超声造影诊断下肢淋巴水肿的研究进展

付文艳，王雅晳，段莎莎，施依璐，金之湲，张小杉

内蒙古医科大学附属医院超声医学科，内蒙古 呼和浩特 010050；*通信作者 张小杉 13947133133@163.com

下肢淋巴水肿是下肢淋巴系统发育异常或淋巴管受损，导致淋巴液异常引流积聚在肢体皮下组织[1]。下肢淋巴水肿全球患病人数达1.2亿，随年龄增长呈上升趋势，其中女性患病率较高，若未及时采取有效治疗，淋巴水肿会持续进展，严重影响患者生活质量[2-3]。早期诊断及治疗可缓解临床症状，避免疾病进展为慢性阶段。临床多通过询问病史、体格检查等进行诊断，但该病早期临床症状轻，皮肤无明显变化，增加了诊断难度，易造成治疗的延误[4]。

目前诊断下肢淋巴水肿的影像学方法较多，如X线淋巴管造影、CT、MRI淋巴显像、吲哚菁绿荧光淋巴造影、断层淋巴显像等，但均存在一定的应用局限性。随着超声技术水平的提高，其在淋巴相关疾病中表现出较高的诊断价值[5]。彩色多普勒超声技术简单、快捷、无创、重复性好，在临床中广泛应用。超声可应用声像图评估下肢淋巴水肿情况，但较难直接且完整地对各级淋巴管清晰显像从而进行诊断[6]，因此应用限制。随着超声技术水平不断提高，超声淋巴造影为下肢淋巴管显像应用提供良好的诊断依据。超声造影（CEUS）作为诊断组织器官血流灌注情况的新技术，具有便捷、实时、无辐射、重复性好的特点，目前已应用于淋巴管显像[7]。本文通过总结CEUS在下肢淋巴水肿的相关研究，对该领域相关最新进展进行综述。

1 下肢淋巴水肿的流行病因

下肢淋巴水肿的病理生理学改变主要为细胞外积聚大量蛋白质，影响氧气与营养物质正常输送，从而损伤信号途径，造成间质静水压力平衡异常使细胞死亡，发生炎症反应，加快成纤维细胞与平滑肌细胞增殖，病理解剖可观察到组织细胞呈纤维化排列，脂肪处于沉积状态[8-9]。由于破坏了皮肤的健全性与弹性，使损伤的创口迁延不愈，诱发皮肤坏死、慢性溃疡与反复发作的蜂窝组织炎、淋巴管炎。慢性溃疡是淋巴水肿进展为晚期常见的并发症之一，也是重要的感染源，使临床治疗难度增加[10]。继发性淋巴水肿主要为一些肿瘤性疾病和（或）治疗手段所致。盆腔肿瘤术后该病发病率水平与治疗方法密切相关，区域性淋巴结切除术后下肢淋巴水肿发病率较高[11]；在盆腔、腹股沟位置放疗后，超声检查发现局部组织纤维化显著，甚至有瘢痕出现，使淋巴循环系统功能受限导致下肢淋巴水肿[12]。

2 下肢淋巴水肿分期

按照国际淋巴学会（international society of lymphology，ISL）制订的不同程度分期：0期是淋巴水肿的早期阶段，此时患肢肿胀不明显，双侧下肢体积差异<20%，极少患者会有间歇性疼痛、疲劳、患肢沉重等临床症状；I期出现蛋白质的液体聚集造成患肢明显肿胀，甚至还出现可凹性水肿，将患肢向上抬高可显著缓解肿胀，患肢与正常下肢间体积差异为20%～40%；II期出现非可凹性水肿，皮肤可见显著纤维化，脂肪组织出现病理性增殖表现，向上抬高患肢无法缓解肿胀；III期患肢皮下组织增生，皮肤表现出皱褶、角化过度，出现疣状物与皮肤乳头状瘤等临床表现，与健康肢体比较体积显著改变超过40%，该阶段患者已进展为淋巴性象皮病，会造成下肢畸形，病情严重者会出现残疾等[13]。

