督脉灸联合揉筋正脊手法在椎动脉型颈椎病(气虚血瘀型)治疗中的应用价值

赖春柏 赖斌 缪作雄 曾繁华 谢能翔 黄艳 郭琴 许峰 张统海

(赣州市中医院,江西 赣州 341000)

颈椎病好发于中老年女性,以颈肩痛、头晕、上肢或下肢麻木为主要表现,起病隐匿,病程长,严重者可导致瘫痪〔1〕。颈椎病类型主要包括神经根型、椎动脉型、混合型等,其中以椎动脉型最为常见。颈椎病是由椎间盘突出压迫椎动脉所致,由于椎动脉血流受阻,患者常表现为耳鸣、眩晕,患者多在坐姿不当、劳累时加重〔2〕。本病病机复杂,研究表明椎动脉型颈椎病患者多伴随血管内皮功能损伤,并且存在微循环障碍,二者相互作用,加速疾病进展〔3〕。临床对于椎动脉型颈椎病患者常采用保守治疗,可一定程度改善患者的临床症状,临床实践表明单纯的药物治疗效果有限,目前多通过联合疗法以提高效果〔4〕。中医认为本病隶属“颈痹”范畴,气滞血瘀是发病的关键,疾病日久正气亏虚,最终形成气虚血瘀证,而此是临床常见的中医证型〔5〕。推拿是本病的常用治疗手段,揉筋正脊手法是针对颈椎病制定的特色方案,督脉灸是一种特殊的灸法,对于脊柱疾病有较好疗效。督脉灸及揉筋正脊手法治疗椎动脉(VA)型颈椎病(气虚血瘀型)疗效显著〔6〕,本研究探讨督脉灸联合揉筋正脊手法在椎动脉型颈椎病(气虚血瘀型)治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2018年11月至2021年10月于赣州市中医院就诊VA型颈椎病(气虚血瘀型)患者随机分为两组各61例。本研究经医院伦理委员会批准,编号20180905。对照组严重程度:轻度41例,中度20例;观察组严重程度:轻度42例,中度19例。两组年龄、性别等一般资料无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2诊断标准〔7〕典型颈肩部疼痛,头晕,耳鸣等表现,转动颈部时加重;旋颈试验阳性。气虚血瘀型〔8〕:主要症状:颈项疼痛,头眩晕;次要症状:神疲倦乏,步态不稳,舌质暗,有瘀斑,苔白,脉细涩。

1.3纳排标准 纳入标准:(1)符合上述诊断;(2)年龄>40岁,知情同意本研究;(3)1个月内未接受其他临床研究。排除标准:(1)合并颈椎滑脱、强直性脊柱炎、颈椎椎体骨折等疾病者;(2)受试药物过敏者;(3)腰背部皮肤破损者;(4)既往已经行颈椎手术者;(5)精神障碍者;(6)美尼尔综合征、耳石症等病变导致眩晕。

1.4治疗方法 对照组:采用西医常规治疗,口服甲磺酸倍他司汀片(卫材药业,6 mg/片,批号20180803、20201004、20210206),1片/次,3次/d。观察组:在对照组基础上联合督脉灸及揉筋正脊手法治疗,揉筋正脊手法:揉筋,嘱患者取坐位,医师应用一指禅推法或滚法揉按,使颈部肌肉放松,用拇指揉拨患者的筋结点,沿足太阳经筋、足阳明经筋、足少阴经筋行平推法单向弧线疏通,依次点按百会、阿是穴、夹脊、风池、肩井、玉枕等穴位;正脊,操作者用一手肘臂托住患者下颌,另一手则扣于患者枕部,行拔伸操作,缓慢牵引并旋转3次,然后使颈椎旋向左侧,存在骨性阻感后停止,操作者突发用力旋板,听到清脆弹响声即为成功,一侧成功,然后尝试对侧正脊,方法同前。督脉灸:推拿完毕后嘱患者平卧于治疗床,暴露整个后背,选取“腰俞”穴为督灸止点,“大椎”穴为起点,采用75%医用酒精常规消毒后,将艾绒制备成圆锥形小艾炷(高18 mm,直径15 mm),1炷为1壮。将鲜姜切片制作成厚度2 cm的姜饼,贴敷于督脉穴位表面,将小艾炷置于姜片并点燃,持续10 min,各穴位灸3壮,两组均治疗4 w。

