牵正散对急性脑梗死血清脂蛋白相关磷脂酶A2和核因子κB蛋白水平的影响

李 晨

(广州市中西医结合医院,广东 广州 510801)

急性脑梗死的特征是急性发作,高发病率,高致残率和高死亡率,给个人和国家带来沉重负担,我国急性脑梗死的发病率占脑血管疾病的70%～80%[1]。因此,及时的针对性治疗已成为脑梗死研究的重点。中医认为急性脑梗死为风痰阻络、气滞血淤、痰瘀互结,牵正散是我国传统中医药方,功能为活血祛瘀,通脉活络;临床上用于淤血阻络、中风偏瘫、胸痹心痛以及视网膜中央静脉阻塞症、脑梗死后遗症等[2-3]。研究表明,炎性细胞因子级联是急性脑梗死患者血栓形成的主要原因。因此,减少炎性反应是急性脑梗死的治疗重点。核因子κB(NF-κB)在所有细胞中都有表达,是必需的转录因子,在调节炎性细胞因子的合成和表达中具有重要功能[4-5]。在细胞刺激后,NF-κB被激活并转移到细胞核中,并与靶基因的反应元件结合以启动基因转录进而介导炎性介质的释放[6]。如白细胞介素-2(IL-2)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤细胞坏死因子-α(TNF-α)。多项研究已发现NF-κB在急性脑梗死患者中被激活。脂蛋白相关的磷脂酶A2(Lp-PLA2)是一种新的炎性反应标志物,是急性脑梗死的独立危险因素[7]。近年来,其在动脉粥样硬化性心血管疾病以及脑血管疾病的治疗中广泛应用。目前尚无关于牵正散影响急性脑梗死患者NF-κB、Lp-PLA2水平的研究。因此,本研究拟重点探讨牵正散对NF-κB、Lp-PLA2的影响,为牵正散治疗急性脑梗死患者的疗效以及相关机制提供理论临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:本研究采用双盲法,将2020年8月～2022年5月广州市中西医结合医院急性脑梗死患者140例误为研究对象。男73例,女67例,年龄52～64岁,平均(58.45±6.65)岁;并发高血压80例,糖尿病57例,高血压合并糖尿病43例;平均神经功能缺损评分为17.53±3.58;梗死部位为基底节梗塞63例,脑叶梗死37例,脑干梗死30例,小脑梗死10例。据随机临床试验建议的样本量公式,考虑Ⅰ型误差5%(α= 0.05),Ⅱ型误差20%(β= 0.20;功效=80%),以及作为关键变量血清Lp-PLA2和超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平,计算出对照组70例,牵正散组70例。对照组、牵正散组在性别、年龄、BMI、发病时间、收缩压、舒张压糖尿病史、吸烟史、饮酒史、梗死部位等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究根据赫尔辛基宣言进行,并经本院伦理委员会批准。所有研究参与者及家属均签署知情同意书。纳入标准:符合中华医学会第四届脑血管病学术会议确定的脑梗死诊断标准;72 h内发病;通过颅骨计算机断层扫描(CT)或核磁共振成像(NMRI)未检测到脑出血;神经功能缺损评分在5～22分之间;所有参与者签署知情同意书。排除标准:入院前3个月有脑出血病史;有心肌梗死或其他心脑血管疾病;血压高于200/100 mmHg;心脏、肝、肺和(或)肾脏的严重功能障碍;使用类似的抗炎药或改善微循环的药物;临床数据不完整或治疗计划改变。

1.2方法

1.2.1治疗方法:对照组接受常规治疗,包括控制血压、血脂、血糖,阿司匹林(拜耳医药保健有限公司;国药准字J20130078;入院剂量:300 mg/次;入院后剂量:100 mg/次)抗血小板凝集治疗,胞磷胆碱钠胶囊(山东齐鲁药业有限公司;国药准字H20020220;0.2 g/次,3次/d)改善脑组织缺血缺氧治疗,使用20%甘露醇或甘油果糖等以维持水电解质平衡等;同时予以正确的生活方式及低脂饮食指导。牵正散组在对照组的基础上给予牵正散,药方为:白附子 20 g、僵蚕20 g、全蝎4 g;其中,气虚者加黄芪(26例),肝阳上亢加钩藤、石决明(15例),肝肾亏虚加生地、桑寄生、川断(29例)。水煎,1剂/d,分早晚2次餐后口服,治疗4 w。

1.2.2神经功能评分:使用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评估两组患者入院时和治疗后14 d的神经功能缺损评分。同时,采用日常生活活动量表(ADL Scale)及中国卒中量表(CSS)评分对两组患者入院时和治疗后14 d的日常生活活动进行评分。

1.2.3疗效评价:使用NIHSS的神经系统损伤评分来评估患者的神经功能:NIHSS评分降低91%～100%,病残程度为0的被视为治愈;NIHSS分数降低了45%～90%,病残程度为1～3的被认为显著改善;NIHSS分数降低18%～44%被认为是改善;NIHSS分数降低不到17%被认为无效。总有效率=(治愈例数+显著改善例数+改善例数)/总例数×100。

1.2.4不良反应记录:记录不良反应发生情况,包括黑便、便血、肝功能异常、皮疹、恶心、呕吐等。

1.2.5指标测定:使用市售的酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒(R&D Systems Inc)对对照组和牵正散组在治疗前后的细胞因子Lp-PLA2、NF-κB、IL-2、IL-6、TNF-α水平进行检测。

