伊伐布雷定联合比索洛尔治疗老年缺血性心肌病心力衰竭的疗效

贾丽丽 王亚琦 张永忠

(1石家庄医学高等专科学校,河北 石家庄 050000;2新乐市医院心内科)

目前普遍认为,心肌纤维增生及组织营养性萎缩是缺血性心肌病患者出现心功能不全、左右心室异常性扩张及其收缩功能障碍的直接原因〔1〕。此外,研究表明,缺血性心肌病还会使患者出现心力衰竭,提高猝死风险〔2〕。缺血性心肌病心力衰竭患者的预后较非缺血性心肌病患者更差〔3,4〕。伊伐布雷定与比索洛尔是近年用于治疗缺血性心肌病与心力衰竭的常用药物,其中伊伐布雷定可通过阻滞起搏电流的方式,控制患者心率改变;比索洛尔是一种β受体阻滞剂,可改善心肌灌血,稳定心力衰竭症状〔5〕。但临床观察发现,即使实施治疗后缺血性心肌病心力衰竭患者不良预后发生率仍处于较高水平。本文拟分析伊伐布雷定与比索洛尔联合用药治疗老年缺血性心肌病心力衰竭的疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 本研究为前瞻性随机对照研究,以新乐市医院心内科2021年9月至2022年8月老年缺血性心肌病心力衰竭患者作为研究对象。纳入标准:①符合文献〔6〕中缺血性心肌病标准;符合文献〔7〕中心力衰竭标准。②经评估美国纽约心脏学会(NYHA)心功能分级〔8〕≤Ⅲ级;③患者及家属了解研究目的,并签署知情同意书参与研究;④首次出现缺血性心肌病心力衰竭;排除标准:①近期接受过抗心力衰竭、心肌缺血治疗;②经评估需接受植入型心律转复除颤器、左室辅助装置类非药物治疗;③合并心肌炎、心包炎等其他种类心脏疾病;④无法耐受研究药物治疗;⑤合并先天性心脏疾病;⑥合并器官功能障碍;⑦合并免疫系统障碍、出血性倾向;⑧合并严重恶性疾病;⑨合并急慢性感染性疾病;⑩合并药物、酒精滥用史;既往接受过心脏手术;神志不清,无法完成相关检测。剔除标准:①未严格遵照研究计划进行治疗;②治疗期间病情加重,需改用其他治疗方案;③未完成后续复诊检查。

根据上述标准共纳入502例患者,根据随机数字表法分为试验组和对照组。研究期间,试验组因病情加重改用其他治疗方案1例,对照组未有脱落。最终有效样本容量:试验组250例,对照组251例。试验组男143例,女107例;年龄61～70岁,平均年龄(66.37±1.33)岁;体质量指数(BMI)22～34 kg/m2,平均(29.93±4.26)kg/m2。对照组男132例,女119例;年龄60～75岁,平均年龄(66.35±1.46)岁;BMI 22～35 kg/m2,平均(30.30±4.23)kg/m2。两组年龄、性别、BMI差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2治疗方法 两组均接受常规治疗,包括:利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等;并针对合并基础疾病的患者,给予控压、降糖、调脂治疗。在此基础上,对照组予以富马酸比索洛尔胶囊(北京金城泰尔制药有限公司,2.5 mg)治疗。用药原则:从小剂量开始后逐渐加量;用法用量:起始剂量:2.5 mg,1次/d,逐渐增加剂量至10 mg,每日用药次数不变,以10 mg为维持剂量。在对照组基础上,试验组加用伊伐布雷定片(重庆德诚永道医药有限公司,5 mg,国药准字H20213822),5 mg/次,2次/d。两组均需接受连续3个月治疗。

1.3观察指标 ①心功能分级:于治疗前、治疗3个月后次日参照NYHA心功能分级标准进行心功能分级评定:Ⅰ级(日常活动不受限;一般活动并不会引起心力衰竭表现)、Ⅱ级(轻度受限,一般活动出现乏力、呼吸困难等表现,休息时无)、Ⅲ级(受限明显,低于一般活性即引发心力衰竭症状)、Ⅳ级(无法进行活动,休息也会出现心力衰竭症状)。②心功能指标:于治疗前、后使用彩色多普勒超声诊断仪(长沙德唐医疗器械有限公司,型号:DT-578)检查左心室舒张末容积(LVEDV)、左心室收缩末容积(LVESV)、左心室射血分数(LVEF)。③心力衰竭程度:治疗前、治疗后,抽取3 ml空腹肘静脉血,离心后取上层清液使用免疫分析仪(深圳天辰医疗科技有限公司,CL-2000,粤械注准20192220656)检测血清N末端B型利钠肽(NT-proBNP)水平。④心肌损伤标志物:治疗前、治疗3个月后常规取血、离心检测患者的心肌肌钙蛋白(cTn)I、肌红蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。⑤不良反应:记录研究期间两组患者出现的头晕、头痛、睡眠异常、直立性低血压、肌肉痉挛情况。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验、秩和检验。

