林国华教授综合针法治疗耳鸣耳聋研究

马秀宜,卢以茜,许创润,赖国安,林诗雨,王澍欣△

1.广州中医药大学第一临床医学院,广东 广州 510405;2.广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510405

耳鸣耳聋是耳科三大难症中的两座大山(耳鸣、耳聋和眩晕),在中医古籍中是一病两名,病机相通,两者常先后或相伴发生,古代医家很早便认识到二者之间的关系,《医学入门》中有所论述:“耳鸣乃是聋之渐也”[1],现代研究表明,耳鸣与听力下降合并出现的概率可达70.2%[2],即使有些耳鸣患者纯音测听各频率听阈均正常,但通过畸变产物耳声发射检查也发现已有耳蜗外毛细胞的损伤,且随病程的延长其损伤越大,最终可能导致听力下降[3]。因而一定程度上,治鸣也是在防聋。

林国华教授是广东省非物质文化遗产“岭南火针疗法”代表性传承人,师承全国第四批名老中医药专家——张家维教授,是其学术经验继承人,广东省名中医。林教授一生埋首于针灸临床工作,对耳鸣耳聋的诊治具有丰富的临床经验,笔者有幸跟随林教授出诊,根据侍诊笔记及生前讲课录音,将其综合运用针灸疗法治疗耳鸣耳聋的经验分享如下。

1 治疗思路

1.1 明析病机,辨经施治

早在《黄帝内经》时代便有耳鸣、耳聋的相关记述,《素问·脉解》中记载:“所谓耳鸣者,阳气万物盛上而跃,故耳鸣也”[4],以定义的形式为耳鸣作解,阳气跃动于上是耳鸣发生的机制,《素问·厥论》有云:“少阳之厥,则暴聋”“手太阳厥逆,耳聋”,与阳气跃动一致,经气逆于上致聋,以上为实证致鸣致聋;《灵枢·口问》中记载:“人之耳中鸣者,何气使然?岐伯曰:耳者,宗脉之所聚也,故胃中空则宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭者,故耳鸣……故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣”[5],《灵枢·海论》云:“精脱者,耳聋……液脱者,……耳数鸣”,以上为虚证致鸣聋。

林教授认为,耳鸣耳聋患者常为“上实下虚”,患者先天可能即带有禀赋不足,阴精不足以涵养潜藏阳气,病之初期以实证为主,阳气盛上,壅滞清窍,致少阳经气闭塞,耳窍不通;病之中后期虚证愈显,肝肾亏虚、中土虚衰,窍无所充养,虚阳越易浮越,扰动清窍,鸣聋难治难愈。因而从脏腑辨证出发,病变主要涉及肝胆、肾与脾胃;从经络辨证出发,“耳者,属肾而开窍于少阳之部”[6],三焦经“上项,系耳后,直上出耳上角……其支者,从耳后入耳中,出走耳前,过客主人前”[5],胆经“从耳后入耳中,出走耳前,至目锐眦后”[5],主要涉及胆、三焦与肾经。

实证治以清上、疏木调中,辅以补肾潜阳,经脉以手足少阳经为主,再以辨证论治稍作加减;虚证治以补肝肾,辅以清上安中,治以手足少阳经、足少阴肾经为主,配以任脉及辨证论治。具体可选穴:听宫、上星、地合、翳风、外关、中渚、足临泣和太溪。其中听宫从经脉相互交汇的角度,交贯手足少阳、手太阳小肠经,取一经而调三经,《灵枢·厥病》亦有明确的说法:“耳聋无闻,取耳中”,可调和耳部气血,宣解热毒,上星为督脉穴,有宣泄诸阳热气之效,是治疗头面部疾病的要穴,地合穴为经外奇穴,出自《刺疔捷法》,在下颌部,下颌骨正中向前突起之高点处。主治颜面各种疔疮,有清热解毒之效,林教授临床使用发现该穴能提升患者听力,减低耳鸣,使用时向着舌根方向深刺,可达3寸。上三穴暗含天地人三才合一之意,将头面视为整体,和合气血、清热宣上。翳风为邻近取穴,中渚、足临泣分别为手足少阳经输穴,五行属木,具疏泄之性,外关为三焦经络穴,别走心包络,为八脉交会穴,与足临泣主客相应,通阳维脉,阳维“循头入耳”[7],以上为远近配穴法,可行气活血、通经活络和宣通耳窍。太溪为肾经原穴,肾脏原气留止与经过之所,胆木之气无所制而上逆,年老者责之元气虚衰,无以摄纳;青年者责之先天禀赋较弱,下元虚不足以制亢逆之气,取太溪调整肾中元阴元阳,纳气归肾。总体用意为清上制下、疏利少阳及和合阴阳。若年老耳鸣耳聋者,可加复溜、气海与关元等;若中土失运,清阳不升,则加取中脘、天枢和足三里等。

