优化后的急性缺血性脑卒中救治模式在县级医院的应用及成效分析

[摘"" 要]"" 目的：优化急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke， AIS）救治模式，评估该模式在启东市人民医院的实施效果。方法：选取2018年3月—2022年6月接受重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator， rt-PA）静脉溶栓治疗的441例AIS患者，其中优化救治模式前AIS患者251例，优化救治模式后AIS患者190例，比较两组患者一般资料、完成检验检查时效性以及静脉溶栓后神经功能缺损程度，采用单因素和多因素Logistic回归的方法分析院内延迟的影响因素。结果：优化救治模式后“溶栓班组”接触患者时间（door to meeting， DTM）、入院至用药时间（door to needle time， DNT）均短于优化救治模式前，溶栓后24 h、出院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale， NIHSS）评分较优化救治模式前低。优化模式后DNT≤60 min患者占85.79%，与优化模式前（68.53%）比较差异有统计学意义（P＜0.05）；单因素Logistic回归分析显示入院至完成头颅CT检查时间（door to imaging， DTI）、入院至血常规报告时间（door to laboratory， DTL）、DTM和初始NIHSS评分是影响院内延迟的重要因素，进一步多因素Logistic分析提示DTM越长、DTI越长，发生院内延迟的概率越高。结论：通过优化AIS救治模式，可降低患者神经功能缺损；注重缩短患者DTM、DTI可以进一步减少院内延迟的发生。

[关键词]"" 急性缺血性脑卒中；静脉溶栓；县级医院；院内延迟

[中图分类号]"" R743"""""""""""""" [文献标志码]"" A"""""""""""""" [文章编号]"" 1674-7887（2024）06-0552-05

Application and effectiveness analysis of optimized acute ischemic stroke treatment mode in county-level hospital*

XU Lingli**， LIU Ning， WANG Lili"""""""" （Department of Neurology， Affiliated Qidong Hospital of Nantong University， Qidong People s Hospital， Qidong Liver Cancer Institute， Jiangsu 226200）

[Abstract]"" Objective： To optimize the treatment mode for acute ischemic stroke（AIS） and evaluate its implementation effect in Qidong People s Hospital. Methods： 441 AIS patients who received intravenous thrombolytic treatment with recombinant tissue plasminogen activator（rt-PA） from March 2018 to June 2022 were selected， including 251 AIS patients before the treatment mode was optimized and 190 AIS patients were included after the optimization. The general data， the timeliness of completion of examination and the degree of neurological impairment after intravenous thrombolysis were compared between the two groups， and the factors of in-hospital delay were analyzed by univariate and multivariate Logistic regression methods. Results： After optimizing the treatment mode， door to meeting（DTM） for the ‘thrombolysis team’ and door to needle time（DNT） were shorter than those before optimizing the treatment mode. The score of National Institute of Health stroke scale（NIHSS） for 24 hours after thrombolysis and NIHSS at discharge were lower than that before the optimal treatment mode. The proportion of patients with DNT≤60 min after the optimizing mode was 85.79%， compared with 68.53% before this mode， and the difference was statistically significant（Plt;0.05）. Univariate Logistic regression analysis showed that door to imaging（DTI） of head CT examination， door to laboratory（DTL）， DTM and initial NIHSS score were important factors affecting in-hospital delay. Further multivariate Logistic analysis showed that the longer DTM and DTI， the higher the probability of in-hospital delay. Conclusion： By optimizing the treatment mode of AIS， the neurological function deficit in patients was reduced. Focusing on shortening patients" DTM and DTI can further reduce the occurrence of in-hospital delay.

[Key words]"" acute ischemic stroke; intravenous thrombolysis; county-level hospital; in-hospital delay

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke， AIS）是神经内科的常见疾病，具有高发病率、高致残率和高致死率的特点[1]。目前，早期静脉溶栓和血管内治疗都是挽救缺血半暗带、降低神经功能缺损程度以及改善AIS患者预后的重要治疗措施[2]。静脉溶栓的时间窗为4.5 h，美国国立神经病学与卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke， NINDS）规定患者入院至用药时间（door to needle time， DNT）应不超过1 h[3]。因此，缩短发病至血管再通时间对AIS患者转归至关重要[4-5]。但是，很多AIS患者失去有效救治的机会，院内延迟使部分在“时间窗”内的患者未能及时接受静脉溶栓或血管内治疗。在我国各级医院仍存在着各种不同原因导致的不同程度院内延迟[6]，因此缩短院内延迟时间、优化患者入院后救治流程、提高救治效率是AIS患者早期救治最重要的环节[7]。特别是县级医院无急诊神经内科的前提下，需要建立符合本地区、本院实际情况的AIS绿色通道救治模式。本研究旨在对启东市人民医院收治的AIS患者静脉溶栓救治流程进行优化，评估患者的预后并对院内延迟的相关影响因素进行探讨，提出适合县级医院的改进措施，提高我院对AIS的诊疗能力，为县级医院在推广静脉溶栓的基础上做好质量控制工作提供临床依据。