1.5观察指标 (1)比较两组治疗前后血清血栓素(TX)B2、内皮素(ET)-1、白细胞介素(IL)-6、一氧化氮(NO)改善情况,均用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定。TXB2、ET-1、NO测定试剂盒由上海羽朵生物公司提供(批号20180805、20190903、20210201);(2)比较两组治疗前后改良颈性眩晕症状与功能评估量表(ESCV)〔9〕评分、颈部残障指数量表(NDI)评分、中医总症状积分〔8〕改善情况,ESCV评分包括日常生活(14分)、头痛(满分2分)、颈肩痛(满分4分)、心理和社会适应(8分)、眩晕(16分),总分为44分,分值越高表示病情越重。NDI评分包含10个条目,各条目根据严重程度分为5级,以0～5分评估,总分50分,得分越高则功能障碍越严重。 症状积分:颈肩刺痛:选取长10 cm的刻度尺,根据患者疼痛程度选择对应的数字,2分:疼痛视觉模拟评分(VAS)<3分;4分:VAS≥3分且≤7分,6分:VAS≥8分。眩晕:2分:患者偶有头晕发作;4分:头晕反复发作;6分:持续头晕;肢端麻木:1分:偶有发作;2分:1 w存在时间3～5 d;5分:1 w存在时间大于6 d;乏力:1分:稍感乏力,可正常生活;2分:乏力明显,药物干预可缓解;3分:持续存在乏力且无法正常生活;(3)比较两组治疗前后基底动脉(BA)、VA平均峰流速等颈动脉血液流变学指标改善情,Philips经颅多普勒超声(iE33型)检测,探头频率2.0 MHz,由医院超声室检测;(4)比较两组治疗前后椎体屈伸活动范围、椎体水平位移、椎体角度位移改善情况,采用X线测定。

1.6临床疗效〔8〕治愈:头痛、眩晕感觉消失,颈椎功能明显缓解,ESCV评分降幅>90%,旋颈试验阴性;显效:临床症状有一定改善,ESCV评分降幅70%～90%,旋颈试验阴性;有效:症状稍缓解,ESCV评分降幅>30%且<70%,旋颈试验阳性;无效:治疗后症状体征未改善。

1.7统计学方法 采用SPSS21.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血清ET-1、NO水平明显比较 治疗前两组血清ET-1、NO水平差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前相比,治疗后两组血清ET-1水平明显降低,NO水平明显升高,且观察组ET-1水平明显较对照组更低,NO水平明显较对照组更高(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清ET-1、NO比较

2.2两组血清TXB2、IL-6比较 治疗前两组血清TXB2、IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前相比,治疗后两组血清TXB2、IL-6水平明显降低,且观察组TXB2、IL-6水平明显较对照组更低(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清TXB2、IL-6水平比较

2.3两组ESCV、NDI评分、中医总症状积分比较 治疗前两组ESCV、NDI评分、中医总症状积分差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前相比,治疗后两组ESCV评分、NDI评分、中医总症状积分明显降低,且观察组ESCV评分、NDI评分、中医总症状积分明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组ESCV评分、NDI评分、中医总症状积分比较分)

2.4两组颈动脉血流速度比较 治疗前两组颈动脉血液流变学指标差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前相比,治疗后两组两侧VA、椎BA明显升高,且观察组两侧VA、椎BA明显更高(P<0.05)。见表5。

表5 两组颈动脉血流速度比较

2.5两组颈椎功能比较 治疗前两组颈椎功能差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前相比,治疗后两组椎体屈伸活动范围明显提高,椎体角度位移、椎体水平位移明显降低,且观察组椎体屈伸活动范围明显高于对照组,椎体角度位移、椎体水平位明显低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组颈椎功能比较

2.6临床疗效比较 对照组总有效率(78.69%,其中治愈、显效、有效、无效分别为19、16、13、13例),与观察组总有效率(95.08%,其中治愈、显效、有效、无效分别为26、21、11、3例)差异有统计学意义(χ2=5.827,P=0.016)。

3 讨 论

颈椎是活动量最大的脊柱节段,随着年龄的增长,颈椎退行性病变不断累积,颈椎病发生率随之升高,尤其以5～6、4～5段为主〔10〕。VA型颈椎病患者是因VA受压或刺激而引起动脉血管供血障碍,从而产生头痛、眩晕等一系列临床症状。对于此类患者而言,促进颈动脉血供恢复是治疗的重点,由于颈椎手术风险大,且手术创伤较大,因此内科干预仍是颈椎病的首选方案。目前认为,以甲磺酸倍他司汀片为代表的扩血管药物有助于改善脑部供血,是本病的一线用药。倍他司汀可促进局部血液循环,改善前庭系统供血,抑制血小板聚集,消除眩晕、耳鸣等症状〔11,12〕。

VA型颈椎病患者主要表现为椎-BA供血不足,VA颈椎病存在长期微炎症状态,当颈动脉血流速度降幅失代偿时可导致炎性因子失衡加剧〔13〕。IL-6是在促进炎症反应增强方面发挥着重要作用,被视为炎症启动因子,颈椎病患者体内IL-6表达活化,其水平升高可使肥大细胞脱颗粒,刺激炎性渗出,增加血管通透性,从而引起组织水肿〔14〕。炎症反应持续存在可引发血液高凝状态,血小板功能活化是形成高凝状态的基础,TXB2来源于活化的血小板,其表达水平与血液循环的黏滞性呈正相关〔15〕。IL-6可促进自由基生成,致使血管内皮损伤,增加血小板黏附率,进而表现为TXB2水平显著升高〔16〕。本研究结果证明,联合督脉灸及揉筋正脊手法治疗椎动脉型颈椎病患者改善炎症反应效果更佳。

