芒针透刺联合针康法治疗中风后上肢痉挛性瘫痪的疗效及对血清GABA的影响

张金朋,赵 彬,陈慧杰,李 季,关 莹,朱路文,李保龙,王亚楠△

1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001

脑卒中(Stroke)又称为脑血管意外(Cerebral vascular accident,CVA),属于中医“中风病”范畴,是我国致残及致死的首要原因,并呈现出年轻化趋势[1]。痉挛性瘫痪是中风病常见的后遗症之一,其发病率达25%～46%[2],严重影响中风病患者肢体功能的恢复及生活质量[3],而上肢痉挛性瘫痪发生率更高,对患者肢体功能、生活质量及心理影响也更为严重,因此对于上肢痉挛的治疗显得尤为重要。目前,西医治疗痉挛多采用药物治疗、物理治疗及手术治疗,其中物理治疗疗效多不持久,患者依从性差,药物治疗多有不良反应或副作用,而手术治疗存在风险大等因素[4]。中医治疗多采用针灸、推拿及中药等传统方法,无不良反应且疗效显著,具有一定优势[5]。既往研究表明[6-7],针康法治疗上肢痉挛性瘫痪疗效显著,且优于常规针刺及康复治疗。笔者结合近3年临床研究发现,应用芒针透刺法联合针康法治疗中风后上肢痉挛性瘫痪患者取得了满意疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年8月—2021年7月于黑龙江中医药大学附属第二医院康复科住院并确诊为中风后上肢痉挛性瘫痪且符合“风痰阻络型”证候的患者,根据均数样本量计算公式并考虑15%的失访率,共纳入76例患者。按照随机数字表法分为治疗组(38例)和对照组(38例)。研究过程中治疗组1例患者因病情复发脱落,对照组1例患者因不配合治疗并自行口服肌肉松弛药予以剔除,最终两组各纳入37例。两组患者性别、平均年龄与病程等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会审批通过(受理号:2020-K45)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照第四届全国脑血管学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》中关于脑卒中的诊断标准[8],经影像学确诊为脑卒中;并参照中华医学会制订的《临床诊疗指南·物理医学与康复分册》[9]中痉挛的诊断要点。

1.2.2 中医诊断标准 依据中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》[10]中关于中风病证候分类标准。风痰阻络型:半身不遂,口舌歪斜,舌强言謇,肢体麻木或手足拘急,头晕目眩,舌苔白腻或黄腻,脉弦滑。

1.3 纳入标准

①符合西医诊断标准及“风痰阻络型”中风病后痉挛诊断标准;②首次发病,单侧肢体瘫痪;③年龄45～75岁,病程1周～6个月;④改良Ashworth量表(MAS)分级1～3级;⑤生命体征平稳,意识清楚;⑥近2周未进行任何抗痉挛治疗;⑦自愿参加并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并严重重要器官疾病或传染病;②伴有血液系统疾病、恶性肿瘤与精神类疾病;③局部破溃感染、骨折及有出血倾向;④意识不清及严重认知障碍;⑤其他原因造成肌张力增高;⑥中药成分过敏或针刺禁忌症;⑦研究资料不全。

1.5 剔除及脱落标准

①治疗不配合或使用其他方法治疗影响结果者;②出现严重不良反应者;③治疗期间病情复发或者加重者;④主动退出试验或失去联系者。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗 两组患者均根据不同病情给予相应营养神经、改善代谢、稳血压、降血糖、调血脂、抗凝与营养支持等对症治疗,密切关注生命体征变化。

1.6.2 对照组 采用头穴丛刺结合现代康复技术即针康法[11]进行治疗,具体操作:①头穴丛刺长留针选取于氏头针[12]分区法中顶区及顶前区,应用规格0.35 mm×40 mm悦臻一次性使用无菌针灸针,局部应用75%酒精消毒后,与皮肤呈30°角进行针刺,针刺深度10～15 mm,直至帽状腱膜下,留针6～8 h,每1～2 h间断性行针,1次/d,连续治疗4周;②康复治疗计划:参照《中国脑卒中早期康复治疗指南》[13]推荐意见,由专业PT师针对患者制订康复治疗计划,选择抗痉挛肢位摆放、关节活动技术、痉挛肌肉牵伸技术、夹板疗法与Bobath技术等进行治疗,1次/d,每次治疗30 min,连续治疗4周。