1"" 对象与方法

1.1"" 研究对象"" 本研究共纳入2018年3月—2022年6月于启东市人民医院接受重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator， rt-PA）静脉溶栓治疗的441例AIS患者，其中2018年3月—2020年11月（优化救治模式前）AIS患者251例（优化前组）；2020年12月—2022年6月（优化救治模式后）AIS患者190例（优化后组）。纳入标准：（1）临床诊断为AIS，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》版[2]的诊断标准，并经影像学检查证实；（2）年龄≥18岁；（3）发病时间明确，发病至入院＜4.5 h；（4）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》静脉溶栓适应证，无溶栓禁忌证；（5）患者在本院急诊完成血常规等血液指标化验以及头颅CT检查；（6）患者或其家属同意静脉溶栓并签署知情同意书。本研究获启东市人民医院伦理委员会批准（审批号：ER-XXM-LWTG-2018-010）。

1.2"" 研究方法"" 卒中团队“溶栓班组”成员为具有丰富的脑血管病临床诊疗经验的神经内科专科医师，对脑血管病早期识别、救治具有专业敏感性，“溶栓班组”配备指定手机和联系方式，用于和急诊对接。患者到达急诊后，经过预检分诊、急诊内科医师初步评估，如考虑为“时间窗”内AIS患者立即联系“溶栓班组”会诊实现“一键启动”，并遵循先看病后付费原则。在等待会诊期间，AIS患者已完成生命体征评估和抽血化验，已经完成头颅CT或即将行头颅CT检查。患者一旦确定为“时间窗内AIS患者”后全程由溶栓专职护士[8]陪同，并携带溶栓药物rt-PA 50 mg及20 mg各1支、注射器、微量泵连接管、留置针、消毒液、降压药等。静脉溶栓通常在急诊室或CT室进行，如疑似大血管闭塞，完善头颈部计算机断层血管造影后交由神经介入团队进一步评估，前往导管室进行血管内治疗。优化救治模式前、后患者收治流程见图1。

如此调整就将AIS患者从传统的“急诊入院-完善检验检查-收入病房-医师评估沟通-治疗”这一模式，转变为新型“急诊入院-完善检验检查-‘溶栓班组’评估沟通-签署知情同意书-治疗-收入病房”模式。

1.3"" 资料收集"" （1）一般资料：两种救治模式下AIS患者的年龄、性别；（2）实验室检查以及影像学检查：患者入院至血常规报告时间（door to laboratory， DTL）、入院至完成头颅CT检查时间（door to imaging， DTI）；（3）救治时间节点指标：患者入院至“溶栓班组”接触患者时间（door to meeting， DTM）、入院至用药时间（door to needle time， DNT）、发病至用药时间（onset to needle time， ONT）；（4）神经功能缺损情况：患者入院时静脉溶栓治疗后24 h及出院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale， NIHSS）评分。

1.4"" 统计学方法"" 采用SPSS 27.0软件进行数据处理和统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s形式表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用频数或率表示，组间比较采用χ2检验；以院内延迟（DNT＞60 min）为因变量，将可能影响院内延迟的因素作为自变量进行二分类Logistic单因素回归分析，计算OR和95%CI，多因素Logistic回归分析纳入的因素为单因素Logistic回归分析中P＜0.10的因素。均取双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2"" 结""""" 果

2.1"" 两组患者一般资料及时效性比较"" 两组患者年龄、性别及入院时NIHSS评分间差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表1。两组患者在DTI、DTL两项指标的差异无统计学意义（Pgt;0.05），但DTM、DNT比较差异有统计学意义（P＜0.05），同时优化救治模式后患者静脉溶栓治疗后24 h、出院时NIHSS评分均低于优化模式前（P＜0.05）。优化模式前后DNT≤60 min患者所占比例差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者的ONT差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表2。

2.2"" 院内延迟相关因素的单因素和多因素回归分析"" 以DNT时间≤60 min为标准，定义DNT时间＞60 min为存在院内延迟，将性别、年龄、DTI、DTL、DTM、入院时NIHSS评分纳入二分类Logistic单因素回归，结果显示DTI、DTL、DTM和入院时NIHSS评分4个变量有统计学意义（P＜0.1），见表3；再把这4个变量纳入二分类Logistic多因素回归分析，结果显示：DTM和DTI是影响院内延迟的重要因素，DTM越长、DTI越长，发生院内延迟的风险越高，见表4。

