基于“皮脉肉筋骨”分层探析中医外治法治疗奥密克戎的机制*

黄宇昊 朱润娅 刘丁宁 黄熙文 李 菁

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

新型冠状病毒（SARS-Cov-2，简称“新冠”）的变异株奥密克戎（Omicron）B.1.1.529 于2021 年11 月9 日在南非首次被检出［1］，其以超强的传播力和免疫逃逸能力迅速取代其他毒株，成为全球主要的流行株。现阶段以奥密克戎为主的病毒表现已经由肺炎逐渐演变为上呼吸道感染，虽然大多数患者表现为无症状或轻症，但新冠病毒对高危人群风险依然较大［2］。3年来，中医外治法被广泛用于流行病治疗实践，取得了卓越的疗效［3］。本文通过分析感染奥密克戎患者的病证特点，依据“皮脉肉筋骨”的层次探析并总结中医外治法治疗奥密克戎的机制和方法。

1 奥密克戎感染的特点

从总体而言，奥密克戎具有以下4 个明显特征：1）临床以无症状或轻症状为主；2）以呼吸道症状为主；3）传播速度快，隐匿性高；4）兼有全身症状。数据显示［4］有超过80%的奥密克戎患者属于轻症，但少部分年龄较大的患者或基础疾病较多的患者有转为急危重症的可能。常见的首发症状主要表现为呼吸道症状如发热、味觉/嗅觉减退，随着疾病的发展也可累及其他系统包括心血管、神经系统、胃肠道和皮肤系统。具体临床症状上多数患者从起病至症状消失以7 d 为期［5］，早期以发热为突出表现，伴有恶寒、肌肉酸痛。多数患者随即开始出现咳嗽、咯痰症状。中期咳嗽转变为最突出的症状，发热占比下降；恶寒、肌肉酸痛、肢体困重的全身症状占比下降，而口咽干燥症状较突出。后期症状相似，均以咳嗽、咯痰、口咽干燥、乏力、咽痒、鼻塞、流清涕为主要表现；嗅觉或味觉减退、口苦、尿黄症状成为主要症状。从证候特点分析，奥密克戎变异株感染起病似伤寒而非伤寒、似温病而非温病，属于中医学“疫病”范畴［6］。这种“疫病”传染性极强，人群普遍易感，传播范围广，潜伏期、无症状感染均有传染性。

2 中医外治法与新冠感染

2.1 “皮脉肉筋骨”为中医外治法施治之根本 中医学认为人体是按照一定层次结构组成的有机整体［7］，无论表里、脏腑、阴阳还是上中下三焦的归类等，分层的概念都贯穿在其中。从狭义的角度而言，皮脉肉筋骨称五体，与肺、心、脾、肝、肾相对应，为一种有形的存在，是构成人体四肢躯干的基本组织。向外构成人体躯壳，如皮肤、毛发、肌肉等，向内涵盖五脏六腑，既是物质交换的媒介，又是抵御外邪的场所。从广义的角度而言，“皮脉肉筋骨”也是一种无形的层次分级，理论认为，无论人体的何处部位、何种器官都有“皮脉肉筋骨”这种至外向内的分层结构，生理上是各脏腑器官的结构基础，与人体四肢百骸通过经络相连，依赖相应脏腑濡养。病理上可反映疾病的传变分期及邪犯的对应脏腑。在中医基础理论指导下的中医外治法，临床上通常运用特定手段及药物施用于人体皮肤、经络、孔窍、腧穴等部位，以发挥其疏通经络、调节气血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用的治疗方法［8］。因此中医外治法与“皮脉肉筋骨”密不可分。一者从施用部位的角度而言，中医外治法即作用于有形的“皮脉肉筋骨”，《素问·针解》中就有详细的记载“一针皮，二针肉，四针筋，五针骨……此之谓各有所主也”，也即病之所客，各不同型，各任其所宜。二者从疾病的传变与发展看，外邪侵袭人体多按照“皮脉肉筋骨”的顺序传变，最后侵犯脏腑。这与《素问·阴阳应象大论》中“善治者治皮毛，其次治肌肤……其次治五脏”的论述相合。三者从外治法多样的治疗方式讨论，无论何种都遵循着一个基本原则，即“病有浮沉，刺有深浅，各至其理，无过其道”。如针刺，针刺施术者不仅要考虑疾病经脉的归属和腧穴的选定，也要同时判断针刺的深浅和针具选择是否相应，如灸法则需要依据患者寒邪、湿邪所居的脏腑和表里关系，在艾灸、火龙灸、瘢痕灸、隔物灸等多种灸法中仔细考量选取热力渗透最恰当者。只有将中医外治法与“皮脉肉筋骨”层次论治有机地结合，才能使治疗上调气祛邪更加行之有效。