1.6.3 治疗组 在对照组针康法治疗基础上联合芒针透刺法。取穴:天泉透尺泽,臂中透外关,合谷透后溪。操作:患者取仰卧位或坐位,局部皮肤常规消毒后,选用规格0.35 mm×100 mm华佗牌一次性使用无菌芒针,天泉透尺泽从天泉穴刺入,针尖斜向尺泽穴透刺,进针深度50～75 mm;臂中透外关从臂中穴刺入,针尖斜向外关穴斜向透刺,针刺深度50～75 mm;合谷透后溪从合谷穴刺入,针尖朝向后溪穴透刺,针刺深度40～60 mm,以上诸穴均不可刺破皮肤,进针要求压捻结合,平补平泻,针刺得气后,留针30 min,1次/d,连续治疗4周。芒针透刺与头穴丛刺选择同一时间段进行,头穴丛刺长留针针刺治疗结束后再进行相应的康复治疗。

1.7 观察指标

1.7.1 肌张力评估 采用改良Ashworth量表(MAS)分级法评定标准[14],痉挛级别0、1、1+、2、3、4级分别对应0、1、2、3、4与5分,评分越高表示肌张力程度越重。

1.7.2 运动功能评估 采用上肢Fugl-Meyer功能量表(FMA)评分[15],包括33项,每项分值分别为0、1与2分,满分66分,分值越高说明运动功能越好。

1.7.3 日常生活能力评估 采用改良Barthel指数(MBI)评分[16],满分为100分,将每一项的评定等级进一步细化,分为完全依赖、较大帮助、中等帮助、最小帮助和完全独立,分值越高说明日常生活能力越强。

1.7.4 生活质量评估 采用脑卒中专门化生活质量量表(SS-QOL)评分[17],包括12个领域,49个条目, 每条分值为1～5分,得分越高说明生活质量越好。

1.7.5 血清学检测 采用酶联免疫吸附法检测。分别于治疗前后晨起空腹抽取静脉血4 mL,3 000 r/min离心分离血清,置于-80 ℃冰箱保存,按照试剂盒说明书对血清γ-氨基丁酸(GABA)进行检测。

以上各量表均由经专门培训的康复治疗师进行评定,血清学检测由专业医技人员操作,分别于治疗前及治疗4周后对患者进行评定及采血。以上人员对试验的具体流程不知情。

1.8 临床疗效判定

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[18]并结合改良Ashworth量表(MAS)分级法进行疗效判定。临床痊愈:MAS评定分级为0级;显效:MAS评定分级较治疗前下降2级及以上;有效:MAS评定分级较治疗前下降1级;无效:MAS评定分级较治疗前无明显改变或者加重。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.9 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者改良Ashworth量表(MAS)评分、上肢Fugl-Meyer功能量表(FMA)评分比较

治疗前两组MAS评分及FMA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较,治疗后两组MAS评分明显降低(P<0.05),FMA评分明显提高(P<0.05),且治疗组对以上评分改善程度明显优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者MAS评分、FMA评分比较

2.2 两组患者改良Barthel指数(MBI)评分、脑卒中专门化生活质量量表(SS-QOL)评分比较

治疗前两组MBI评分及SS-QOL评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较,治疗后两组MBI及SS-QOL评分明显提高(P<0.05),且治疗组显著高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者MBI评分、SS-QOL评分比较

2.3 两组患者血清γ-氨基丁酸(GABA)水平比较

两组患者治疗前GABA水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较,治疗后两组GABA水平明显升高,且治疗组对GABA水平提高明显优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血清GABA水平比较

2.4 两组患者临床疗效比较

治疗组愈显率75.68%、总有效率为97.30%,均明显高于对照组愈显率45.95%及总有效率86.49%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.5 安全性评价

治疗组出现1例皮下血肿患者,予局部干棉球按压及冰袋冷敷,24 h后给予局部热敷,2 d后血肿逐渐消失,其余患者均未见不良事件发生。

3 讨论

痉挛是上运动神经元病损后,由于脊髓和脑干反射亢进而出现肌张力异常增高的综合征。其发病机制普遍认为是脊髓上驱动、脊髓节段处理和外周机械改变共同作用的结果[19]。中风后痉挛期最常见的阳性体征为肌张力增高,持续的肌张力增高会产生疼痛、活动受限或僵直,甚至可导致终身残疾,因此如何快速有效的度过中风后痉挛期成为治疗中风后痉挛性瘫痪的关键环节。目前,临床中普遍采用综合疗法对中风后痉挛进行早期的管理及治疗,但效果并不十分理想[20]。研究表明[21],中医药治疗中风后痉挛具有肯定疗效,应循证制定出疗效显著的综合性治疗方案具有重大意义。林志诚等[22]起草制订的脑卒中中医康复治疗指南中推荐建立中医优势明显的脑卒中单元,并推荐中医康复方案介入三级康复体系之中。

