早期胃肠康复对脓毒症伴急性胃肠损伤机械通气患者胃肠功能及炎性因子水平的影响

黄嘉正,吕柏成,冯文聪,冯桂芳,吕 舸,杨春梅

(鹤山市人民医院重症医学科,广东 江门 529700)

脓毒症是一种全身炎症反应综合征(SIRS),可分脓毒症、脓毒性休克和严重脓毒症,疾病突发性强,来势极凶,死亡率高[1]。据调查显示,其死亡率已高过心肌梗死,近年对其治疗技术有所进展,但脓毒症病亡率仍超过30%[2-3]。机械通气是医治脓毒症的关键方式,可通过保护肺脏、改良内部环境及增强氧输送(DO2)等多渠道降低多器官功能障碍综合征(MODS)风险,于脓毒症患者预后改善至关重要[4]。而急性胃肠损伤(AGI)则是脓毒症机械通气患者最多发的并发症之一,AGI的发生加剧全身炎症反应及器官功能障碍,从而加重病情,导致机械通气增时,增加病亡率[5],相关研究也证实脓毒症及机械通气均为AGI的危险因素。就目前研究显示,药物治疗AGI的效果欠佳,但刘丹蕾等[6]指出早期胃肠康复不仅可降低脓毒症机械通气患者AGI发生率,在改善AGI症状上也有明显获益,但与之相关临床研究仍然相对少见。本研究采集资料,以胃肠功能及炎性因子为主要观察指标,探究早期胃肠康复在脓毒症伴AGI中的应用价值,以期为脓毒症机械通气患者的胃肠管理及预后改善提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年12月～2021年3月入院治疗的120例脓毒症伴AGI的机械通气患者为研究对象。纳入标准:年龄18～75岁;机械通气时间≤24 h;契合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[7]有关指标;患者或亲属知情且自愿。排除标准:AGI分级包含Ⅳ级且超过的严重病例;近1个月患急性胃肠道病或有胃肠道切除史;免疫力低或长久服用免疫抑制剂者;酗酒、吸毒、药物依赖或精神失常患者;恶性肿瘤、恶液质或慢性病末期。将120例患者按随机数字表法分对照组和观察组各60例。对照组男31例,女29例;年龄37～76岁,平均(50.79±5.89)岁;AGI分级Ⅱ级44例,Ⅲ级16例。观察组男39例,女21例;年龄46～82岁,平均(66.17±12.35)岁;AGI分级Ⅱ级50例,Ⅲ级10例。两组基本信息比较差异无统计学意义(P>0.05),本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法:对照组按常规临床路径接受规范诊治:入院12 h后进行肠外营养供给,于中心静脉输入脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液1 440 ml(华瑞制药有限公司,国药准字J20090046),1次/d,另每日经管饲予肠内营养乳剂(TPF),剂量10 ml/h,实时监测,据患者情况逐日递增至必须量。观察组在对照组基础上进行早期胃肠康复治疗:肢体运动,上肢开展握拳、举臂、屈肘等运动抗阻力,下肢使用自动康复机(PT-2-AW型,北京宝达华),按Ramsay镇静和肌力评分,Ramsay评分1～3分且肌力≥2级者开展主动运动,根据患者耐受性调整阻力值,时间40 min/次,1次/d;Ramsay评分≥3分且肌力≤2级者开展被动运动,转速20转/min,时间40 min/次,1次/d,至Ramsay及肌力正常后转主动运动。腹部推拿,患者半卧,由康复师对患者进行推拿,用拳背以肚脐为中心沿升结肠等各种结肠顺时针方向按腹,深度在3.5～4 cm,20 min/次,2次/d。中频电刺激(NMES),患者躺卧,掀衣至胸下肚脐以上,使用中频电疗仪(北京祥云佳友医疗器械),把电极放至病患脐部两边,电疗以6kHz频率,结合患者耐受性及肌肉收缩度适时调动参数,15 min/次,1次d。

1.3观察指标

1.3.1临床症状:分别于干预前、后进行AGI评分、APACHE Ⅱ评分、肠鸣音评分,其中AGI评分评价内容包括反流(2分)、禁食(1分)、腹胀(2分)、便秘(2分)、腹泻(2分)、胃肠减压(1分)、胃潴留(2分)、肠鸣音降弱(1分)或消失(1分)及腹痛(2分),总分0～16分,轻度1～4分,中度5～9分,重度≥10分;APACHE Ⅱ评分总分为0～71分,评分越低患者病情越轻;肠鸣音评分依据肠鸣音次数评价,1分即3～5次/min、2分即2次/min或>5次/min、3分即1次/min、4分即0次/min,总分0～4分。

1.3.2胃肠功能评价:对两组干预前、后使用膀胱测压法间接检测腹内压(IAP),并在干预前、后取患者空腹时4.0 ml静脉血,用酶联免疫吸附法(ELISA)测血清D-乳酸水平;试剂盒购自美国Sigma公司。