1.2 病以久长,治取其募

林教授根据《东垣针法》所论:“若元气愈不足,治在腹上诸腑之募穴,若传在五脏,为九窍不通,随各窍之病,治其各脏之募穴于腹,故曰五脏不平,乃六腑元气闭塞之所生也”[8],对病程较久,出现虚象者,辨证选用募穴。林教授诊治耳鸣耳聋患者属突发性耳聋者为多,主要是由于少阳的瘀阻引起,因而多取日月、期门等穴;而元气之不足,除了补先天,还通过后天,林教授尊崇李东垣通过补脾土以生元气的方法,“外者天也,下流伏于坤土阴火之中,皆先由喜怒悲忧恐为五贼所伤,而后胃气不行,劳役饮食不节继之,则元气乃伤,当从胃合三里穴中,推而扬之,以伸元气,故曰从阴引阳”[8],又《灵枢·本输》提到:“大肠小肠,皆属于胃,是足阳明也”,补后天脾土,可不单从狭义的脾胃而调,消化过程所参与的大肠、小肠,皆属于脾胃范畴,临床常碰见患者耳鸣耳聋日久,情绪不良克抑脾土,可配合取章门、中脘、天枢和关元等穴,通过升清阳以降浊气,推荡中气以生长元气。

1.3 发蒙针法,启窍治聋

发蒙针法首载于《灵枢·刺节真邪》篇,文中详述了发蒙针法的应用范围及操作手法:“夫发蒙者,耳无所闻,目无所见,夫子乃言刺府输,去府病,何输使然……刺此者,必于日中,刺其听宫,中其眸子,声闻于耳,此其输也。……何谓声闻于耳?歧伯曰:刺邪以手坚按其两鼻窍,而疾偃其声,必应于针也”,“发蒙”即开发朦聩,朦,失明;聩,聋,现今临床常用于治疗美尼尔氏综合征[9]、耳鸣[10- 11]和耳聋[12],其机理在于操作过程中利用患者闭口憋气,造成耳内负压改善,同时行飞法使患者感到强而沉重的酸胀感直达耳底,气至病所[13]。通过针刺手法与患者的配合强力激荡耳部经脉气血,启窍治聋,其针刺手法刺激量较大,以患者出现目睛湿润为宜。

临床常取听宫穴行发蒙针法,具体操作为:①患者仰卧位,穴位消毒后,嘱其张口,取患侧听宫,选用0.32 mm×40 mm一次性无菌针灸针,紧贴下颌骨后缘缓慢进针,直刺深约38 mm,以患者自觉有突破感和酸胀感,且针感传入内耳为佳。②嘱患者深吸气后一手紧捏鼻窍,与此同时,闭口屏息鼓腮。医者右手拇、示二指细细捻搓针柄,并数1、2与3(总时长约1.5 s),数至3时,患者用力努腹,使气逆流鼓入双耳,同时医者行飞法。一搓一放,屏息鼓气,针感及气流传入内耳。飞法结束,患者方吐气呼吸。如此连续重复上述第2步骤3次。患者由于强烈针感常目睛湿润。手法施行完毕,将针退出约10 mm,以患者不感疼痛为度,留针约30 min。可隔日治疗1次,两周为1疗程。