2 结 果

2.1心功能分级 治疗前,试验组心功能分级Ⅱ级89例、Ⅲ级161例;对照组Ⅱ级102例、Ⅲ级149例,两组差异无统计学意义(Z=1.160,P=0.246);治疗后,试验组心功能分级较对照组明显更优(Ⅰ级30 vs 6例、Ⅱ级125 vs 129例、Ⅲ级95 vs 116例,Z=2.865、P=0.004)。

2.2心功能指标 治疗前,两组LVESV、LVEDV、LVEF差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组LVESV、LVEDV均下降,LVEF较治疗前上升,且相较于对照组,试验组上述指标更优,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前、后心功能指标比较

2.3两组心力衰竭程度 治疗前,试验组和对照组NT-proBNP差异无统计学意义〔(650.19±21.34) vs (650.52±19.36)pg/ml,t=0.179、P=0.858〕。治疗后,试验组和对照组NT-proBNP均显著下降〔(400.36±20.35) vs (450.36±18.39)pg/ml,t=134.904、121.886,均P<0.001〕;且相较于对照组,试验组显著更低(t=28.848,P<0.001)。

2.4两组心肌损伤标志物比较 治疗前,两组cTnI、Mb、CK-MB差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组cTnI、Mb、CK-MB较治疗前均降低,且相较于对照组,试验组更低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前、后心肌损伤标志物比较

2.5不良反应 试验组不良反应发生率与对照组比较差异无统计学意义〔5例(2.00%) vs 2例(0.80%);其中试验组头晕和头痛、直立性低血压、肌肉痉挛各1例,睡眠异常2例;对照组头晕和头痛2例;χ2=0.588、P=0.443〕。

3 讨 论

心功能分级、LVESV、LVEDV及LVEF是反映缺血性心肌病心力衰竭患者心功能变化的常见指标。本研究说明伊伐布雷定联合比索洛尔可有效改善患者心功能。李明等〔9〕研究中指出,β受体密度不足是引起心功能障碍的重要原因。而比索洛尔是一种β受体阻滞剂,可在短时间内升高患者体内的受体密度,从而提升β受体对肾上腺素的敏感性,逆转环磷酸腺苷-蛋白激酶A信号通路表达、纠正患者体内G蛋白耦联受体激酶及其他受体水平,继而改善患者的心功能〔10～12〕。除此之外,起搏通道的开放与窦房结细胞自动除极化具有紧密联系,而起搏电流越大,患者舒张期内动作电位的变化斜率越大,而除极到达的时间越早,进而表现出心力衰竭症状〔13〕。因此,单纯采用比索洛尔治疗缺血性心肌病心力衰竭患者,无法获得满意的治疗效果。而伊伐布雷定作为电流抑制剂,可进入细胞内侧,达到作用靶位,阻断离子通道的开放数量,减少离子的跨膜转运,从而降低调节舒张期内动作电位的变化斜率,改善患者心肌细胞的自律活动,进一步改善患者的心功能〔14～16〕。可见伊伐布雷定与比索洛尔分别从提高β受体密度及降低离子流等多角度提高缺血性心肌病心力衰竭患者的心功能。

cTnI、Mb、CK-MB是临床上反映心肌损伤程度的常用指标,正常情况下cTnI、Mb、CK-MB广泛存在于心肌细胞内,但当患者心肌细胞的完整性及功能遭到破坏时,心肌损伤标志物会进入血液中,进而呈现出升高状态。本研究说明伊伐布雷定联合比索洛尔可有效降低患者心肌损伤程度。分析原因,比索洛尔可重建β受体与α受体间的比值平衡,降低去甲肾上腺素与α受体结合,减少其对心肌细胞的诱导效应,阻滞心肌细胞出现肥大、凋亡,进而改善患者心肌损伤程度〔17,18〕。不仅如此,比索洛尔还可抑制患者的血管紧张素醛固酮系统,下调患者体内盐皮质激素及血管紧张素的水平,进一步降低心肌细胞的损伤。此外,炎症因子继发出的炎症层级效应是导致患者心肌细胞损伤的重要机制之一。而伊伐布雷定可通过下调患者心肌细胞中炎症因子水平,纠正患者体内血管微环境紊乱,保证血管内皮功能,减少脂质斑块在血管内的淤积,进而阻滞其动脉粥样硬化进程,抑制其心肌细胞损伤。因此,伊伐布雷定联合比索洛尔可通过降低患者炎症因子水平、改善相关受体比值的方式,降低心肌损伤程度。

本研究结果说明,伊伐布雷定联合比索洛尔可有效缓解患者心力衰竭程度,分析与其二者联合有效提升患者心功能,改善心肌损伤程度有关,且联合用药有较高的安全性。