3 CEUS在下肢淋巴水肿中的诊断应用

CEUS又称声学造影，通过造影剂注入管腔内增强液体散射回声，让部分组织的回声与周围回声异常而增加对比度，通过不同组织间灌注时相的差异，让造影剂清晰显像，从而达到鉴别诊断的目的。该技术已广泛应用于乳腺癌、甲状腺癌前哨淋巴结显像[14-15]。贾妍等[16]研究发现，在乳晕邻近皮下位置注射造影剂可充分观察到淋巴管情况，能够定量分析引流淋巴管。下肢淋巴肿胀浅淋巴管在分布深度及内径方面与乳腺较为接近，而目前采用CEUS评价肢体淋巴管的相关研究较少。部分研究发现，CEUS可诊断特异性淋巴系统畸形情况，而在淋巴特异性造影剂应用方面仍存在限制[17]。CEUS定量技术可通过光谱计算出皮肤组织的衰减系统与反向散射系数，经光学传感器对获取的CEUS数据处理后，淋巴水肿与诊断系数间存在正相关性[18]。综上，CEUS在下肢淋巴管异常时显像较好，取得的数据对下肢淋巴水肿具有一定的预测作用；可为临床提供诊断下肢淋巴水肿的检查方法，为治疗提供参考依据。

在下肢淋巴水肿诊断中，参考吲哚菁绿荧光淋巴造影技术的造影剂注射位置发现，指或趾蹼皮内注射可清晰显示病变部位[19]。张丽等[20]通过临床解剖学发现，内侧趾蹼注射回流区组织并不密集，起始淋巴管对造影剂吸收效率可达最大化，并将造影剂充分转移到下肢淋巴系统。曹严严等[21]使用CEUS诊断下肢淋巴水肿，也选择足部第1、2趾间趾蹼位置进行造影剂注射，可形成准确的CEUS成像。刘勇等[22]使用CEUS观察到浅淋巴管分布结果与上述研究相符，能清晰地观察下肢淋巴管发育及走行，进一步评估下肢淋巴水肿回流障碍情况，定位病变部位。Mori等[23]发现CEUS可清晰、实时地观察淋巴管走行及结构显像，观察皮下脂肪层出现叠瓦状结构，伴明显扩张、迂曲。按摩远端肢体后淋巴管中造影剂会在短期内快速流动，通过造影剂填充可清晰显示淋巴管的走行，至腹股沟位置可观察到淋巴管汇入浅淋巴结，淋巴结亦可观察到均匀一致的增强，能够清楚地观察到全程显影情况[24]。

CEUS与彩色多普勒超声相比，可确定淋巴阻塞部位、对淋巴管走行及结构清晰显像[25-26]；与同位素淋巴管、吲哚菁绿相比无辐射，并能显示自注射部位至最终汇入淋巴结的走行；与螺旋CT、MRI相比，可评估不规则形态的淋巴水肿肢体及患肢纤维化程度、准确鉴别水肿原因，且耗时短、对所有患者均适用；作为诊断“金标准”的X线淋巴管造影，因手术切口的损伤性及操作过程中会并发淋巴管炎、纤维化加重病情的缺点，且造影剂过敏者不能应用，使其应用范围受限。而CEUS为无创性操作，患者依从性很好，可利用其观察感兴趣区或者病变区。Jung等[27]研究报道，CEUS诊断下肢淋巴水肿的敏感度为84.3%，特异度为78.5%，准确度为80%。综上，随着CEUS的应用，其对淋巴管具有良好的显像价值及重复性好的优势，可作为评估下肢淋巴水肿的无创方法。

4 总结与展望

下肢淋巴水肿作为一种慢性、进行性疾病，目前关于本病的诊断影像学方法较多，但因各自优缺点不同而均存在部分应用受限。随着超声技术发展，CEUS在下肢淋巴水肿诊断中有较高的灵敏性，准确定位病变部位，可为需手术患者准确找出有效淋巴管，对临床具有很好的指导作用。但CEUS目前仍存在一些不足：关于下肢淋巴水肿诊断造影剂注射部位尚未统一；CEUS剂量的选择亦无统一报道，较大剂量患者不易耐受，低剂量影响其显像范围。以上不足仍待未来进行深入研究，为下肢淋巴水肿的诊断及治疗提供诊断依据。