注意:①进针过程若感觉到阻力,不要使用蛮力强硬进针,将针退后少许,调整针尖方向再进针;②深刺听宫后,通过努腹、屏息和鼓腮,将气流鼓向内耳,气血随之上涌,通达耳目,患者的目睛会黑亮润泽(此时一般会流泪),如此方能收得良效;③患者在鼓气的同时,结合医者飞法,患者的耳朵出现吱吱声或者轰轰的声音,声音越大、持续越久效果越好。

1.4 岭南火针,点睛之宜

岭南火针兼具“温、通、补、清、消”五大作用[14],一种手法呈现多种疗效,虚实兼顾,对于耳鸣耳聋患者,林教授常根据经脉的“标本”“根结”理论,下取关冲、足窍阴、厉兑和商阳等井穴,上取角孙、率谷、上关和下关等经气归结之处,远近配合,标本相引,共同激发经气,使气达病所。井穴皮肤浅薄,针刺时疼痛感较明显,不易为病人所接受,因而林教授改而用岭南火针,使用频频浅刺法,既达有效刺激,又易于重复操作。火针作用于穴位,实证取同性相求之理,以热引热,火郁发之,可清热泻火、清除壅滞和启窍通耳止痛,尤其对于中耳炎引起的耳朵疼痛,频频浅刺厉兑、商阳配合上关和下关的深刺,可快速泻阳明郁热、通窍止痛;虚证引气血直达病所及其周围,加速其血液循环,改善血供。

上关、下关岭南火针操作:先于穴位上涂抹一层万花油,取粗火针(规格:0.7 mm×50 mm)将其烧至白亮,迅速直刺下关30 mm后快速出针,用棉球按压针口1 min,再涂万花油保护创口。上关穴用火针点刺时需呈35°角斜刺入针,深度约25 mm,余操作同下关穴。1周治疗1次。

井穴岭南火针操作:先于穴位上涂抹一层万花油,选用细火针(规格:0.4 mm×13 mm),将针烧至白亮后,以约180 r/min的速度频频浅刺7下(深度约1 mm),每穴操作3次,最后再于穴位上涂抹万花油覆盖针口。可隔天治疗1次。

1.5 穴位埋线,疗效持久

通过置入的可吸收性外科缝线(PGA线)对穴位产生类似于针灸的良性持续刺激,可激发经气、调和气血,且疗效持久,刺激性强,对于因工作繁忙、无法按时就诊治疗或病程较久的患者,林教授喜用穴位埋线疗法维持针灸的后续疗效。选穴以颈项部、背部腧穴等膀胱经穴位为主,足太阳膀胱经“从巅入络脑”[5],其与脑联系,广泛应用于脑部疾病如中风、癫痫等[15-17],而耳鸣的发病机制中,许多学者认为中枢系统对耳鸣的病理进展过程产生了重要影响,Wallhauser-franke等发现耳鸣相关激活发生在中枢的丘脑皮层环内,最终导致皮层自发活动的增加[18],Gusta van Zwieten等发现小鼠实验通过高频刺激耳蜗背侧核能有效缓解耳鸣[19]。以上均说明耳鸣涉及中枢机制,同样可通过背俞穴进行调理,因而在此埋线作用有三:一可调节相关脏腑功能,二可调整脑神,三可加强针刺的持续效应。埋线取穴常取:①天柱、百劳和定喘(或相应节段颈夹脊穴);②胆俞、心俞和肾俞。其中①组颈项部穴位通过改善颈部肌肉紧张,增加椎基底动脉-内耳供血,改善循环;②组穴位通过调节脏腑之气,安神定志、活血化瘀,促进鸣聋恢复。以上是局部与整体的配合取穴,同时可补全因体位关系无法使用前后配穴法的不足。