中风后痉挛性瘫痪属于“筋病”“痉证”范畴,《景岳全书·痉证》曰:“凡属阴虚血少之辈,不能养营筋脉,以致抽挛僵仆者,……如中风之有此者……总属阴虚之类。”中医学认为阴阳失调、气血逆乱为本病的基本病机,而肝肾亏虚、水不涵木为发病关键,营卫失和、痰瘀阻络为最终结果。该病多属本虚标实之证,病位在筋,应以柔肝养阴、舒筋通络和祛风止痛为治疗原则。陈材等[23]应用疗效网状Meta 分析表明针灸相关综合疗法更有利于改善脑卒中后痉挛性瘫痪患者的临床症状,延缓病情进展,并提高患者日常生活活动能力,疗效优于单纯针灸或单纯康复疗法。

本研究在前期针康法相关研究的基础上加用芒针透刺治疗中风后上肢痉挛性瘫痪也属于针灸相关的综合疗法,同样取得了显著的临床疗效。针康法是由唐强教授提出的治疗中风病的新策略,将头穴丛刺长留针法与现代康复技术有机结合,并以“针康同步、动态治疗、整体康复”为指导思想,制定了“三期六阶段”系统规范化治疗中风病的优化康复方案, 体现了整体康复与辨证康复的结合,填补了针灸治疗在神经康复学领域的不足[24]。通过大量的临床试验及动物实验研究充分证实了针康法能有效改善中风病所致的功能障碍,降低致残率,提高生活质量,疗效十分显著[25-27]。针康法理念科学合理,在脑卒中功能障碍康复中应用广泛,已成为重要的脑卒中康复治疗方案,受到了业内人士的认可和好评。

芒针源于古代长针,为九针之一,因其针身细长如麦芒,故名芒针。《灵枢·九针十二原》曰:“长针者,锋利身薄,可以取远痹。”此长针与现代芒针类似,可治疗邪气深着,日久不愈之痹证。芒针透刺疗法具有得气迅速、针感强烈与快速传导的特点,针感更加容易扩散传导,扩大了针刺感应范围,且芒针选穴少而精,能有效减轻患者的痛苦。《灵枢·九针十二原》曰:“刺之要,气至而有效。”芒针透刺关键在于医者针刺所引发的感觉和反应,患者常表现出肌肉反应,医者此时针下出现沉紧感或有空松感。除此之外,芒针透刺法因其“长”的优势,一针可以贯通相表里的两条经脉或多条经脉,发挥沟通表里、调和气血与疏筋通络等功效。卒中后上肢痉挛性瘫痪病位在筋,病位深远,芒针透刺可直达病所。芒针透刺选取天泉透尺泽可降低肱二头肌肌张力改善上肢屈曲模式,臂中透外关可调节前臂屈伸肌群肌张力,改善前臂及腕关节功能,合谷透后溪可即刻改善手指屈曲痉挛状态,提升腕手功能。

γ-氨基丁酸(GABA)是存在于人体中枢及外周系统中一种重要的抑制性神经递质,介导了大部分的抑制作用。正常情况下,肢体神经肌肉的兴奋性受中枢神经系统中兴奋性神经递质和抑制性神经递质双重调节;当兴奋性神经递质增多及抑制性神经递质减少时,两种神经递质的平衡失调,即可出现肢体痉挛状态。谢莉娜等[28]通过查阅整理近些年针刺治疗卒中后肢体痉挛的相关文献得出,针刺可以有效上调脑卒中后痉挛期γ-氨基丁酸含量,减轻患者肢体痉挛状态,提升生活质量。本研究两组患者治疗后的血清γ-氨基丁酸(GABA)水平均明显上调,且治疗组GABA水平上调尤为显著,这与相关研究结论一致,表明神经递质γ-氨基丁酸(GABA)水平与肌张力关系密切。应用芒针透刺联合针康法治疗中风后上肢痉挛性瘫痪可能通过上调抑制性神经递质GABA含量、降低神经元的兴奋性,从而达到缓解痉挛的目的。

本研究结果证实,应用芒针透刺联合针康法治疗中风后上肢痉挛性瘫痪能有效降低肌张力,提高运动功能、日常生活能力及生活质量,并上调血清γ-氨基丁酸(GABA)水平,二法合用,整体治疗与局部治疗兼顾,取得了显著疗效,即符合中医康复学中整体康复与辨证康复的优势特点,又符合整合医学的理念;也大大提高了治疗卒中后痉挛性瘫痪的临床疗效,且方法简便、安全、可靠且实用性强,值得在临床中推广使用。但目前临床中治疗中风后痉挛性瘫痪方法多种多样,故无法对治疗本病疗效最佳、见效最快的诊疗方法达成统一,且仍存在研究样本量少、疗效评判标准不统一等问题。下一步拟进行大样本、多中心的研究,制订系统规范的中医康复诊疗方案,充分发挥中医药特色优势,深入探讨芒针透刺联合针康法治疗本病的作用机制,为本研究的临床推广提供可靠依据。