瑜伽辅助治疗精神分裂症患者症状功能的促进效果：基于Meta分析的综合评估

张梦丹 冯鑫 彭帅

摘 要：目的：系统分析瑜伽辅助治疗对精神分裂症患者症状功能的促进效果。方法：计算机检索Web of Science、PubMed、the Cochrane Library、EMEASE、中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台和维普全文数据库中涉及瑜伽疗法干预措施对精神分裂症患者症状功能影响的随机对照试验，检索时间为建库至2023年3月10日。使用EndNoteX9软件进行文献整理，后采用Review Manager5.4软件对纳入的文献进行Meta分析。结果：纳入11项研究，均为RCT，共包括636位研究对象，11篇文献用PEDro量表进行质量分析得分平均约7.5，纳入的文献质量较好。Meta分析结果显示，瑜伽练习后，实验组较对照组精神分裂症患者的阳性症状、阴性症状、认知功能有明显改善；实验组较对照组精神分裂症患者的社会职业功能无明显改善；描述性分析结果表明，瑜伽锻炼可改善患者生活质量。

关键词：瑜伽；精神分裂症；症状功能；Meta分析

中图分类号：G804

文献标识码：A

文章编号：1008－2808（2024）01－0078－10

Abstract：Objective：to systematically analyze the promoting effect of yoga-assisted therapy on symptom function in patients with schizophrenia. Methods： Randomized controlled trial of the effects of Web of Science， PubMed， the Cochrane Library， EMEASE， Chinese Journal full-text database， Wanfang Data Knowledge Service platform and VIP full-text database until March 10，2023. Literature collation was performed using EndNoteX9 software， and Meta-analysis of the included literature was performed using Review Manager5.4 software. Results： 11 studies included， all RCT， included 636 subjects， and 11 articles scored about 7.5， which were of good quality. Meta analysis showed that the positive symptoms， negative symptoms and cognitive function of the experimental group compared with the control group and the social-occupational function of the experimental group compared with the control group; the descriptive analysis showed that yoga exercise can improve the quality of life of the patients.

Key words：Yoga; Schizophrenia; Symptom function; Meta-analysis

精神分裂癥的临床症状复杂多样，主要特征有：（1）阳性症状，如幻觉和妄想；（2）阴性症状，包括情感扁平化，失语和厌恶等；（3）神经认知缺陷，包括感知，记忆和注意力等^[1]。阳性症状通常适合用于抗精神分裂症药物，而阴性和认知症状的治疗具有挑战性，因为目前可用的抗精神分裂症药物在这些方面的效果很小^[2]。因此，对精神分裂症患者而言，为其实施其他有效的辅助治疗是非常有必要的。

精神分裂症传统的治疗方法主要分为药物治疗和心理治疗，近年来，体育锻炼和身心疗法被用于预防和治疗各种疾病的干预^[25]，包括精神类疾病^[3-4]，其中瑜伽是以身心为中心的整体锻炼方法，是治疗精神类疾病包括精神分裂症在内的一个有吸引力的选择。瑜伽被发现对许多心理类疾病有效，有益于治疗抑郁^[5]、焦虑^[6]、压力^[7]和伤后应激障碍^[8]，反映了关于瑜伽可辅助治疗精神分裂症，减轻患者症状的研究也很有研究前景^[9]。

然而，国外对于瑜伽干预精神分裂症患者研究的系统分析很少，国内尚未对瑜伽辅助治疗精神分裂症患者的症状疗效进行系统的评估。且鉴于国内外瑜伽改善精神分裂症患者健康状态的研究结果还存在一定差异，故有必要对瑜伽干预精神分裂症患者的研究，进行收集、总结和系统分析，从而为精神分裂症患者提供除传统的药物治疗和心理治疗之外，还可以考虑采用瑜伽作为一种辅助治疗方法。

1 研究方法

1.1 文献检索策略

计算机检索Web of Science、PubMed、the Cochrane Library、中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台和维普全文数据库，检索时限为建库至2023年3月10日的全部文献。

