针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床研究进展*

梁梦雅 何克林 李香颖 吴 磊 梁 康 马睿杰△

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第三医院，浙江 杭州 310005）

脊髓损伤（SCI）是一种严重的中枢神经系统创伤性疾病，绝大多数是伴随脊柱创伤而发生的，由于脊髓神经组织结构精细致密，受损后易发生一系列并发症，且恢复难度高。调查显示，神经源性膀胱（NB）为SCI后常见严重并发症之一，其带来的膀胱功能障碍，可引起尿潴留、尿路感染、肾功能衰竭等风险增高［1］，严重者甚至会对肾功能带来不可逆性损害，是造成脊髓损伤患者的主要死亡原因。中医康复，尤其是针灸治疗，对于SCI 后NB 有显著优势。在中医整体观念的指导下，针灸可改善膀胱功能，从而减轻患者心理负担，提高临床疗效。为此，笔者归纳总结近年来针灸治疗SCI后NB的文献如下。

1 SCI后NB的发病机制

1.1 现代医学发病机制 现代医学认为NB 是由于脊髓损伤后，因高级神经中枢信号支配与调节发生障碍，引起逼尿肌和尿道括约肌失调，导致膀胱储尿和排尿功能障碍，从而引起下尿路感染、急性肾损伤等并发症［2］。研究认为［3］大脑高级排尿中枢、骶脊髓以及下尿路之间的共同协调对于膀胱的正常排尿与储尿至关重要。当脊髓受到外力打击损伤时，立即发生损伤平面以下的弛缓性瘫痪。Bors Coman 分类法根据损伤部位不同，将NB 分为上运动神经元型（骶上型）、下运动神经元型（骶下型）及混合型，当上运动神经元受损时，膀胱逼尿肌反射亢进，膀胱储尿功能下降，出现储尿困难、尿频、尿急、尿失禁；下运动神经元病变时，逼尿肌无反射，出现排尿困难、残余尿增多，尿潴留等［4］。西医治疗SCI 后NB 的方法主要有膀胱功能训练、间歇导尿、物理因子治疗、药物或手术等，目前，还未有理想的治疗方式或药物可以促进脊神经再生或完全恢复NB正常功能。

1.2 中医病因病机 SCI 后NB 导致的尿潴留或尿失禁可归属于中医学“癃闭”或“遗尿”范畴。二者之名均首见于《黄帝内经》，《灵枢经·营气》指出督脉“上额，循巅，下项中，循脊，入骶”，不难看出，经络中的督脉与现代解剖学上的脊髓位置相似。因此，本病病位为督脉与膀胱。神经源性膀胱还与肺、脾、肾、三焦等脏腑密切相关。肺为“水上之源”，具有宣发肃降之能，使水道气机通畅，津液下输膀胱。脾主运化，脾对机体津液代谢起着非常重要的作用。督脉旁络入肾，肾为主水之脏，主持津液的输布和排泄。三焦实则闭癃，虚则遗溺，其气化不利，则水液代谢失常。中医学认为SCI 后督脉受损，肾阳不足，以致膀胱经病变，气化功能失调，疏泄失司，即SCI 后NB 为气虚血瘀，其中肾气不足为本虚，瘀血湿热为标实，其主要治疗方法为温补肾脏、化瘀通络，通过针刺任脉、督脉腧穴，近处取穴经气直达病所，同时可达到行气利水、调畅气机之功效，从而改善机体状态及功能［5］。

2 SCI后NB临床取穴依据及规律

2.1 取穴依据 针灸在临床上治疗SCI 后NB 通常选取的经络主穴以膀胱经、任脉、督脉及肾经为主，常采用远近配穴、俞募配穴和局部取穴等配穴方法。针刺膀胱经、肾经腧穴，可调和表里两经，共奏行气利水之效。督脉与脊柱走形相似，且与脊髓共同位于脊柱之内，为“阳脉之海”，与诸阳经之海相连，针刺督脉腧穴，可调节阳经气血，固摄下焦，温阳化气，从而调节膀胱功能。任脉交会穴主治证候规律众多，泌尿生殖系统病症为任脉主要证候。文献分析发现［6-7］，针灸治疗SCI 后NB 的腧穴选取在临床上仍遵守传统选穴原则，其主要选取经络为任脉及膀胱经，配合远近取穴、俞募配穴法等方法，按照经络学说进行辨证论治，同时穴位的神经传入支与膀胱的神经支配具有一定的重合性，可调节神经的兴奋性，促进神经修复，从而调节膀胱功能。

