%）位于结肠，56例（35%）位于十二指肠，23例（14%）位于胃，18例（11%）位于空肠或回肠。本研究数据显示十二指肠瘘居首位57.4%（27/47），结肠瘘次之占38%（18/47），可能与样本量有关，也可能与胆源性胰腺炎例数较多导致十二指肠受累病例较多有关。GIF组和Non-GIF组的人口学和临床特点表明，GIF的局部症状和感染表现如体温、降钙素原、白细胞等均不一定能区分AP是否合并GIF，可能是疾病本身胰腺炎后期合并感染使Non-GIF与GIF具有类似表现所致，与Gupta等[22]研究一致，Non-GIF与GIF患者在年龄、病因、严重程度方面无显著差异。因此，临床难以用常规的腹部局部表现和实验室检查结果区分SAP是否继发GIF。

3.2 分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT对GIF的诊断准确度及推广价值 Dolan等[23]研究表明，以手术结果为“金标准”，口服对比剂的腹部CT在诊断Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）患者胃瘘方面具有与上消化道造影和食管胃十二指肠镜相似的诊断试验特征。本研究分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT检查对AP合并GIF的检出率达91.5%，诊断准确度达95.4%，显示出良好的诊断价值。与Dolan等[23]研究相比，主要差异及优势为：①不同的疾病、病程、观察部位及病理特点。SAP是一种炎症、坏死、感染的复杂疾病，多发生在疾病晚期，可广泛累及胃肠道。胃瘘是一种病因相对简单的并发症，RYGB患者发生胃瘘时，可通过早期CT检查进行早期发现。因此，两组患者的疾病类型（SAP与RYGB）、病程（晚期与早期）、观察部位（胃肠道与胃）、病理特征（炎症、坏死、感染与术后胃壁水肿、强胃酸引起的腐蚀、愈合不良）均有很大差异。②CT方法升级提高了检测准确度：前述研究仅使用口服造影剂，而本研究采用口服造影剂后静脉注射造影剂，提高了敏感度（91.5%比73.1%）、特异度（98.4%比95.2%）和准确度（95.4%比89.7%）。针对不同患者，建议个性化调整口服稀释碘剂的速度，如恶心、呕吐和胃肠动力欠佳者，适当调高碘剂稀释浓度和（或）减少单位时间内的口服容量，可较好地耐受并完成检查；将分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT检查应用于未来的临床实践中，可规范并简化AP合并GIF的诊断流程，降低漏诊以及误诊率，帮助早诊断、及时合理干预和改善预后；该方法也显示出良好的安全性，未来分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT检查可以推广运用于其他可致GIF的疾病，如外伤后的GIF、医源性损伤如经内镜逆行胰胆管造影后的十二指肠瘘和吻合口瘘等疾病的诊断，并可用于GIF治疗后复查、帮助评估临床疗效。

3.3 GIF的分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT征象与鉴别 造影剂外溢是血管增强CT用于判断有无活动性出血的常见征象。张璇等[24]使用口服造影剂CT全胃肠造影检查炎症性肠病患者的图像发现，受累肠段、肠壁异常强化、肠壁增厚等征象能够较好地显示炎症性肠病累及肠内肠外病变。Gupta等[22]报道预测AP患者GIF的CT特征包括肠壁增厚、肠壁最大厚度、胰腺外坏死灶中存在空气灶和坏死灶引起的肠移位或压迫。综合造影剂用途的基础知识，本研究在设计阶段考虑到GIF的病理生理过程应为胃肠壁连续性中断后-消化液和气体通过缺损的胃肠壁外溢-邻近组织积液积气-邻近脓腔形成，将CT方法升级，即加入口服稀释碘剂，GIF患者将会出现碘剂外溢相关的征象，预实验阶段和研究实施后回顾GIF患者的CT图像，均证实造影剂线样外溢，壁缺损致连续性中断，邻近脓腔造影剂影，邻近脓腔新增积液、积气是GIF的常见分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT征象。减少GIF漏诊、降低假阴性率、提高敏感度，是未来分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT诊断GIF最主要的提升空间。漏诊的原因可能包括瘘口小，瘘口以上存在高位胃肠道梗阻、瘘口周围坏死组织的堵塞等，导致碘剂外溢相关征象不明显，临床与放射科共同读片有助于提高敏感度。本研究中误诊率非常低，为2.13%（1/47），这1例误诊患者CT表现为十二指肠降段邻近的脓腔造影剂影，结合临床表现并随访30 d已排除GIF。因此，邻近脓腔造影剂影还需与出血、纤维钙化等情况进行谨慎鉴别，并注意溯源，有无邻近胃肠道壁缺损致连续性中断，有无造影剂线样外溢，结合临床表现和手术史（时机、术式和术中发现），避免误诊。本研究结果表明，分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT可早期、简单、无创、快速、准确诊断AP继发GIF，为临床诊疗提供更早、更精确和更可靠的影像依据。

3.4 本研究的局限性 首先，本研究为单中心的诊断试验研究，存在选择偏倚或潜在混杂变量，可能限制了研究结果在其他医疗机构的普遍适用性，有待未来其他机构的前瞻性研究在独立队列中验证分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT对SAP继发GIF的诊断稳健性和普遍适用性。其次，虽然本研究显示了相当好的安全性，但目前分时段口服稀释碘剂后全腹部平扫及增强多层螺旋CT在造影剂的选择和其他疾病的适应范围等方面尚无统一规范，后续更多相关随机对照研究的开展能够为GIF患者的精准诊断提供更多的临床证据支撑和理论指导。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突