英文数据库以（“Schizophrenia” OR “Schizophrenias” OR “Schizophrenic Disorders”OR“Disorder， Schizophrenic” OR“Disorders， Schizophrenic” OR “SchizophrenicDsorder”  OR “Dementia Praecox”）  AND “yoga” 为检索词，中文数据库以（“精神分裂症”或“精分症”或“精神分裂样精神病”或“精神分裂”）和“瑜伽”为检索词；方法采用主题词的方式检索。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。②研究对象：纳入研究对象为年龄大于18周岁的精神分裂患者，判断根据《精神疾病诊断和统计手册》^[1]或CCMD-3精神分裂症诊断标准，诊断为精神分裂症或精神分裂症谱系障碍的患者。主要治疗手段依靠抗精神类药物治疗，研究之前稳定服用抗精神分裂症药物，并继续使用相同的药物直到研究完成，排除合并严重躯体疾病患者及病情严重无法配合者。③干预措施：实验组给予瑜伽训练+常规治疗；对照组保持常规护理措施，或保持常规护理措施并加入其他运动治疗；④结局指标：指标与研究目的相符，研究报告有足够的统计信息来计算常见的效应大小（即平均值和SD，精确的P，t或z值）。

1.2.2 排除标准

重复发表的文献；通过各种方法无法获得全文、完整数据的文献；综述、Meta、会议以及摘要等文献；结局指标不足或不符合。

1.3 文献筛选与资料提取

文献筛选方案经两名研究者（第一、二作者）按照纳入与排除标准独立进行文献检索，通过阅读文献题目和摘要进行初选，再通过阅读全文复选，若出现分歧，与第三名研究者进行讨论，协商一致后纳入文献。从中英文数据库中共检索到302篇文献，通过阅读文献题目、摘要、全文，共有291篇文献因不符合入选标准而被剔除，最终纳入11项RCT研究^[10-20]，其中英文文献10篇^{[10-11，13-20]}，中文文献1篇^[12]。文献的筛选流程见图1。

关于文献资料提取，纳入研究的发表时间建库至2023年3月10日，共纳入636例精神分裂症患者，研究例数为18～89例，实验组干预措施为瑜伽训练+常规治疗，对照组干预措施为常规治疗，或保持常规护理措施并加入其他运动治疗干预持续时间为4～16周。从筛选完成之后的文献中提取研究所需的相关信息，并自制文献基本特征表，表格内容包括作者、年份、年龄、实验类别、干预措施、干预时间等。见表1^[10-20]。

1.4 文献质量评价

本研究严格按照revman5.4对纳入文献进行了偏倚风险评价。见图2图3。本研究所纳入的11篇文献均是随机对照研究，随机对照研究是目前公认的原始研究中质量最高的证据，论证强度高。11篇文献均采用随机方法进行分配；仅有4篇文献^{[10，14，11，19]}对分配方案进行隐藏；纳入研究中有7篇文献^[13-19]表明对评估者采用盲法，受试者和实验者在11篇文献中均不是盲的，因为在瑜伽研究中不可能对参与实验的受试者和实验者完全采用盲法；纳入研究中有11篇文献均报告了组间缺失的人数和原因，且缺失数据不影响结果分析，所期望的结局指标均有报告；纳入的11篇文献中，有2篇文献^[15-16]由于文中信息不全，难以判断是否存在其他偏倚，2篇文献^[10，13]提及基线不可比，可能会存在一定偏倚。

由两名研究者采用PEDro量表（Physiotherapy Evidence Database Scale）对纳入文献进行独立质量评价，若出现分歧，与第三名研究者进行讨论，最后决策。该表主要用于临床治疗疗效类的文章，采取计分方式，满分为10，得分越高说明纳入的文献质量越好。纳入的11篇文献质量评分结果中，2篇文献评价为9分，3篇文献评价为8分，5篇文献评价为7分，1篇文献评价为6分，平均值约为7.5分，文献平均值得分较高，说明文献质量较好。见表2。

1.5 统计学分析

采用Review Manager5.4软件对纳入研究进行分析。因纳入的研究为连续型变量，故采用均方差（mean difference，MD）或标准化均方差（std. mean difference，SMD）及其95%CI表示。其中一些研究评估测量工具有差异，便使用SMD作为最终的效应量指标。SMD效应量的评价标准为：Cohensd系数在0.2～＜0.5为小效应量，0.5～＜0.8为中等效应量，≥0.8为大效应量^[21]。

各项研究采用Q检验结合I²值进行异质性分析，若P>0.10，I²<50%，認为各研究间异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.10，I²≥50%，认为各研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，并且采用敏感性分析和亚组分析追溯异质性，若无法判断异质性来源，则进行描述性分析。