3"" 讨""""" 论

2018年AHA/ASA和2021年《急性缺血性脑卒中再灌注治疗医疗质量评价与改进专家建议》[9]均提出应超过50%的静脉溶栓患者的DNT缩短至60 min以内[10]。本研究中优化救治模式前DNT≤60 min比例为68.53%，但优化流程后可提升为85.79%，即未发生院内延迟的患者比例显著增高，与吴雪影等[11]的研究结果类似。两组患者入院时NIHSS评分差异无统计学意义，但优化救治模式后，患者DNT时间缩短，且进一步降低患者溶栓后24 h NIHSS评分以及出院时NIHSS评分，显著改善了患者预后[12-13]。

本研究中患者DTI和DTL在两种救治模式下的差异无统计学意义，与文献[14]报道结果一致。在整个研究过程中，尤其是自2018年起，我院已经逐渐加强对AIS救治绿色通道的流程改进，在“先诊疗后付费”基础上加强急诊内科和检验科、急诊CT的紧密联系，面对时间窗内的AIS患者，急诊内科医师需要第一时间完成病史采集并完成常规检验和头颅CT检查，通过培训和改进，急诊内科医师已经熟练该部分流程，这也是绿色通道的第一部分，因此两组患者完成辅助检查的时效性差异无统计学意义。

DTM在救治模式优化后得到明显缩短，优化后的DTM中位数是10 min，符合静脉溶栓常规要求[3， 15]的lt;15 min，进一步研究发现DTM是影响院内延迟的独立危险因素。通过回顾两组流程图，这是从“医师在病房等待患者”到“患者利用辅助检查的时间等待医师”的转变，也是从“被动”到“主动”的转变，这是绿色通道的第二部分，也是最关键核心的部分。

本研究结果显示，不少患者甚至是在CT室即予静脉溶栓，“溶栓班组”在接触患者后陪同患者前往CT室，在第一时间获得患者头颅CT报告，随后就开始进行“静脉溶栓”谈话以及遵循“就地治疗”原则在CT室进行“静脉溶栓”，尽可能缩短了DNT时间。绿色通道改善患者预后的关键不仅是患者入院后各项辅助检查和转运流程的紧密衔接[16]，最主要的应是专科医师，即“溶栓班组”对患者的高效诊治。国内已有部分医院直接采取CT室静脉溶栓[17]，且取得一定成效，因此在强调“溶栓班组”尽快到达急诊室的基础上，应进一步加强“溶栓班组”和溶栓专职护士的配合，提高CT室“就地溶栓”的比例，进一步缩短DNT时间，改善预后。

同时，患者DTI也是影响院内延迟的独立危险因素[18-19]，患者入院至完成头颅CT检查涉及急诊内科医师开具检查申请单、从急诊室到急诊CT室转运以及急诊CT候诊3个主要环节，县级医院医疗资源分布不均主要体现在急诊担架转运资源不足、AIS患者和其他急诊CT检查的患者时间冲突[20]以及急诊CT室技师人员不足导致急诊CT室候诊时间延长，最终导致DTI延长，甚至院内延迟的发生。因此，临床工作中，需要进一步优化转运流程、增加技师数量，必要时将由陪同检查的“溶栓班组”医师和CT报告医师协同第一时间分析报告，进一步实现“CT室就地溶栓”比例的提升。

本研究表明，在尚无急诊神经内科的客观医疗救治条件下，我院急诊内科需做好卒中识别和提高辅助检查时效性两项工作，而作为神经内科专科医师，尤其是承担“溶栓班组”工作的救治组医师，更需贯彻“尽早评估、就地治疗”原则，在接到急诊内科医师会诊电话后，立即行动。尽管在到达CT室或者急诊内科后，可能CT提示急性出血，或患者发病时间不准确，已经超过静脉溶栓时间窗，但当下或未来依然有无数发病在“时间窗”内的患者有机会接受静脉溶栓或血管内治疗，我们要做的就是尽快“跑向”他们。成立“溶栓班组”、实行就地溶栓则是最接近“急诊神经内科”模式的方案。本研究也证实了这一救治模式的有效性和优越性，同时提升了我院在本地区ASI救治的诊疗能力。本研究较以往样本信息量更大，且研究数据来源于日常临床工作的质控，准确有效，为其他县级医院推广静脉溶栓治疗以及改进救治模式提供参考。

本研究仍存在以下局限，因病例样本时间跨度比较长，总病例数较多，部分数据不完整，因此对患者基线资料如血糖、是否存在心房颤动、基础疾病等数据无法收集；另外，缺乏患者出院后病情评估和远期预后相关的临床资料分析。未来需要进一步加强数据完整性，进行多中心、前瞻性研究，使AIS患者获得更好的预后。

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[收稿日期] 2024-07-09