2.2 从“皮脉肉筋骨”辨新冠病毒感染传变规律 疾病的层次与病程长短有关，病初期多居皮肉等浅部，病久则入筋骨等深部。“疠气”致病由于时令、地域以及个人体质不同，感受邪气的转归也不一定相同，但也并非无规律可循。“盖当时适有某气，专入某脏腑某经络，专发为某病，故众人之病相同”，《温疫论》指出疠气致病也具有特殊的趋向性。从本次奥密克戎感染的普遍临床表现来看，多数患者在1 周内次第经历的发热、身痛、咽痛、咳嗽等症状及缓解过程，基本上遵循由表至里的传变顺序。“百病之始生也，必先客于皮毛”，新冠疫气先从口鼻而入客于人体第一道防线的皮毛肌表，卫外之气充沛则抗邪有力，发热恶寒并见。病情进一步发展，病之至脉临床症状更加多样，脉中所运者营阴，营阴输布不畅易发为各项水停病症，水停于肺，肺气不利，发为咳喘，水留胃肠发为呕吐或泄泻。病深入肉、筋出现奥密克戎患者恶寒发热与周身疼痛同时并见的症状，即“发热、汗出、恶风、身痛腰痛”。疾病后期，很多老年患者实证不显，以低热、呼吸困难、咳嗽气短、乏力、精神萎靡等虚象为主，提示邪入骨层，肾阴肾阳及肺脾之气均有耗损。

2.3 中医外治法为抗疫之利器 据不完全统计，从西汉以来两千多年里，中国历史上先后发生了320 多次的疫病流行［9］。中医外治法在这之中发挥了举足轻重的作用，并留下了许多极具特色且行之有效的治疗方法，其中针灸、推拿、刮痧、足浴、穴位敷贴等简单实用的方法对于我们今日防治传染病仍然具有重要的意义。中医药在抗击新冠疫情过程中发挥了巨大作用并取得了显著成就［10］。随着新冠感染管控常态化，操作简单、知识体系完备、易于大范围推广的中医外治法完全能够在新冠感染的治疗中发挥更大的作用。

3 从“皮脉肉筋骨”分层探析中医外治法治疗奥密克戎之机理

3.1 肥腠理、司开合，阻滞毒邪内侵 皮毛是人体抵御外邪侵袭的第一道屏障。“虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入”，说明皮毛虽是御邪首关，但倘若疫邪侵犯皮毛，致腠理失密、体表不固，邪便可从皮毛侵入沿经络气血犯深处脏腑致病。这种疫毒通过口鼻、皮毛侵袭的方式与新冠病毒经口鼻传播犯肺的致病特点基本一致。肺居上焦，为华盖，主气司呼吸，与天气相通，故乖戾之气最易犯肺而入；肺在体合皮，其华在毛，肺气宣发，使卫气宣发至肌表，卫气在外温养机体，维持生理活动并抵御外邪。新冠邪气从口鼻、肌肤而侵，由卫气与之抗争。由此引发一系列咳嗽、咽喉不利或以喘、哮为突出表现的肺卫表证。传统中医外治法运用特定手段及药物作用于体表皮毛、四肢官窍、经络腧穴，从外入内，经皮透入，注于血脉，内达脏腑，一使药力布散，二使腠理恢复开阖功能，及时阻止疫毒入侵。以刮痧为例，有研究表明［11］刮痧可使局部皮肤充血，毛细血管扩张，血液和淋巴液流速加快，加速其吞噬和搬运体内废物、毒素。新冠疫毒来势凶猛，传变速度快，若在疾病侵犯肌表的早期积极治疗，损盈益虚、通壅彻塞、温寒冷热，可及时遏制其发展，以达“远望悬崖而勒马之势”。