2 Meta结果分析

2.1 瑜伽辅助治疗对精神分裂症患者主要结局指标的影响

2.1.1 对阳性和阴性症状的影响

经分析9篇研究都报告了精神分裂症患者的阳性和阴性症状情况，总共纳入341例，其中实验组178例，对照组163例，前5篇都采用了阴性症状评估量表（SANS）^{[10，15-17，20]}和阳性量表评估量表（SAPS）^[10]对患者的症状表现进行评分，另外4篇采用的是阳性和阴性综合征量表（PANSS）^{[13-14，18-19]}。阳性症状实验结果：研究间有统计学异质性（P＜0.00001，I²＝81%），故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，两组患者干预后的阳性症状评分差异有统计学意义[SMD＝-0.62，95%CI（-1.04，-0.19），P＝0.005]，见图4。

因异质性过大，故采用随机效应模型进行Meta分析，并且通过逐一剔除的方式进行敏感性分析，当剔除Rao等^[10]和Varambally等^[14]的研究后，异质性显著降低（P＝0.12，I²＝46%），见图5，继续剔除其他文章发现均无显著变化，表明Rao等和Varambally等研究即是异质性来源，经仔细分析造成其统计学异质性高的原因具体有：①Rao等的研究中表明，在基线时阴性评分（SANS）有可比性，但是在年龄和阳性症状评分（SAPS）有显著性差异；②Varambally等可使用的量表评分方法与其他研究不同，其文章中表示瑜伽组患者PANSS分数大幅下降，阴性和阳性症状得到了改善，还提高了社会功能评分，常规对照组患者群体的变化并不显著。剔除Rao等和Varambally等的研究后采用固定效应模型对其余研究进行Meta分析，结果显示：两组患者干预后评分结果具有统计学意义[SMD=-0.47，95%CI（-0.71，-0.22），P＝0.0002]，见图5。

阴性症状实验结果：研究间有统计学异质性（P＜0.00001，I²＝95%），故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：两组患者干预后的阴性症状评分差异有统计学意义[SMD＝-0.97，95%CI（-1.84，-0.09），P＝0.03]，见图6。经过对文献的逐一排查，异质性仍然较大。

故对其进行描述性分析，统计学异质性较大有以下原因：①与研究对象有关，Behere等^[13]人研究中报告在基线时，实验组和对照组的阴性症状评分显著，瑜伽组相较于常规组的阴性症状评分较高，症状表现明显。②与评估工具有关，对于阴性症状的评价9篇研究中，有5篇研究使用的SANS量表^{[10，15-17，20]}，有4篇使用的PANSS^{[13-14，18-19]}。③瑜伽训练频率不同有关，Behere等研究中每周的练习频次不清楚；③Lin等^[18]研究中也报告了，基线时的阳性症状评分有显著差异。Behere等研究中报告在基线时，实验组和对照组的阴性症状评分有显著差异，实验最后结果显示瑜伽练习对精神分裂症患者阴性症状改善有统计学意义。结合阳性和阴性症状表现结果整体分析，表明治疗过程中加入瑜伽练习可有效改善精神分裂症患者阳性和阴性症状。

2.1.2 对认知功能的影响

有四项已发表的随机对照试验，测试了瑜伽对精神分裂症患者认知的疗效，分别采用了神经精神疾病情绪识别工具（TRACS）^[13]、认知洞察力量表（BCIS）^[10]、伯奇伍德洞察量表（BIS）^[11]、社会认知综合评分（SCCS）^[17]、识别精神障碍中情绪量表（E-tRENDS）^[20]对患者认知功能进行评价，共纳入精神分裂症患者282例，其中实验组138例，对照组144例。研究间存在统计学异质性（P＜0.00001，I²=94%），故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，两组差异有统计学意义[SMD=1.21，95%CI（0.13，2.29），P＝0.03]，见图7。

通过逐一剔除的方式进行敏感性分析，当除去Behere等^[13]、Jayaram等^[20]、Rao等^[10]的研究后，各研究间无明显异质性（P=0.22，I²=34%），见图8。继续剔除其他文章发现均无显著变化，表明Behere等、Jayaram等、Rao等研究即是异质性来源，经分析Behere等、Jayaram等、Rao等的研究存在异质性较大的原因有：Behere等研究中每周的练习频次不清楚，可能存在练习频率较少的情况，报告中表明了基线时认知功能评分（TRACS）有显著差异；Jayaram等研究中干预时间短，每周练习频率不清楚，有可能存在练习频率低；Rao等研究中表明基线时的年龄和认知功能评分（BCIS）有显著性差异。