1.3.3炎性因子:分别在干预前、后取病患晨间空腹肘静脉血5ml,放于无菌促凝管中并迅速离心,用罗氏601电化学发光仪检测降钙素原(PCT),702罗氏生化仪检测C反应蛋白(CRP)、尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr);试剂盒均为罗氏原装试剂。

1.4统计学方法:统计分析软件为SPSS25.0,采用t及χ2检验。

2 结果

2.1两组干预前、后临床症状比较:干预前两组AGI、APACHE Ⅱ、肠鸣音评分差异均无统计学意义(P>0.05);干预后两组AGI、APACHE Ⅱ、肠鸣音评分均比干预前显著下降,且观察组AGI、APACHE Ⅱ、肠鸣音评分明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前、后AGI、APACHE Ⅱ、肠鸣音评分比较分)

2.2两组干预前后胃肠功能比较:干预前两组IAP、D-乳酸差异均无统计学意义(P>0.05);干预后两组IAP、D-乳酸均比干预前显著下降,且观察组IAP、D-乳酸显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前、后胃肠功能比较

2.3两组干预前后炎性因子水平比较:干预前两组PCT、CRP、BUN及SCr水平差异均无统计学意义(P>0.05);干预后两组PCT、CRP、BUN及SCr水平均比干预前显著下降,且观察组PCT、CRP、BUN及SCr水平显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后炎性因子水平比较

2.4两组机械通气及治疗结局比较:两组ICU病亡率、机械通气时间、呼吸机依赖情况和ICU住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组机械通气及治疗结局比较[n(%),n=60]

3 讨论

AGI是脓毒症机械通气患者常见并发症状,可致腹泻、出血、腹胀和返流等一系列胃肠道反应[8];同时,胃肠道作为AGI的触发地,也是人体重要的免疫器官及细菌储存地,其肠黏膜有屏障作用,可阻断肠腔内的毒素和细菌,但脓毒症伴AGI机械通气患者,因缺血被动灌注遭损伤及炎性因子大量释放,胃肠道生态系统被打破致肠黏膜不停受损,进而大量毒素、细菌等进入,直接加重病情,危害患者生命,研究指出较单纯脓毒症患者,伴AGI的脓毒症患者病情进展更快、死亡率更高[9-10]。目前大量研究发现,对该类患者进行药物治疗效果欠佳,且当前针对脓毒症伴AGI患者的药物治疗也无权威共识[11-12]。近年胃肠康复在AGI中的应用引起临床重视,如王艳等[13]研究指出腹部推拿按摩等胃肠康复辅助营养支持方案可在一定程度上减缓AGI,改善患者病生理状态。

IAP越高可致体循环内压力降低,引发供氧耗氧不均,也引起腹腔内容物增多;在肠道破损失去屏障功能时,肠道菌群体失衡,细菌增生,DAO从胞质内入血,D-乳酸被大量分泌入血,二者升高表示胃肠破损严重,反之则表示胃肠功能在修复状态[14-15]。基于本研究结论说明早期胃肠康复可缓解脓毒症伴AGI机械通气患者临床症状、促进胃肠功能修复,更利于胃肠功能改善。分析对照组患者上述指标改善的原因与营养支持密切相关,王海波等[16]研究指出肠内营养支持可减缓ICU 机械通气患者胃肠功能障碍;而接受早期胃肠康复的观察组联合早期胃肠康复疗法,其中人工腹部按摩推拿可促进肠道蠕动,减轻患者腹痛、腹胀和便秘等状况,一项meta分析[17]研究也证实,腹部按摩等可使得肠内营养患者获益,在改善胃肠功能及降低肠道并发症上优势显著;而NMES能刺激患者胃肠蠕动,增强胃肠动力,减轻恶心、呕吐等症状,通过上述多种渠道协同改善胃肠功能。刘欢等[18]报道,电刺激可促进脓毒症患者胃肠蠕动功能,缓解AGI症状并缩短住院时间。本研究反映脓毒症炎症状态的敏感指标,也提示早期康复疗法对脓毒症伴AGI机械通气患者体内炎性反应减轻有积极作用。但当前罕见分析胃肠康复对脓毒症患者炎性因子影响的相关报道,其具体影响机制仍有待探究,分析可能与患者AGI相关症状、病生理状态及胃肠功能的改善存在关联。另本研究提示胃肠康复干预并未对两组机械通气情况及治疗结局造成显著差异,但早期胃肠康复干预在AGI相关症状、病生理状态、胃肠功能及机体炎症状态改善上的获益仍不可忽视。

综上所述,早期胃肠康复疗法可改善脓毒症伴AGI机械通气患者的胃肠功能、维护胃肠道屏障功能,减缓炎症反应,但其对机械通气及治疗结局的影响仍有待探究。拟在下阶段研究中扩大样本量展开多中心研究持续补充及完善。