2.2 取穴规律 1）任脉、膀胱经为主：研究表明，SCI后NB 最常选取的两经为任脉和膀胱经。任脉被历代医家称为“阴脉之海”，统任阴经，脐下为先天元气所聚之所，蕴含生命的原动力，故取任脉诸穴，可通过三焦这个无形的道路，通行元气，表里内外，使水液得通，小便得利［8］。膀胱位于耻骨联合之后，在人体体表投影部位的腧穴中，关元、中极、肾俞、膀胱俞、八髎穴等选取频率最高。现代研究表明［9］，通常对膀胱功能有作用的穴位，都与针刺进入的L1～S4神经节段有关，此与支配膀胱的盆神经、腹下神经和阴部神经进入相同或相近的脊髓节段一样，因此，针刺膀胱经腧穴，其传入冲动均可不同程度地影响膀胱的骶髓排尿反射中枢，从而影响排尿功能。2）远近配穴：远近配穴是在病变部位附近和远部同时选穴的配穴方法。在局部取穴中，中极、关元为任脉与足三阴经的交会穴，此处膀胱功能障碍易出现尿潴留、尿失禁等排尿障碍，故针刺二穴可疏通肝脾肾三经及任脉，调达气血，使其达到募集膀胱经气，通利小便之功效；远道取穴中，三阴交、足三里和阴陵泉适用于各种原因引起的尿失禁、尿潴留等排尿障碍，使膀胱开阖有度、气化有权，为临床应用之常见远道选穴［10］。针刺三阴交能健脾利水、温肾益气，其作为足三阴经交会穴，可起到平衡脏腑功能，通利水道和疏通经络的作用；足三里属多气多血之阳明经，SCI 后气血亏虚，针刺此穴可培补气血，有研究表明［11］，针刺足三里得气时引发的酸麻胀痛感，由感觉神经传入，经脊髓、延髓等中枢神经系统整合，输出为交感神经信号；阴陵泉为脾合水穴，可清热化湿，通利水道。上述三穴同属于脾胃经，脾胃属土，土能运化全身水湿，参与水液代谢，三穴相伍，能够快速纠正紊乱的泌尿系统功能。3）俞募配穴：俞募配穴是临床常用的配穴方法之一，其将病变部位的背俞穴和募穴配合应用，为前后配穴法的代表和最高形式。NB为其优势病种之一，俞募配穴针刺法应用于SCI 后NB 可兴奋排尿低级中枢腰骶部盆丛神经，调节膀胱括约肌压力，改善尿潴留情况。在临床治疗中，逄静等选取足太阳膀胱经的肾俞、膀胱俞和任脉要穴中极、关元，一阴一阳，相互配合，调理阴阳，充分体现中医的整体思想和阴阳理论的应用［12］，这也属于《灵枢经·官针》中偶刺的配穴方法。调和阴阳是中医的重要治则，SCI 后气血失和，阴阳失调，腹背阴阳配穴之俞募配穴可调节经脉、脏腑、气血的虚实盛衰，使患者重归“阴平阳秘”之状态，恢复膀胱气化功能，使小便得利。

3 针灸治疗SCI后NB

3.1 普通针刺 毫针是临床最常用的针具，其通过不同的针刺深度、角度以及施用不同针刺手法，以求“气至病所”，从而治疗各种虚实寒热的病证。关元、中极分别为腹背部腧穴，二者俞募相伍，可调和气血，疏通水气，胡思彦予参照组33 例间歇导尿技术，研究组在前者基础上针刺关元、气海、中极等主穴，并予以相关配穴，结果表明研究组治疗后的膀胱最大排尿量、膀胱顺应性高于参照组［13］。芒针针身长，可透刺数穴，深入刺激肌肉深层的盆丛神经，从而调节阴部神经对膀胱逼尿肌和尿道海绵体肌，张灿等研究芒针针刺秩边、水道穴治疗SCI 后尿潴留患者，毫针组采用毫针针刺上穴，结果表明芒针组患者膀胱容量、最大尿流速、膀胱压力及残余尿量的改善均优于毫针组［14］。八髎穴位于第1～4 骶后孔中，刺激该穴可达到逼尿肌产生兴奋性，抑制逼尿肌发生亢进反射的目的。朱辰辰等采用导气针法，研究发现芒针深刺八髎穴排尿日记、尿流动力学指标、膀胱残余尿量改善及生活质量指数均优于常规针刺联合膀胱功能训练组［15］。烧山火作为一种由浅入深的补法操作，可依次刺激皮肤、筋膜、肌肉、骨骼等多种组织，该手法温阳补气、祛寒通络，可减轻尿潴留。邝伟川等对治疗组采用八髎穴烧山火针刺法，对照组予八髎穴单纯针刺法，结果表明八髎穴烧山火针法可有效改善SCI 后膀胱功能［16］。研究表明，在留置尿管期间给予早期针刺干预较拔除尿管后更有利于改善脊髓损伤患者残余尿量、建立反射时间［17］，因此，针刺介入时间的治疗对于缩短留置尿管，进而建立平衡膀胱减轻泌尿系统感染具有至关重要的意义。