3.2 守营阴、升正气、提高抗邪能力 肺主皮毛，与外相通，正盛阴阳和，不但外邪不侵，亦可汲天地之清气为己用，运畅气血。卫气虚则玄府开，疫气易犯皮。无论是新冠感染导致患者正气不足、肺气亏虚，抑或是患者平素体质不足，都遵循“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”的内在逻辑。于皮，卫表不固，邪侵皮表，腠理郁束；于肉，邪气由表入里，正气相抵，寒热往来、肌肉酸痛；于脉，正邪交争，发为壮热，煎灼营阴，耗伤气血，所以应从根本入手，提升正气，拒邪于外。传统中医外治法在扶正、提高人体免疫力方面贡献颇多。以针灸为例，研究［12］证实针灸可调节巨噬细胞、中性粒细胞、天然杀伤细胞、淋巴细胞、免疫球蛋白功能及补体的活性，调节机体免疫。这种调节作用具有良性、整体性的特点，可以在不同水平上促进“皮脉肉筋骨”功能向正常方向转变。作为癌症患者的辅助治疗方式，针灸在调节患者细胞因子水平以及T 细胞平衡方面，具有一定增强患者免疫功能的效果［13］。就中医理论而言，外治之法，施治于外，由皮入络，引调气血，通畅经脉，和六腑、健五脏，充固一身之阴阳。外治之气，由表及里，皮脉肉筋骨层层而进。四两可拨千斤，薄气可协阴阳。阴阳运昌，正气自盛，则邪不亲矣。

3.3 通经脉、调脏腑，防止疫毒传变 《黄帝内经》记载“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。病之且死，必先传行，至其所不胜，病乃死”。因此，治疗疾病应尽可能整体了解疾病发展传变规律，采取预见性治疗方式，以达到“先安未受邪之地”的目的。从“皮脉肉筋骨”的理论来看，脏腑居于深处，通常是最后受邪的场所，一旦病程进展极深甚至入脏入腑，其预后难料。因此在疫毒传变过程中，需要调整脏腑功能，促进气血运行，平衡阴阳，避免邪气传变导致一系列危急证候。新冠感染常见症状虽然以咳嗽、发热等常见呼吸道症状为主，但消化道系统、分泌系统在内的等多个系统均可受累及，这也符合王孟英在《温病条辨》按语中指出的“伏气自内而发……虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经”的论述。目前多认为此次新冠感染属于“寒湿疫”［14］，除壅遏肺胸以外，寒湿也可直中脾胃致运化失常，见恶心、腹泻等胃肠消化道症状。此外，由于地域、体质及疫病本身传变较快的缘故，化燥伤阴或致瘀闭脱等也不在少数。《灵枢经·逆顺》言“上工，刺其未生者也。其次，刺其未盛者也。其次，刺其已衰者也……故曰：上工治未病，不治已病”。腧穴是神气之所游行出入的场所，而经络是运行气血、联系脏腑和体表及全身各部的通道，十二经脉内属五脏、外络肢节，通过等多种外治法方法直接作用于人体腧穴及经络，可激发经络之气对“未病之脏腑”进行及时的干预，取“上工治未病”之妙从而尽量减少新冠对其他脏腑系统的侵袭，改善症状，缩短病程，以达到辅助治疗的积极目的。

4 运用“皮脉肉筋骨”理论指导中医外治法治疗新冠感染的思考

4.1 早期表证显著，以发汗为第一要务 此次新冠感染患者往往在早期呈现出明显的伤寒表证，当邪在皮毛肌表时治疗应发汗解表，使邪从汗解。但此次奥密克戎感染往往传变迅速，单纯表证时期短暂，很快出现合病、并病，大量患者在恶寒后迅速出现高热期或温病学所说的“极期”阶段。因此治疗上应分清主次，发汗宜早宜透。