血管内皮功能损伤可引起血管舒缩失调,ET-1、NO水平处于动态平衡在维持血管正常舒缩方面发挥着重要作用〔17〕。ET-1是血管内皮细胞分泌的活性多肽,具有强烈的血管收缩作用,VA型颈椎病患者血液中ET水平显著升高〔18〕。研究表明,ET-1对于脑部血管的敏感性较高,其数值升高后可使脑部小动脉显著收缩,从而导致循环缺血,引起眩晕等症状〔19〕。NO可结合血管平滑肌相关受体,调节血管的流速、流量及阻力,是机体内舒张血管的重要物质,其数值降低时血管舒张功能减退〔20〕。椎-BA血流速度是评估脑血流情况的重要指标,有学者发现后颈椎病患者椎-BA、左VA血流速度均降低,随着颈椎病好转后血流速度明显改善〔21〕。吴树钦等〔22〕发现,VA型颈椎病患者VA血流速度改变,收缩期峰流速降低,其数值随病情产生变化。本研究结果证明,联合督脉灸及揉筋正脊手法治疗VA型颈椎病患者可显著改善血管内皮功能。

古代中医文献中很早便已有较多关于该病的记载,本病隶属于“眩晕”“痹症”范畴,与“痰、虚、风、火”等因素相关。头为天象,诸阳会焉,若杂则钝,若清则灵,凡瘀阻清窍、精血内虚、六气外袭、痰浊内停,皆能导致清阳不升,从而发病。《黄帝内经》认为眩晕属肝所主,最早提出“痹症”,与髓海不足、邪中等因素相关。《仁斋直指方论》:“瘀滞不行,皆能眩晕”,认为久病多瘀血,而瘀血与眩晕密切相关,患者颈部瘀血内生,从而形成瘀血阻络证,《景岳全书》首次提出“无虚不能作眩”。久病正气亏虚,气虚则血行不畅,因此患者多表现为气虚血瘀证,单用西医治疗忽视了体质变化。艾灸是中医特色外治法,是药物治疗的重要补充,“药之不到,针之不及,必须灸之。”《医学正传·医学或问》曰:“虚者灸之,使火气以助元阳也”。本病病位在脊柱,督脉督一身之阳,治疗时应从督脉入手,《黄帝内经》:“病在督脉治督脉,治在骨上”。督脉为十二经之纲领,通过背俞穴联系五脏六腑。中医认为血得热行,艾绒有温阳散寒、通络止痛功效,铺设生姜于督脉,则温阳散寒之力增。督脉灸是艾灸优化而来,选取督脉穴位,艾热通过姜片刺激穴位,振奋元阳,调节督脉而达到治疗目的。督脉灸治疗时选择“腰俞”穴为督灸止点,“大椎”穴为起点,具有,其中腰俞为肾元气所在,艾灸腰俞可刺激肾脏功能,促进元气修复。揉筋正脊手法是我院治疗本病的特色推拿手法,其中百会穴位于头顶最高处,阳气汇集之处,具有提神醒脑、平肝熄火功效,是人体督脉经络的重要穴位之一,治疗多种疾病的首选穴位;阿是穴是痛点最显著的地方,瘀血积聚,推拿阿是穴有助于瘀血快速清除;夹脊穴可调节脏腑功能,且位于脊柱附近,是瘀血等病邪积聚之处,推拿治疗时还可通过刺激穴位达到近治作用,发挥化瘀通络功效;风池穴是祛风之要穴,具有疏肝熄风、醒脑开窍功效;肩井、玉枕均是治疗颈椎病的常用穴位,具有化瘀通络、消肿止痛功效。揉筋正脊手法治疗时应用一指禅推法或滚法揉按颈部肌肉,揉拨,运用平推法沿足太阳经筋、足阳明经筋、足少阴经筋循经单向弧线疏通,并采用正脊治疗。筋正脊手法可缓解筋骨痉挛、通利关节,手法推拿产生的热量可激发阳气,疏通督脉经气,还能调节颈椎软组织及关节位移,缓解颈部压迫,恢复颈椎生物力学平衡〔23〕。夹脊穴深层分布脊神经及动静脉丛,刺激时促进颈部血管舒缩功能,缓解颈部肌肉张力〔24〕;风池穴位于椎动脉,刺激风池穴可扩张椎-BA系统毛细血管网,改善脑部血供〔25〕;阿是穴可改善颈部微循环,促进脑部血供恢复。

督脉灸及揉筋正脊手法的作用机制主要包括〔26～30〕:(1)有助于减轻炎症反应,降低IL-6水平,抑制TXB2,减轻高凝状态;(2)督脉灸及揉筋正脊手法可调节ET-1、NO,调节血管内皮功能,提高临床疗效;(3)督脉灸及揉筋正脊手法有助于改善脑部供血,促进病情好转。