以上三项研究剔除后，采用固定效应模型进行分析，结果显示，两组差异有统计学意义[SMD=2.53，95%CI（2.00，3.07），P＜0.00001]，见图8。以上研究均表明了，治疗过程中加入瑜伽练习可改善精神分裂症患者认知功能。

2.2 瑜伽辅助治疗对精神分裂症患者次要结局指标的影响

2.2.1 對社会职业功能的影响

四项随机对照试验采用标准量表——社会和职业功能量表（SOFS）^{[13-14，16，20]}，评估了社会和职业功能。SOFS是一个有14个项目的量表，测量适应性生活技能、社会适宜性和人际交往技能。用此量表对患者社

会职业功能进行评价，共纳入精神分裂症患者226例，其中实验组112例，对照组114例。研究间存在统计学异质性（P＝0.09，I²=54%），故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，两组差异无统计学意义[SMD=0.04，95%CI（-0.36，0.43），P＝0.85]，见图9。

除去Duraiswarmy等^[16]的研究后做敏感性分析，各研究间无明显异质性（P=0.22，I²=34%），采用固定效应模型进行分析，结果显示，两组差异仍然无统计学意义[SMD=0.24，95%CI（-0.07，0.55），P＝0.13]，见图10。瑜伽对精神分裂症患者社会职业功能的影响还有待更多研究进行验证。

2.2.2 对生活质量的影响

五项随机对照试验通过瑜伽干预评估了精神分裂患者的生活质量，分别采用了生活质量评定综合问卷（GQO-LI-74）^[12]、世界卫生组织生活质量问卷（WHOQOL-BREF）^[14，16]、欧洲生活质量表（EQ-5D）^[19]、简短的生活调查（SF-36）^[18]对患者生活质量进行评价，共纳入精神分裂症患者281例，其中实验组148例，对照组107例。因此项评估是多维度，包括身体功能、心理功能、社会环境适应功能等，量表指标差异较大，所以未对其进行Meta分析，只进行了描述性分析，解静等^[12]人采用生活质量评定综合问卷（GQO-LI-74）进行测量，加入瑜伽治疗的为实验组，并设有多个对照组，其中各个对照组的数据没有合并，可单独将瑜伽实验组和常规对照组的数据纳入分析，经8周治疗后，瑜伽组患者在躯体功能总分、睡眠与精力、躯体不适感、运动与感觉功能、心理功能总分、精神紧张度、负性情感、正性情感、认知功能、自尊各个因子的总体得分要优于常规对照组，方差分析结果显示：各组患差异有显著意义（P<0.01）。Duraiswamy等^[16]和Visceglia等^[15]使用欧洲生活质量BREF评估（WHO-QoL BREF），其中Duraiswamy等的研究中显示，评估量表中的身体健康方面（Physical health）（F＝4.4 P＝0.04）、心理健康方面（Psychologic）（F＝11.4 P＜0.01）、社会关系（Social relationships）（F＝7.8 P＜0.01）、环境（Environment）（F＝12.8 P＜0.01）这四个维度均有显著改善，特别是在身体健康方面（t＝2.38 P<0.04）和心理健康方面（t＝2.88 P<0.01）评分有显著变化，另外在社会关系（t＝1.6 P＜0.13）、环境（t＝0.66 P＜0.52）评分结果不显著，该研究结果可能与实验样本量少，还有该实验每周瑜伽锻炼的次数少，每周只有两次，干预时间较短只有8周有关。Lin等^[18]使用了简短的健康调查（SF-36）评估的健康相关生活质量，瑜伽组显著改善了“身体健康”（F=6.21，P=0.015）和“心理健康”（F=9.37，P<0.01）；Ikai等^[19]使用了来自欧洲生活质量组的EQ-5D，测评结果显示（F=3.009，P=0.089），后来，Ikai等对以往的研究进行了二次分析。检查了早期改善者（从基线到4或6周的任何生活质量改善）和非改善者的生活质量轨迹，作者报告了与精神分裂症未改善者相比，瑜伽治疗早期改善者在第16、18周的生活质量持续改善。以上研究均表明了，治疗过程中加入瑜伽可改善精神分裂患者的生活质量。