2 验案举隅

患者,女,21岁,因“双耳耳鸣伴右耳听力下降3 d”于2020年10月12日就诊。现病史:患者2020年10月9日开始出现左耳耳鸣,10日出现右耳耳鸣,11日晨起自觉右耳听力下降,至本院测听力提示:右耳平均听阈63 dB,左耳平均听阈12 dB。声导抗:双侧 As 型图。刻下见:双耳耳鸣,右耳尤甚,如机器轰鸣,右耳听力下降,嘈杂环境下1 m内无法听清讲话内容,无头晕头痛、无耳堵胀感,纳可,眠差,大便黏,小便正常。舌红苔白厚,边有齿印,脉弦。自诉近期作息不规律,发病前无上呼吸道感染。查体:双侧外耳道未见分泌物。双侧鼓膜完整、呈灰白色,未见明显积液征。双侧乳突区无红肿、压痛。西医诊断:突发性耳聋;中医诊断:暴聋;证型:少阳失枢,胆火内郁。治则:疏利少阳,通耳开窍。治疗:针刺听宫、翳风、上星、地合、中渚、外关、足三里、足临泣和太溪。岭南火针关冲、足窍阴、上关和率谷。操作:患者取仰卧位,穴位常规消毒后,听宫穴取张口位,采用0.30 mm×40 mm一次性毫针紧贴下颌骨后缘缓慢进针,直刺深约38 mm,以患者有突破感和酸胀感,且针感传入内耳为佳。然后施予发蒙针法,术毕患者即目睛湿润,将针退出听宫穴约10 mm后留针。翳风、上星、中渚、外关和足临泣进针得气后用泻法,足三里用平补平泻法,太溪用补法。留针30 min。出针后,穴位常规消毒,涂抹万花油,关冲、足窍阴与率谷使用岭南细火针(规格:0.4 mm×13 mm),将针置于酒精灯外焰烧至发白后以180次/min的频率频频点刺上述穴位,每次连续点刺7下,重复3次。上关使用岭南粗火针(规格:0.7 mm×50 mm),将针烧至白亮后迅速直刺下关约30 mm,不留针,术毕上述穴位涂抹万花油保护针口,嘱4～6 h针口勿沾水。针刺隔天1次,火针1次/4 d。

10月14日二诊:耳鸣声减小,眠稍好转,余无变化。治疗:针刺处方同前,加用埋线天柱、百劳、心俞、胆俞和肾俞。操作:患者取俯卧位,穴位常规消毒后,将已剪好的长约1.5 cm的可吸收性外科缝线(规格:3-0)穿入7号无菌注射器针头(规格:0.7×32 TWLB),露出1/3线体,押手食中指固定穴位,天柱、百劳可垂直快速进针,深达肌层后迅速抽出针头,用干棉签按压针口,心俞、胆俞和肾俞以斜30°角朝下与脊柱平行迅速进针,深达肌层后快速抽出针头,用干棉签按压针口。嘱患者6～8 h内针口勿湿水,近2 d内不食辛辣、海鲜与牛羊肉等发物。埋线1次/10 d。

10月16日三诊:耳鸣声减小,自觉听声稍微清晰。治疗:针刺+岭南火针(穴位同前)。

10月19日四诊:复查听力提示右耳平均听阈13 dB,左耳平均听阈12 dB。仍有耳鸣。后在门诊调理耳鸣半年余。

按:患者作息不规律,阳气无法正常潜藏,胆火内郁,枢机不利,阴阳不相顺接,上壅耳窍,加之脾胃虚弱,脾虚生痰,痰随火升,上蒙清窍,发而为鸣为聋。

治以疏利少阳、开通耳窍为主,辅以调中和脾、补肾潜阳。听宫用发蒙针法通耳开窍、和合气血,针刺中渚、外关和足临泣疏利少阳气机,地合、上星和翳风疏风清热,太溪潜藏阳气,引气下行,足三里健脾安中。

3 总结

林国华教授治疗耳鸣耳聋明辨虚实两端,以少阳经为主,病程长者辨证加取募穴升清降浊、推中气伸元气;尤其注重耳周针刺手法的操作,将《黄帝内经》发蒙针法最大程度地应用于耳鸣耳聋的治疗以激荡气血、启闭开窍,并取得良好疗效;同时重视多种治疗手段之间的配合,因体位关系不易针刺的穴位由岭南火针、埋线来完成,选穴与普通针刺选穴腹背相应、阴阳相合,节省治疗时间及成本,为临床治疗耳鸣耳聋提供新的思路与方向,值得在临床中推广,发挥中医治疗该病的特色及独特优势。