3.2 电针 电针是具有针刺和电刺激双重作用的脉冲电，可直接刺激脊神经根传出神经，支配逼尿肌及膀胱内括约肌运动，促进膀胱对尿液的气化固摄［9］。电针治疗SCI后NB选穴规律的文献分析发现［18］，使用最多的穴位依次是中极、关元、三阴交和八髎穴。在电针仪的选取及其波形、频率、强度等参数方面差异显著。常用的电针仪有长城牌KWD-808Ⅱ型、华佗牌SDZ-Ⅱ型、华谊牌G6805-2B 型，对于SCI 后NB 选用何种电针仪的研究目前还未有文献提及。电针的常用波形有疏密波、连续波和断续波3 种，频率选取从0.02～80 Hz不等，鹿传娇等选用3 种波形的电针刺激八髎、会阳穴，发现疏密波更接近人体生物电，其在降低患者尿道闭合压、腹压、功能性尿道长度以及尿道控制带长度方面效果最为突出，连续波容易使神经肌肉产生适应或疲劳，断续波在升高膀胱压方面效果较好［19］。电针刺激强度多数以患者的耐受度作为指标，部分文献提出会阴周围麻刺感，肛门及会阴肌肉节律性收缩等。电针刺激时长大多在25～30 min。魏新春等直刺进针后选取同侧的次髎、肾俞穴接电针，采用疏密波，输出电流强度以患者能耐受为度，频率5～20 Hz，研究发现采用电针膀胱经腧穴联合膀胱治疗仪治疗的联合组患者比对照组膀胱残余尿量明显减少，膀胱功能状态有效改善［20］。针灸穴位的针刺角度与深度对针刺效应的发挥至关重要，因此，寻找治疗不同疾病时每个穴位的最佳针刺角度与深度，使其具有标准化，对临床针刺疗效有着十分重要的意义［21］。临床上对于八髎穴的针刺方法，朱嘉民等［22］提出上髎、次髎向下斜刺，中髎、下髎直刺进针，使针尖从骶后孔通过，并伴有向阴部放射的触电感。罗小元等操作时八髎穴直刺进针，深度尽量使患者感受针刺部位有一定的麻胀感［23］。钱雪旗等采用八髎穴电针治疗，直刺进针，提插加强针感，并要求触电样针感放射至前阴［24］。对于关元、中极穴的针刺，刘双岭等用毫针直刺2.5～3 寸，行强刺激手法，使针感向下腹部放射，达到会阴部为佳［25］。马尾神经损伤属于脊髓损伤的类型之一，针对马尾神经损伤所致的慢性尿潴留，何欣等提出关于会阳穴的针刺，应斜向外上方刺入。笔者对足三里、三阴交、阴陵泉等四肢远端取穴的文献分析发现，多数观点选取直刺进针，针刺深度为1.5～2 寸左右，针感传导至大腿及小腹部效果更佳［26］。

3.3 其他针刺疗法 SCI 后NB 治疗方法除上述常见方法外，还有温针灸、火针、经皮穴位电刺激、穴位埋线等多种针刺方法。温针灸是通过针刺与艾灸相结合将热力传入穴位的一种治疗方法；火针的治疗是通过针刺将火热之阳气传至相应经络，直达病处。文献研究对于单纯温针灸或火针治疗该病的研究较少，多采用联合疗法。朱康祥等观察电针联合温针灸针刺八髎、中极、会阳、中极穴，施灸于八髎穴，电温针组最大排尿量、最大膀胱容量、膀胱排尿压力指标值均高于常规康复训练［27］。张倩等在电针组治疗基础上加火针刺激八髎和大肠俞，研究发现火针可加强八髎穴的疗效，小便功能改善总有效率大于单纯电针组［28］。郭珈妤等研究表明在间歇导尿膀胱训练的基础上行经皮穴位电刺激，频率为20 Hz，波形为疏密波，可提升膀胱兴奋性，调节患者尿流动力学指标［29］。逄静等选取肾俞、膀胱俞、中极、关元俞募配穴埋线治疗NB，可有效改善膀胱功能［12］。