1.3统计学分析:应用SPSS20.0软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组一般资料比较:差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组治疗前后神经功能相关指标比较:与治疗前比较,治疗后对照组、牵正散组NIHSS评分、CSS评分降低,ADL评分升高,差异有统计学意义(P<0.05);与对照组比较,牵正散组治疗后NIHSS评分、CSS评分降低,ADL评分升高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后神经功能相关指标比较分)

2.3两组疗效比较:牵正散组总有效率与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组疗效比较[n(%),n=70]

2.4两组不良反应比较:牵正散组总不良反应率与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应比较[n(%),n=70]

2.5两组治疗前后血清Lp-PLA2、NF-κB水平及相关炎性因子指标比较:与治疗前比较,治疗后对照组、牵正散组血清Lp-PLA2、NF-κB、IL-2、IL-6、TNF-α水平降低,差异有统计学意义(P<0.05);与对照组治疗后比较,牵正散组治疗后血清Lp-PLA2、NF-κB、IL-2、IL-6、TNF-α水平降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后血清Lp-PLA2、NF-κB水平及相关炎性因子指标比较(n=70)

2.6Lp-PLA2、NF-κB与各指标的相关性分析:Lp-PLA2、NF-κB与ADL评分负相关关系明显,与CSS评分、NIHSS评分、IL-2、IL-4、TNF-α正相关关系明显,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 Lp-PLA2、NF-κB与各指标的相关性分析(n=70)

3 讨论

中医认为急性脑梗死为风火上扰、痰瘀互结、风痰阻络之症;牵正散以活血通络、清通活络为主,补气为辅。它的成分是白附子、僵蚕、全蝎,其可降低血液黏度,增加血流量,清除自由基并改善微循环,扩张血管,减少血小板聚集,抑制血栓形成[8]。此外,牵正散可抑制炎性细胞因子的表达和由此产生的炎性级联反应,并减少对细胞器官和器官的损害[9]。国内外大量研究表明,牵正散可以调节脑能量代谢,保护线粒体,促进缺血区域的血流正常,抑制氧化应激和血小板聚集,并防止神经细胞的凋亡;中国学者发现牵正散作用于多个炎性反应活性靶标而发挥神经保护作用[10]。此外,一些学者发现牵正散治疗急性脑梗死的有效率可以达到76%～96%[11],这与本研究一致。急性脑梗死发生多种病理生理学效应,如细胞内Ca2+超载,兴奋性氨基酸的毒性作用,炎性反应,氧自由基破坏,细胞凋亡和能量耗竭,在体内导致一系列缺血级联反应,严重损害神经组织。牵正散可以诱导神经细胞增殖,分化和定向迁移,形成良性循环;牵正散在轴突的生长和再生中起关键促进作用[12]。本研究与上述结论一致。

研究表明,血清炎性细胞因子的大量释放可能是急性脑梗死患者高致残率和死亡率的主要原因。IL-2是主要的促炎细胞因子,并且已经证明脑梗死患者的血清IL-2水平显著升高,与脑梗死的发展有关。IL-6是由血管内皮细胞和巨噬细胞分泌的炎性细胞因子,在急性脑梗死患者的血清中高表达,与脑梗死的大小和神经功能缺损的程度呈正相关[13]。在脑动脉硬化和梗死的发展过程中,内皮细胞的损害,低密度脂蛋白的氧化以及单核巨噬细胞的迁移可能导致这些巨噬细胞和神经细胞大量分泌TNF-α;此外,脑梗死患者血清中的TNF-α水平与梗死面积呈正相关。在本研究表明牵正散可有效减轻脑组织细胞因子诱导的炎性级联反应,可以避免颅神经细胞受损并减少残疾和死亡率。

NF-κB是真核细胞中高度保守的转录因子,在免疫反应和细胞发育中起重要作用。在正常的生理条件下,细胞质中存在NF-κB亚基,当细胞受到外部刺激时,NF-κB迅速转移到细胞核中,并与DNA反应元件结合,从而激活下游基因的转录和炎症细胞因子。NF-κB的显著降低表明牵正散对NF-κB炎性反应信号通路有影响,可能进一步降低炎性细胞因子的水平(IL-2、IL-4、TNF-α)[14-15]。Lp-PLA2是一种非Ca2+依赖性的丝氨酸酯酶,具有促进甘油磷脂sn-2位点的酯键水解和血小板活化的功能[16]。Lp-PLA2活化血小板活化因子,促进血栓形成和加重炎性反应进展,并诱导抗动脉粥样硬化。Lp-PLA2与高密度脂蛋白(HDL)结合促进血液中的氧化磷脂表达,加重血脂的积累,激活吞噬细胞中的炎性介质,并促进泡沫细胞的形成。一项关于缺血性脑卒中的研究表明,缺血性中风组的Lp-PLA2血浆水平显著高于对照组[17],这在大动脉粥样硬化性脑卒中患者中更为明显。因此,Lp-PLA2也可能是中枢神经系统功能早期退化的危险因素。最新研究表明Lp-PLA2水平可能是检测成人无症状脑动脉狭窄的潜在生物标志物[18]。此外,有国外研究报道Lp-PLA2水平是缺血性脑卒中的新的独立预测因子[19]。近期研究发现,Lp-PLA2水平增加与血流动力学改变相关,如血细胞数量急剧增加、血细胞比容增加、血液黏度增加,本研究中,牵正散明显降低Lp-PLA2水平,这说明牵正散在急性脑梗死的治疗中有效降低血清炎性反应和改变血液流变学的效果。本文数据表明牵正散可显著提升脑梗死疗效,值得在临床上应用。

综上所述,牵正散治疗急性脑梗死患者的疗效良好;其机制可能与牵正散降低NF-κB、Lp-PLA2水平,进而抑制炎性反应以及改变血流动力学有关。