《儒门事亲·卷二·十三》总结到“炙、蒸、熏、谍、洗、熨、烙、针刺、贬射、导引、按摩凡解表者皆汗法也”。临床可运用外治方法繁多，本文因篇幅无法尽述，仅取部分论之。一言针刺之法。一者可用泻法开穴排邪，以辅助汤药开腠理、泄邪气。所谓泻法，乃为一种针刺手法，是指持针刺入，得气后，摇大针孔，转而出针，可以使邪气随针排出，其与解表发汗之药同用，有提纲挈领之效。二者可用针刺之法直开玄府，宣肺透邪以外解肺气郁闭。《针经》认为针对汗不出可针合谷、后溪等穴。《针灸大成》对治疗无汗载有针上星、哑门等22 穴；对汗不出亦有其法，可针曲泽、鱼际等穴。此皆针刺开腠理之法，使邪气随汗而去，外邪随汗而解。推拿、艾灸与针刺之法相似，皆可温通穴位、舒筋活络，以开大穴为首进而开全身腠理，解表散邪。此二者较针刺手法较为温和，且在便于家中实施，可在疾病初起之时及时遏制病势发展。二言药浴之法。药浴亦可为汗法，将对症之药浸于温热水中，激发药性。患者浴于内，水温与温热蒸汽促进玄府开启，汗液携邪而出的同时药液借机入体。有研究发现，药浴可增强药物活性和渗透扩散作用，并促进药物进入血液循环，从而刺激人体部分免疫球蛋白增多并向病位聚集，增强机体代谢机能，从而增强抗邪能力［15］。所以药浴也是解表祛邪、提升正气之良法。

但是运用发汗法应有所注意。其一，注意三因制宜（因时因地因人制宜）和患者体质（正气不足或阴血亏虚的患者不宜发汗）。其二，在发汗期间腠理大开，应注意保暖防风，以免复感外邪。可用汗粉粉身之法，在米粉中加入川芎、白芷、藁本等预防风寒药物，敷于体表，吸湿吸汗，防止风寒外感，《华佗传》中亦有提及。其三，汗法应适量，过汗易耗伤正气、津液。《医方集解·发表之剂第二》曰“中病即止，不必尽剂，无汗再服”。因此在发汗时汗量应该以适度为原则。其四，重视各法对应的注意事项与调摄之法，恬养其身。

4.2 中期变证繁多，当随证治之 疾病早期若不能及时解表达邪或治法上有过汗、过寒等误治，会伤损人体正气导致血弱气尽腠理大开，致病程迁延、临床症状增多，其内在病机也愈加复杂。正如《温疫论》言“如浮越于少阳，则有胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦”。此句一指疫病在辨证上有寒热易化、传变规律难觅的特点，又意味着疾患侵犯多个部位、导致症状在原有基础上的增多和变化。

其中痰湿兼证尤其多见，这与奥密克戎同时侵犯肺系、脾胃密不可分，肺脾二脏主管津液代谢，水液输布异常自然痰湿并见。水湿为患又有部位、程度、寒热之异：水湿停于心下可出现咳嗽、喷嚏、流清涕、咯白痰等症状。搏结于咽喉者，可表现为咽中有痰，难以咯出。停滞在胃肠则表现为腹泻、纳差、食欲下降等等。根据水饮或痰的严重程度，从轻微咯吐白痰至喘息不得卧等或都可见。治疗上则在“病痰饮者当以温药和之”的原则上细辨痰湿所侵脏腑、调节气机升降，使津液布散有常。在外治法当中的温法措施非常多样，包括灸、拔罐、中药熏洗、穴位敷贴、火针等。外界热力依次经皮、脉、肉、筋、骨传达于内，层次分明温化不同水平的痰湿。国医大师贺普仁［16］在治疗风寒、痰浊型咳嗽常用火针快速点刺大杼、风门、肺俞，认为火针的瞬时高温可在极短时间内激发人体阳气，得火以祛湿化痰。若是水湿较重也可直接进行火龙灸，咳喘痰多者可灸督脉连带灸足太阳膀胱经，其背部对应五脏六腑的背腧穴均具有温补作用，故对督脉及膀胱经进行温热及药力刺激可达到激发经气、温通气血、调和脏腑阴阳、透邪外出等功效。若是饮走胃肠导致泄泻变证，腹部施灸有温运中土、止泻等作用。

除证外，邪在亦表亦里的症状亦可多变，但其中值得注意的症状非咽痛莫属：此次新冠感染多地基本上都有报道患者咽喉剧烈的疼痛，同时周身酸痛并见。这很容易联想到仲景所说“阴毒之为病，面目清。身痛如被杖，咽喉痛”。这多由于邪气入里化热，或侵袭肺部进而灼伤津液，或郁肺不解以致气滞血瘀，因此清除邪热至关重要。《素问·热刺》云“肺热病者……刺手太阴，阳明出血如大豆，立已”，这为刺络放血的清热功效提供了理论依据，而孟家乐等［17］在临床中的应用也证实了这一点。笔者认为也不可一见咽痛就认为是热毒所致。寒邪凝聚，津液不能上乘濡润也可导致咽痛。因此具体外治法运用时，井穴放血在使用中，也应明辨寒热，针对性地谨慎施治。