3.4 艾灸疗法 艾灸具有温通、温补、辐射作用及药化效应，可舒筋通络，调气和血，凡筋脉痹阻、气血阻滞之证皆可灸之，其温热效应可助膀胱气化，改善神经源性膀胱的排尿功能障碍。目前常用于治疗神经源性膀胱的灸法有单纯艾灸、隔物灸、益元灸、任脉灸、热敏灸等。周霞等在常规治疗的基础上给予“川字灸法”，结果示该疗法可有效降低脊髓损伤后患者的残余尿量，增加自主排尿量，减少泌尿系统感染发生［30］。李建花等研究隔姜灸联合腕踝针治疗脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留，结果显示该疗法在膀胱容量、残余尿量、日平均单次尿量、日平均尿失禁次数等评价指标均比对照组明显改善［31］。益元灸是将药物磨成细粉后用姜汁混合成药饼放于选定穴位，调整固定在艾灸架上的艾条在药饼上进行施灸的治疗方法，任亚锋等将中药（肉桂、甘遂、附子、茯苓、细辛）混合打粉，姜汁混合成饼，调整灸架，对中极、关元、三阴交、命门、八髎和肾俞进行施灸，结果表明益元灸配合膀胱功能训练能明显改善患者的膀胱功能，预防及治疗泌尿系统感染［32］。冷军等通过不同时长任脉灸研究，发现长时间艾灸任脉节段能够改善NB的尿动力学状态，增加最大膀胱安全容量及单次排尿量，减少残余尿量［33］。热敏灸通过腧穴热感敏感性，激发灸疗时机体的经气传导，达到气至病所，温通经络的功效，孙伟娟等采用热敏灸治疗SCI 后NB，结果表明热敏灸比常规膀胱功能训练临床疗效显著，热敏化腧穴能起到温通经络，加强传导功能，从而使膀胱气化得利、小便自通［34］。

3.5 联合疗法 SCI后NB 临床症状复杂，往往伴有并发症，多数疗法常采用针灸或其他中医疗法联合现代康复的综合治疗方法。张海涛等研究表明，在常规膀胱训练的基础上采用电针结合雷火灸的联合治疗可发挥理下焦、调气血、温精宫、利膀胱等功效，改善NB 患者膀胱尿流动力学指标［35］。柳珺桐等采用电针八髎穴结合穴位注射鼠神经生长因子治疗SCI 后NB 功能障碍，发现联合治疗可充分发挥经穴和鼠神经生长因子对疾病与人体的双重效应，进而调节膀胱括约肌和逼尿肌的舒张与收缩功能和改善病变脊髓组织的病理状态，使人体督脉、膀胱经络的气血通畅，从而达到治疗的目的［36］。程为平教授认为治疗本病应以“平调脏腑气血、疏利下焦运化、强腰固本”为则，充分发挥中医“个体化”辨证优势，辨敏施治，将艾灸温补作用与电针强刺激相结合，发挥“补肺健脾益肾，行气温阳利水”之效［37］。吴世凤等在常规康复和针灸的基础上，应用调制中频电刺激与中医推拿技术治疗SCI 后NB 尿潴留患者，结果示患者24 h 排尿次数、残余尿量、24 h 平均单次尿量均改善［38］。

4 讨论及展望

随着国内外学者坚持不懈的研究，SCI 后NB 的治疗日趋成熟，目前临床上治疗SCI 后NB 为手法辅助排尿、日常行为训练、导尿治疗、膀胱功能训练等现代康复技术联合针灸及药物的综合疗法。纵观近年来的研究，SCI 后NB 的针灸治疗在临床上广泛运用，电针、热敏灸、穴位注射及部分特殊针法为临床治疗提供了新思路，取得显著疗效，然而也存在一些问题：第一，在针灸治疗SCI 后NB 的研究中，多为单中心试验，临床样本量较少，缺乏规范性治疗措施，缺乏多中心、大样本、随机对照试验，在今后的临床研究中可进行设计严谨、大样本量联合多中心的试验，增加随访环节；第二，大多数文献的中医辨证分型模糊，仅为传统的辨经取穴，辨证取穴基本没有，且针灸治疗本病没有标准的量化刺激，针刺介入时间、针具规格、进针方式、针刺角度深度、频率不明确，多数文献仅简单提及部分操作方式，但存在主观性，缺乏系统性，在针刺量学标准化的道路任重而道远；第三，基于文献研究发现，目前综合治疗方式多以电针联合其他疗法为主，而电针治疗SCI 后NB的电针仪选择对比方面未有文献提及，关于电针参数方面选取差异较大，未来可在电针仪选择、电针频率及波形方面开展深入研究；第四，NB致病因素复杂，病程漫长，预后较差，临床治疗时很少有文献根据分型提出针灸处方。高维滨教授结合大脑皮层控制排尿中枢的功能定位和支配膀胱的神经节段分布特点，将NB分型为无抑制性、反射性、自主性、无张力性NB，总结出针刺治疗的4组主穴，为临床治疗NB提供思路［39］。笔者认为可在此基础上，充分发挥中西医结合优势，进一步探讨针灸治疗SCI 后NB 分型的针灸处方不失为今后临床研究的方向。