3 讨 论

3.1 瑜伽辅助治疗对精神分裂症患者症状功能影响的效果

3.1.1 可改善精神分裂症患者的主要结局指标

Meta分析结果显示，瑜伽训练能改善精神分裂症患者阳性症状、阴性症状、认知功能。但各结局指标均有统计学异质性，因此对阳性症状与认知功能结局指标进行了敏感性分析，均在一定程度上降低了其统计学异质性，另外对阴性症状进行了描述性分析，解释了异质性较大的具体原因，且实验组与对照组比较差异均有统计学意义。在阳性症状结局指标中，剔除了Rao等^[10]和Varambally等^[14]的研究后統计学异质性显著降低，造成其统计学异质性高的主要原因可能是与实验对象基线时临床症状表现、和评估量表不同有关。研究表明，瑜伽可以提高精神疾病患者的注意力和集中力，这种练习方式明显能够提高患者身体和大脑的自我调节能力，可培养精神分裂症患者体验和管理自己情绪的技能，以及减轻身体和大脑中的压力和紧张^[22]，从而降低临床症状。

3.1.2 可改善精神分裂症患者的部分次要结局指标

Meta分析结果显示，瑜伽辅助治疗对改善精神分裂症患者的社会职业功能差异无统计学意义，且统计学异质性较大，当进行敏感性分析后，其统计学异质性降低，但结果显示瑜伽训练对精神分裂症患者的社会职业功能差异依然没有统计学意义。目前证据尚不能确定瑜伽对精神分裂症患者的社会职业功能无影响，瑜伽练习对精神分裂症患者的社会职业功能的影响还有待更多研究进行验证。分析其主要原因可能与纳入文献数量少、样本来源不同、评价方式不同有关。对于瑜伽对精神分裂症患者生活质量的影响，因为各研究之间使用量表区别较大，所以进行描述性分析，分析结果表示，以上研究主要测试指标中的身体健康方面（Physical health）、心理健康方面（Psychologic）、社会关系（Social relationships）、环境（Environment）等维度均有显著改善。除Visceglia等^[15]研究中显示的在社会关系（t＝1.6 P＜0.13）、环境（t＝0.66 P＜0.52）评分结果不显著，其很大原因与瑜伽锻炼的频率少、时间短有关。分析研究表明，适当增加瑜伽干预时间可提高精神分裂症患者症状的生活质量。瑜伽体位动作柔和，各种姿势练习可以活动关节韧带、强化肌肉力量，促进四肢血液循环，有效改善患者的身体活动情况。瑜伽的呼吸练习和冥想可以安抚情绪^[23]和改善睡眠，让精神分裂症患者感到更加平静和放松，减轻焦虑和情绪紧张感^[24]。这些都对精神分裂症患者的症状功能改善起到了重要作用。

3.2 研究局限性

與其他Meta分析一样，本研究也存在一定的局限性。①在文献筛选过程中，本研究只纳入了英文及中文相关文献，这可能会因为文献搜索不全而出现偏倚，从而影响研究结果及其论证强度。②合格随机对照试验总数少，部分评价指标的纳入研究数量较少，样本量较小，因此，Meta分析得出的效应大小估计值非常不稳定。③虽然瑜伽干预本身在所有随机对照试验中都是可比的，但该计划干预的持续时间的强度各不相同。④每项研究对精神分裂的主要治疗手段是药物治疗，各个研究中涉及具体药物的剂量还不明确，无法完全保证药物治疗效果一致。

4 结 论

来自本文纳入的随机对照试验中现有证据显示，改善生活质量的有力证据，认知症状（特别是注意和面部情绪识别）和阳性、阴性症状的适度证据，以及改善社会职业功能的潜在证据，但对于精神分裂症患者的社会职业功能还有待于更多研究进行验证，而且仍需要更大样本量、长期的高质量研究，进一步证明瑜伽运动对精神分裂症患者健康状态影响的有效性。总体来说瑜伽辅助治疗精神分裂症考虑到与抗精神分裂症药物相比，改善精神分裂症患者症状其副作用最小，所以将瑜伽运用到的辅助治疗中，是一种不错的选择。在这过程中还需要注意的是，精神疾病患者在进行瑜伽练习时需要有专业的指导和监督，避免练习不当造成不良影响。应根据个人情况确定适合的瑜伽练习方式、时间、强度安排^[26]。瑜伽在精神分裂症治疗中属于辅助治疗、康复辅助方式，必要时需要配合药物、心理治疗等其他治疗手段，以取得更好的治疗效果。

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