4.3 末期虚象尽显，宜扶正防邪恋 末期患者体内余邪未尽且正气大伤，因而表现出一系列虚象，合并伴有燥、热、湿等，常见症状包括咳嗽、发热、鼻塞流涕、咽部不适感等［18］。这主要是由肺受邪日久以致累及他脏，津亏气耗，正气虚弱所致。针对咳嗽、流涕等肺系症状可取穴大椎、定喘、大杼、风门、肺俞、膏肓、脾俞、肾俞、膻中、关元、气海、足三里、丰隆、尺泽等具有补益作用的穴位施以针刺，从而达到止咳平喘、宽胸理气的作用。对于发热，此时不可再随意开泄腠理滥用汗法，由于疾病末期，正邪双方势力均较弱，斗争不那么激烈，故发热的热势较低。或有“骨蒸潮热”者，其原理大致类似。《医学心悟·火字解》言“外火，风寒暑湿燥火及伤热饮食，贼火也，贼可驱而不可留。内火，七情色欲，劳役耗神，子火也，子可养而不可害”，所以此时宜补、宜养以退热。患者在家可自行用中药足浴、耳穴压豆等联合方法，此处不再赘述。

5 案例举例

患某，男性，21 岁。2022 年12 月15 日因“咳嗽加重伴恶性1 d”于中医门诊部初诊。患者12 月14 日因不明原因出现发热，体温38.5 ℃，伴有明显咽痛咽痒，咳嗽、咯白色泡沫痰，无胸闷气促、周身乏力酸痛，当日自行服用布洛芬后体温骤降至正常，15 日晨起体温再次升高至39.2 ℃，头晕等不适感加重随来门诊就诊。门诊行肺部CT检查示双肺多发毛玻璃样影，自述查新冠病毒抗原阳性，考虑病毒性肺炎。刻下：咳嗽频繁，咯黄色痰，咽部刀割样疼痛，体温38.5 ℃，恶寒明显，恶心并呕吐胃内容物，胃纳差、二便可，寐差，舌红苔白腻。西医诊断：新冠病毒感染。中医诊断：咳嗽，风寒束表、痰热内蕴证。因患者恶心呕吐明显且拒服中药，拟以中医外治法治疗为主，治以散寒解表、化痰利湿。处方予针刺合谷、太阳、膻中、风池、肺俞、曲池、孔最、太冲。配合大椎、少商放血，合并双侧膀胱经刮痧。12月16 日二诊：体温36.5 ℃，咳嗽次数减少但痰量增多，痰色白质稀，有恶心，纳差，小便可，大便溏稀，每日3次。处方：艾灸中脘、阴陵泉、三阴交、足三里、神阙（隔姜灸）。灸后穴位敷贴足三里、中脘。12月18日三诊：泄泻消失无胸闷恶心，伴少许咳嗽并咽痒，痰质清晰，处方穴位敷贴：定喘、膏肓、肺俞。耳穴压豆取肺、脾。予足浴包2袋，睡前泡脚。

按语：疫邪侵人传变迅速，需根据所犯层次灵活处方。邪首犯卫表，卫外之气奋起抗邪故高热寒战明显，当先祛邪于肌表皮毛，故急开四关以泻热，再配其他泻热常用穴及对症取少商、大椎放血以止咽痛。中期以灸为主，旨在以温化“皮脉肉筋骨”各个层次之痰湿。后期以药浴扶正、耳穴压豆扶正治愈。

6 结 语

奥密克戎毒株传染性强、传变迅速。本文旨在以中医外治法为核心，基于“皮脉肉筋骨”探析新冠病毒感染的内在病机，并探讨相关中医外治法治疗之机理和方法。临床上关于中医外治法治疗新冠感染的研究多为中西并用、内外结合的综合治疗方法，缺乏中医外治法治疗新冠感染的高质量临床研究。因此本文仅从理论探讨的角度出发，以求对临床治疗给予部分建议，在具体分期应用方面可能因缺乏数据支持而略显单薄。